頸椎影像學變化與臨床治療檢查范文

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測量頸椎中立側位及前屈后伸位整體曲度Cobb''''s角，自頸2及頸7椎體下緣各作一切線(當頸7椎體下緣不能清楚顯示時，則以其上緣作近似測量)，分別作2條切線的垂線，2條垂線的夾角即為頸椎的整體曲度(圖1A)，頸椎的活動度=前屈位曲度－后伸位曲度。另外，測量病變節段局部曲度變化，自上位椎體的上緣及下位椎體的下緣各作一切線，并計算其Cobb''''s角。利用MRI工作站軟件測量病變節段最狹窄處頸髓的面積，以平方毫米(mm2)為測量基準單位，精確至十分位。由MRI掃描T2加權像測量髓核灰度值，然后設定其周圍腦脊液灰度值為1，標準化該髓核灰度值，命名為髓核T2像灰度值(改良Schneider-man''''s灰度值評分標準，圖2)。除移植椎間盤外，上下相鄰節段椎間盤亦為測量對象，取2個椎間盤平均值作為對照參考值。

頸部軸性癥狀的評定參照北京大學第三醫院頸部軸性癥狀評定標準，同時行疼痛視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)評分，結合查體記錄患者頸部椎旁肌及斜方肌是否有痙攣及壓痛，進一步驗證VAS評分的客觀準確性。近年隨訪加用頸椎殘障指數量表(neckdisabilityindex，NDI)，主要用于評價頸部癥狀對患者日常生活活動能力的影響。

神經功能評價采用日本骨科學會(Japa-neseOrthopaedicAssociation，JOA)17分值法，分別針對患者術前及隨訪時神經功能情況進行評定，并計算術后神經功能改善率。

統計學處理采用SPSS13.0軟件分析，計算手術前及終末隨訪時各組樣本的均數(x珋)及標準差(s)，并作隨機配對資料樣本均數的t檢驗，分別比較影像學及臨床神經功能、頸部軸性癥狀的變化。顯著性水平設為0.05。

手術前和隨訪時患者臨床癥狀及影像學變化見表1。頸椎退變手術前后神經功能評分差異有統計學意義(P=0.01)，JOA分值由術前(10.7±1.7)分增加為隨訪時(15.1±1.5)分，神經功能改善率為(67.5±27.2)%;頸椎外傷患者共3例，神經功能估術前2例為FrankelB、1例為FrankelC級，術后2～3年均改善為FrankelD級。13例頸部軸性癥狀分析顯示，術后頸部軸性癥狀VAS分值較術前沒有明顯增加(P＞0.05)，術后NDI分值均維持在較低水平(0～17分)，提示較滿意的頸部功能狀態;但4例隨訪時出現輕度頸部軸性疼痛或原有頸痛輕度加重，未影響日常生活，不需治療。

表1顯示，與術前相比較，隨訪時頸椎整體曲度減小(P＜0.05)，但整體活動度無明顯改變(P＞0.05);統計分析手術前后移植節段曲度無明顯變化(P＞0.05)，但仍有3個病例出現局部后凸畸形或原有畸形加重。圖3為1例術后10年隨訪的病例，期間有較為規律的定期隨訪，顯示頸椎維持了較好的整體及局部曲度。 所有病例均獲得了充分的頸椎管減壓，病變節段脊髓橫截面積由術前(112.7±20.5)mm2增大為隨訪時(172.2±29.6)mm2(P=0.006，表1);5例術前MRI掃描T2加權像顯示病變節段脊髓內高信號，術后隨訪信號范圍均有明顯縮小。

與相鄰正常椎間盤信號值比較，5例移植椎間盤信號值明顯下降，1例移植節段發生了自發性融合。統計分析顯示，移植椎間盤內髓核T2像灰度值呈降低趨勢，由術后即刻0.36±0.17降至隨訪時0.21±0.15，兩者間差異有統計學意義(P=0.02，表1);上下相鄰節段椎間盤內髓核灰度值由術后即刻0.33±0.15降至隨訪時0.30±0.12，但兩者間差異沒有統計學意義(P=0.19，表1)。圖4顯示1例椎間盤移植前后及6年隨訪期間MRI影像學變化。

TDA術后神經功能改善與頸部軸性癥狀本組資料顯示，TDA手術療效肯定，并發癥少，對手術患者最長10年隨訪，神經功能均有明顯改善，其中頸椎病神經功能改善率為(67.5±27.2)%，手術前后差異有統計學意義(P=0.01)，與經典頸椎前路減壓融合手術療效相近。AS是指頸部和肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬和活動受限等癥狀，在體格檢查中有明顯的壓痛和肌肉痙攣。Kawakami等對60例頸前路椎間融合的患者進行觀察，發現有23例出現了明顯AS;國內楊大龍等對32例頸人工椎間盤的短期隨訪，發現有6例出現AS，其發生率為18.75%。本組CDA術后隨訪，統計分析顯示頸痛VAS分值沒有明顯變化，仍有4例出現AS，雖然發生率達30.8%，但所有病例中AS均未影響日常生活，不需特殊治療，為輕度病例，有的患者只是在隨訪詢問提示的情況下，才注意到頸部不適。

維持頸椎生理曲度及正常動度的意義隨著對頸椎病的研究不斷深入，頸椎生理曲度越來越引起醫生的注意。頸椎生理曲度的存在，是頸椎正常生理功能的基礎。一旦頸椎曲度消失或者變直，會引起頸椎正常應力的變化，導致頸椎椎間盤快速退變、后縱韌帶的快速老化、頸背部肌肉快速勞損，是許多頸椎病、AS發作的基本條件。良好頸椎曲度的維持，往往預示著理想的病情轉歸。

隨著手術節段局部后凸程度的加重和頸椎曲度變化程度的增大，神經功能的改善也會受到一定影響。局部后凸程度的增大，會使頸部脊髓的走行隨之發生改變，相應的神經根也會受到一定程度的牽拉;同時，后凸畸形會使椎間孔結構異常改變，對神經根產生刺激。另外，后凸畸形致使鄰近節段運動軌跡改變及局部應力增大，退變的發生率增高，導致節段不穩定或椎間盤突出，造成癥狀加重或復發，對術后神經功能改善率產生影響。Katsuura發現在頸前路融合節段后凸畸形中，有50%的患者出現鄰近節段的退變。本研究顯示，TDA術后頸椎曲度改變及部分后凸畸形嚴重程度不大，相鄰節段亦無明顯退變，未從根本上影響頸椎的生理活動。

TDA術后磁共振成像分析研究發現，脊髓橫截面積、脊髓/椎管的橫截面積比值與患者脊髓功能狀況有顯著的相關性，顯著減小的椎管面積(術前小于100mm2或術后小于160mm2)常常預示著臨床癥狀較重，術后康復欠佳。本組病例中，TDA術后脊髓面積較長時間維持在(172.2±29.6)mm2水平，使得神經功能得以有效恢復。前方致壓物的存在是本組患者脊髓功能障礙的主要原因，前路減壓不僅直接切除前方的致壓物，同時也使得脊髓在一定范圍內向前漂移;另外，類似于頸椎前路減壓椎間融合術，在一定牽引力下植入異體椎間盤，可恢復和有效維持椎間隙高度，松弛的黃韌帶則可恢復張力，避免皺褶突入椎管，也可防止來自脊髓后方的致壓因素。頸椎MRI顯示，移植間盤除較好地維持了脊椎穩定性及椎間高度外，減壓后病變節段脊髓前后方向均未發現新的致壓因素，這應該是TDA具有較長期的、滿意的臨床療效的關鍵所在。

MRI對椎間盤退變的檢查最為敏感，主要通過椎間盤信號灰度值及Pfirrmann分級進行評價。移植間盤術后2年內均能保持良好的T1、T2加權信號，而隨著隨訪時間延長，部分病例表現為較為明顯的信號值降低。椎間盤的髓核主要由膠質基質組成，髓核在20歲以前含有80%～90%水分，纖維環約含80%水分。椎間盤開始退變時，髓核和纖維環含水量下降并被纖維組織逐漸替代，纖維環血管增生并有玻璃樣變，抵抗壓力的能力下降，MRIT2加權像上表現為信號減低。在13例中有5例發生了椎間盤信號的降低，提示移植椎間盤中遠期階段可能會發生一定程度的退變，但這種退變未對患者的臨床癥狀產生嚴重影響。隨著TDA相關基礎及臨床研究的深入，結合基因治療、間充質干細胞移植等椎間盤退變的生物學治療方法，相信生物性保留椎間盤性能的方法將會被進一步探索利用。

作者：丁宇阮狄克何勍單位：海軍總醫院骨科