醫學轉變道德問題分析范文

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一、醫學基本觀念的偉大進步與醫學倫理學研究的盲點

由生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變是20世紀醫學最偉大的進步之一。做出這個結論并不意味著醫學模式轉變的偉大工程已經結束。事實上,醫學模式轉變無論在理論研究上、還是在實踐操作上都尚有許多工作要做。在理論和實踐的結合上促進生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變是當代醫學的重要任務,是提高醫療服務水平的重要保證。

當前,醫學模式轉變中的道德問題的研究是一項理論意義和實踐意義都十分重大、頗具緊迫性的工作。醫學模式轉變是醫學基本觀念的變革。醫學基本觀念的變革必然涉及醫學道德問題,從倫理學的角度研究醫學模式轉變是醫學模式轉變研究的題中應有之意。但是,醫學模式轉變所具有的深刻道德內涵,道德建設對于醫學模式轉變的作用,至今未能引起學術界應有的重視。理論問題未解決,實際工作必然被動,通過職業道德建設促進醫學模式轉變的工作便無從談起。

醫學模式轉變這一醫學基本觀念的偉大進步與道德評價的缺如、滯后形成了鮮明的反差。這個問題應當引起理論界的特別注意和認真思考。客觀地說,醫學模式轉變的道德價值并非沒有人覺察[1]。但檢索一下20年來醫學模式研究的文獻,就不能不承認,這方面的研究是不盡如人意的。總體上看,在醫學模式的研究中,倫理學的探討十分薄弱,對醫學模式轉變的道德評價是膚淺的,缺少深入的和深刻的倫理學研究。這種狀況,甚至造成了一種錯覺。似乎在醫學模式轉變的研究中,倫理學“不在場”、“在場未發言”,至少是“詞不達意”。

這與其說是醫學模式研究的一種缺憾,不如說是醫學倫理學研究乃至醫學哲學研究的一種悲哀。質言之,這是當代醫學哲學研究中存在的“方法論”與倫理學割裂、醫療實踐中存在的醫術與醫德割裂即“精”與“誠”割裂的一個表現,它反映了不利于醫學哲學研究發展的一種片面性和定勢。忽略醫學模式轉變的倫理學研究是基于這樣一條邏輯思路:醫學思維方式與醫學倫理學是截然不同的;醫學模式轉變是關于醫學基本觀念、醫學思維方式的轉變,不屬于醫學倫理學研究的范疇。在這個意義上說,醫學模式轉變中的道德問題的研究的意義并不僅限于醫學模式研究和醫學倫理學本身。當然,這篇文章的分析是以這個具體問題為主題的。

二、倫理學———醫學模式轉變研究的重要內容

以往人們對生物-心理-社會醫學模式取代生物醫學模式的評價,大多是從思維方式的角度思考,將醫學模式的轉變概括為全面的醫學觀念對片面的醫學觀念的取代,這無疑是正確的。但必須指出,這種評價并不全面。因為用生物-心理-社會醫學模式認識疾病,診斷、治療疾病,較之生物醫學模式的優越,不僅表現在思維方式上,還表現在醫學道德上。換言之,醫學模式的轉變不僅是醫學思維方式進步的標志,而且是醫學道德進步的表現。不過,醫學模式與醫學道德之間的關系是醫學模式轉變中更深層次上的東西。

大概正是由于它固著在深層、又不似思維方式那樣“實用”,才被人們忽略。這里涉及到對生物醫學模式的評價。近代生物醫學模式對古代整體醫學模式的取代,是醫學進步的重要標志。但是,醫學在近、現代的發展,是以放棄一些本不該放棄的東西為代價的。盡管古代整體醫學模式帶有籠統、模糊、猜測的性質,但其注重從整體的角度認識健康和疾病,重視包括心理、社會因素在內的諸多因素在疾病發生中的作用的基本觀念,是必須給予肯定的。令人惋惜的是,古代醫學重視整體的基本觀念,并沒有在近代醫學中繼承下來。

近、現代醫學在不斷精確、深化,否定古代醫學的籠統、模糊、猜測的性質的同時,把古代醫學模式的正確的重視整體的基本觀念忽略了。用歷史的眼光看,近代醫學不可能沿著古代醫學整體模式的思路,在生物、心理、社會等幾個角度齊頭并進地發展。在與人的健康、疾病現象密切相關的因素中,近代醫學選中了最為直接的生物因素,這是醫學不得不走的一條“片面發展”的道路。實事求是地說,生物醫學在幾百年的片面發展中取得了輝煌的成績。用發展的觀點看,這是符合醫學發展規律的。近、現代醫學只能首先選擇解決生物因素在疾病發生、發展中的作用的問題,因為不搞清楚生物因素在疾病發生、發展中的直接作用的問題,心理、社會因素的間接致病作用便無從揭示。但是,過分重視生物因素在疾病發生、發展中的作用,忽略心理、社會因素的作用,畢竟是近、現代醫學發展的事實。

這個事實說明,近、現代醫學在進步的同時,也存在某些倒退。從思維方式的角度看,忽略心理、社會因素在疾病發生、發展過程中的作用是片面的;從病因學、診斷學、治療學的角度看,心理、社會因素在疾病發生、發展過程中的作用是不容忽略的,但這還不是問題的全部。還有一個非常重要的評價角度,就是倫理學的角度。生物-心理-社會醫學模式取代生物醫學模式不僅是醫學思維方式的進步,而且是醫學道德的進步。顯而易見,忽略心理、社會因素在疾病發生、發展過程中的作用在本質上是不道德的。

人的心理特征和社會屬性是人之為人的最為本質的特征,忽視這一特征,僅僅從生物學角度認識人,診斷、治療人的疾病,至多是把人等同于猴子。從這個意義上分析,生物醫學模式在取代古代整體醫學模式的過程中,不僅拋棄了古代醫學模式的正確的基本觀念,而且不經意地放棄了古代醫學模式中的尊重人、強調人的本質特征的道德內涵。勿庸質疑,亙古以來,醫學始終是道德科學,醫療活動始終是道德之舉,醫學有著顯著的道德本質。但是,在醫學發展的不同時期,醫學的道德本質的貫徹是有差異的。就古代醫學與近代醫學的差異而言,醫學的道德本質是內在于古代整體醫學模式之中的,或者說,古代整體醫學模式本身就體現著醫學道德。西方醫圣希波克拉底的“誓言”、中國藥王孫思邈的“論大醫精誠”,都有著鮮明的將醫術與醫德熔于一體的特點。近代醫學則不然,盡管講究道德同樣是近代醫學的傳統,在近代醫學史上,許多醫學家崇高的道德境界可歌可泣。但與古代相比較,由于近代醫學模式中缺乏心理、社會因子,使醫學道德不能通過醫學模式貫徹,使醫學道德外在于醫學模式。理性地說,在僅僅從生物的角度認識人的健康和疾病的生物醫學模式里,醫學對人的尊重,是缺乏載體的。

將人的社會屬性、亦即人區別于動物的本質屬性,置于醫學基本觀念之外,不考慮人的社會性質、心理特征,何談對人的尊重[2]。如何將醫學發展視為一個過程,生物-心理-社會醫學模式取代生物醫學模式具有向古代整體醫學模式復歸的含義。當然,當代醫學模式與古代醫學模式不是一個層次上的,這種復歸是就基本精神而言的,被生物醫學模式否定了的古代醫學模式的整體觀念重新被生物-心理-社會醫學模式肯定。這種否定之否定關系,也包含著道德方面的含義。生物-心理-社會醫學模式在比古代醫學模式清晰的多從而深刻的多的水平上強調人的整體統一性,使醫生重新認識到人不僅具有生物屬性,而且具有心理屬性和社會屬性,是生物屬性、心理屬性、社會屬性的有機統一。在生物-心理-社會醫學模式里,“人”才是真正意義上的人;用生物-心理-社會醫學模式認識病人的疾病和患病的人,才是從真正的人的意義上認識人的疾病和患病的人。這樣,醫學對人的尊重就體現在醫學模式即醫學基本觀念之中了。

在生物醫學模式居于主導地位的幾百年間,醫學的發展形成了巨大的慣性和惰性,要在實踐中確立生物-心理-社會醫學模式,就要克服這種慣性和惰性造成的定勢,其中包括克服忽略人的心理、社會屬性,將人僅僅理解為生物體的片面性。這實質上,是道德建設。醫學模式轉變說明醫學道德進步是醫學發展之必然,說明當代醫學的發展為醫學道德進步提供了新的契機和堅實的、強有力的保障,醫學道德進步已經以醫學模式轉變的方式反映到醫學基本觀念之中。但是,又何以說當代醫學道德的狀況制約著醫學模式轉變呢,這就涉及到了醫學道德對醫學模式的作用。醫學模式與醫學道德之間是相互作用的,醫學道德在接受醫學模式轉變的促進作用的同時,也作用于醫學模式轉變。

三、用道德的力量促進醫學模式轉變

1996年,我提出了醫學模式轉變在實踐上滯后的問題[3,4]。3年來,盡管這一觀點已經得到學術界的普遍認同,人們圍繞促進醫學模式轉變在理論上、實踐上做了不少工作,但我認為,醫學模式轉變在實踐上滯后的問題仍未根本解決,這是人們不愿看到、又不得不面對的一個現實,這不能不引發我們深入思考醫學模式轉變在實踐上滯后的問題。

3年前,我把醫學模式轉變在實踐上滯后的原因歸結為醫療實踐、醫學理論研究和醫學教育3個方面,并且提出在醫學實踐中貫徹、落實生物-心理-社會醫學模式,無論在醫療實踐上、在醫學基本理論上,還是在醫學教育上都尚有許多工作要做。今天看來,這些觀點并未過時,仍須堅持。但是否還存在其它方面的原因呢,比如,在貫徹、落實新醫學模式上,已經搞清楚并已經解決了的問題,在實踐上是否已經做的很好了呢,未必。原因何在,非不能也,乃不為也,何以不為呢,由此道德方面的原因就顯露出來了。集醫學思維方式進步與醫學道德進步于一體的生物-心理-社會醫學模式的確立和實施是以道德進步為依托的。

醫學模式與醫學道德進步是相互作用的。醫學模式轉變有著深刻的道德內涵,可以促進醫學道德建設,只是醫學模式轉變與道德進步之間關系的一個方面。醫學模式轉變與醫學道德進步之間的關系還有另外一個方面,這就是道德進步對醫學模式轉變的促進作用。生物-心理-社會醫學模式取代生物醫學模式在推動醫學道德進步的同時,還要求道德進步來保障。這是醫學模式轉變與醫學道德進步之間關系中的一項至關重要的內容,是醫學模式轉變在實踐上滯后的一個至關重要的原因。在醫學模式轉變上,相對于思維方式方面的工作,道德建設方面的工作更加繁重。醫學模式的轉變需要道德建設支持。

實現道德建設對醫學模式轉換的促進作用,要做兩方面工作:一是揭示醫學模式轉變的道德含義,使廣大醫務人員理解醫學基本觀念的進步本身就包含著醫學道德進步的含義,真正認識到醫學道德就存在于醫學基本觀念之中;二是通過加強醫德建設,認識醫學模式轉變的必然性,提高醫務人員的道德素質,自覺接受生物-心理-社會醫學模式,落實生物-心理-社會醫學模式,促進醫學模式在實踐上的轉變。在落實新醫學模式上,要使醫務人員建立起一種道德責任感,要將在臨床診療實踐中貫徹新醫學模式同在真正意義上尊重病人、理解病人緊密結合起來。醫學模式轉變與醫學道德進步的同一提示我們,醫學思維方式的進步與醫學道德的進步是一個事物的兩個方面,猶如一枚硬幣的兩面一樣,本是不可割裂的。

尊重人、理解人與從生物、心理、社會整合的意義上認識健康、疾病是一致的。但是,在現實生活中,卻存在著忽視醫學思維方式進步與醫學道德進步二者之間內在聯系的模糊認識和割裂醫學思維方式進步與醫學道德進步二者之間內在聯系的錯誤做法。這既說明醫學倫理學理論研究的重大責任,說明醫德實踐的重大意義,也說明真正實現醫學模式轉變的艱難。醫學倫理學研究不能停留在實踐的表層,要深入到核心的、本質的理論問題中去,醫學道德建設不能停留在工作的表面,要全方位地、深入地開展工作,要在醫學基本觀念與當代醫學實踐的有機結合上實現醫學道德的功能。