醫(yī)院骨科護(hù)理記錄缺陷及計(jì)策范文

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【摘要】抽查我院骨科出院病歷876份護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)有256份護(hù)理記錄不合格，存在問題主要有：記錄缺乏真實(shí)性；記錄缺乏準(zhǔn)確性及完整性；記錄缺乏安全宣教相關(guān)知識(shí)；記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性；記錄缺乏一致性。主要原因?yàn)椋悍梢庾R(shí)淡薄；記錄缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度；業(yè)務(wù)水平低，專業(yè)知識(shí)不扎實(shí)；醫(yī)護(hù)溝通欠缺等。意見：注重培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)；提高護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通；規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)；強(qiáng)化護(hù)理記錄的質(zhì)量管理等對策，切實(shí)提高護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量，減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護(hù)理記錄；缺陷分析；對策

臨床護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時(shí)涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責(zé)任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［1］的出臺(tái)，對護(hù)理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛，通過總結(jié)分析我院骨科出院病歷876份，對不合格的256份護(hù)理記錄中有關(guān)存在的問題進(jìn)行分析，并提出防范對策，現(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

抽取合山市人民醫(yī)院骨外科2007年1月至2008年12月876份的出院病歷護(hù)理記錄，以廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳護(hù)理質(zhì)控中心關(guān)于《護(hù)理記錄書寫基本規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中不合格的護(hù)理記錄為256份，占29.2%。

2結(jié)果

見表1。表1256份護(hù)理記錄缺陷分類

3缺陷原因分析

3.1記錄缺乏真實(shí)性主要表現(xiàn)在字跡潦草、簡化、涂改、用字不規(guī)范、不按規(guī)定修改等現(xiàn)象，為求記錄整潔美觀，存在某個(gè)人的筆跡完成多人的護(hù)理記錄。隨著舉證責(zé)任倒置的施行，護(hù)理記錄作為舉證的內(nèi)容之一，記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性十分重要。忽視記錄的法律效應(yīng)，任意涂改、重抄、重新組裝，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，將會(huì)帶來不良后果。

3.2記錄缺乏準(zhǔn)確性及完整性護(hù)理記錄是否做到客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、真實(shí)、完整，就必須做到資料收集準(zhǔn)確。由于護(hù)士法制意識(shí)比較淡薄，傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣只注重做，不注重寫；加上個(gè)別護(hù)理人員工作主動(dòng)性差，值班時(shí)不是按照護(hù)理級別的要求定時(shí)巡視病房、客觀地記錄患者的病情變化，而是隨意、簡單、憑主觀想象來書寫護(hù)理記錄。所以護(hù)理記錄就會(huì)出現(xiàn)漏記、存在著與患者的病情嚴(yán)重不符現(xiàn)象。如：1例腰椎間盤突出的患者，由于合并心動(dòng)過緩，入院時(shí)脈搏只有45次/min，而護(hù)理記錄記80次/min。1例股骨骨折的老年患者，合并糖尿病、高血壓，入院時(shí)只注重記錄專科情況，無糖尿病、高血壓的相關(guān)觀察記錄及用藥、飲食指導(dǎo)記錄。護(hù)理評估不準(zhǔn)確，記錄不完整，不能提供有效的護(hù)理措施，不能為醫(yī)生提供有效的治療依據(jù)，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。

3.3記錄缺乏安全宣教相關(guān)知識(shí)突出表現(xiàn)在康復(fù)理療、使用儀器、功能鍛煉時(shí)告知相關(guān)的安全內(nèi)容記錄不全。康復(fù)鍛煉是骨科患者促進(jìn)痊愈的重要過程，涉及好多告知內(nèi)容，告知中該說明白而沒有明白，給患者帶來不必要痛苦，也給醫(yī)院帶來負(fù)面影響；如下肢骨折的患者下地拄拐行走的注意事項(xiàng)，下肢避免負(fù)重多長時(shí)間；對功能鍛煉的患者注意每天要鍛煉的方式、次數(shù)、時(shí)間等。以上這些是骨科患者功能鍛煉時(shí)必不可少的安全宣教內(nèi)容，而護(hù)理記錄又未體現(xiàn)告知患者相關(guān)因素注意事項(xiàng)，只注重口頭宣教，不重視記錄，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，空口無憑，無法律效力為自身提供保護(hù)依據(jù)，導(dǎo)致院方證據(jù)無力。

3.4記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性主要原因是護(hù)士只注重臨床護(hù)理操作，未及時(shí)對功能鍛煉效果進(jìn)行評價(jià)，記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動(dòng)至主動(dòng)循序漸進(jìn)的鍛煉過程，若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復(fù)的過程。如：腰椎間盤突出摘除術(shù)患者，術(shù)后1天麻醉消失，囑家屬做被動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后2～3天，囑患者做主動(dòng)直腿抬高練習(xí)，術(shù)后1周開始做腰背肌功能鍛煉。患者及家屬是否配合，鍛煉的效果如何，護(hù)理記錄均未體現(xiàn)，只記錄已囑患者加強(qiáng)功能鍛煉，患者能配合。

3.5記錄缺乏一致性由于人力不足，護(hù)理人員承擔(dān)著大量的治療、護(hù)理工作，護(hù)士專業(yè)水平有限，經(jīng)驗(yàn)不足，以及醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫(yī)護(hù)人員之間缺乏溝通導(dǎo)致醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄不一致［2］。如：護(hù)理記錄為“患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，五指可輕微活動(dòng)”。而醫(yī)療病程記錄上為“患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱，五指不能背伸”。從而使病歷所具有的法律依據(jù)作用減弱，是存在醫(yī)療糾紛的隱患。

4護(hù)理對策

4.1注重培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)在法制日益健全的今天，護(hù)理人員不僅要有熟練的操作技術(shù)，還必須有依法施護(hù)的法律意識(shí)。因此，為強(qiáng)化護(hù)理人員的法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)能力，我們有計(jì)劃地組織護(hù)理人員開展了法律、法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，多次請法律專家就“如何規(guī)避護(hù)理糾紛”做專題講座，舉辦“法律知識(shí)”競賽活動(dòng)，通過對典型糾紛案例的剖析，讓護(hù)理人員懂得哪些記錄資料在醫(yī)療糾紛中起著重要的舉證作用，懂得如何規(guī)范的書寫護(hù)理記錄，如何保證護(hù)理記錄的客觀性、真實(shí)性和完整性，以提高護(hù)理人員對護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)。使護(hù)理人員從觀念上轉(zhuǎn)變、思想上重視、行動(dòng)上落實(shí)。

4.2提高護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平護(hù)士素質(zhì)的高低，決定了護(hù)理記錄書寫的質(zhì)量。長期以來我國護(hù)理教育以中專教育為主，雖然近些年通過自考、函大等繼續(xù)教育，大部分護(hù)理人員的理論水平已得到了進(jìn)一步的提高，但還是不能滿足醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的需要。為此，我們通過抓三基訓(xùn)練、每月的業(yè)務(wù)查房、專科知識(shí)培訓(xùn)、病例分析討論等，采取互動(dòng)形式，提出護(hù)理記錄中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)，大家討論解決，努力幫助護(hù)理人員提高專業(yè)理論知識(shí)和溝通交流的技能，希望通過護(hù)理人員整體素質(zhì)的提高，以達(dá)到提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的目的。

4.3加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，確保醫(yī)護(hù)記錄一致在醫(yī)療護(hù)理行為中加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房制度，有利于掌握患者重點(diǎn)資料，醫(yī)護(hù)信息得到及時(shí)交流，提高護(hù)士專業(yè)水平的同時(shí)也提高護(hù)士的記錄水平，保持護(hù)理病歷與醫(yī)療病歷的一致性。

4.4規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳護(hù)理質(zhì)控中心關(guān)于《護(hù)理記錄書寫基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)要求，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理記錄的書寫，遵照科學(xué)性、及時(shí)性、客觀性、真實(shí)性、完整性的原則，要求護(hù)士做到3個(gè)隨時(shí)、3個(gè)重點(diǎn)、3個(gè)不能有。即有病情變化隨時(shí)記，發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題隨時(shí)記，特殊檢查、治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記;重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)，重點(diǎn)記錄護(hù)理行為，重點(diǎn)記錄確實(shí)做過的事情;主觀描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有［3］。并結(jié)合我院的實(shí)際情況及骨科的專業(yè)特點(diǎn)制定了功能鍛煉記錄標(biāo)準(zhǔn)（應(yīng)記錄功能鍛煉的目的、次數(shù)、方式、時(shí)間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動(dòng)還是被動(dòng)鍛煉，并定期評價(jià)鍛煉效果），并不斷補(bǔ)充完善護(hù)理記錄標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)，避免因護(hù)理缺陷而引起的醫(yī)療糾紛。新晨

4.5強(qiáng)化護(hù)理記錄的質(zhì)量管理加強(qiáng)護(hù)理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)行由責(zé)任護(hù)士、科室質(zhì)控小組、護(hù)士長組成三級把關(guān)質(zhì)控責(zé)任。要求責(zé)任護(hù)士下班前再次認(rèn)真檢查護(hù)理記錄是否做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確。護(hù)士長每天要檢查各班次的護(hù)理記錄，重點(diǎn)是危重患者的護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向當(dāng)事人反饋修改。科室質(zhì)控小組每周對運(yùn)行的護(hù)理記錄抽查至少1次；另外護(hù)理部、質(zhì)控員定期或不定期地抽查運(yùn)行中的護(hù)理記錄或通過夜查房檢查危重患者的護(hù)理記錄；對出院病歷的護(hù)理記錄，護(hù)士長、質(zhì)控員要認(rèn)真、仔細(xì)查對，杜絕不合格的病歷歸檔。護(hù)士長每月針對護(hù)理部的反饋及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，分類歸納，總結(jié)分析，查找原因并制定出相應(yīng)的整改措施。通過這種分級負(fù)責(zé)，層層把關(guān)，抓好環(huán)節(jié)與終末質(zhì)量，不斷提高護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

【參考文獻(xiàn)】

1衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

2張菊如.護(hù)理記錄書寫存在的問題及對策.家庭護(hù)士，2006，4（2B）:44.

3盧敏，楊曉媛，王紅梅.外科護(hù)理文書存在的風(fēng)險(xiǎn)及管理對策.護(hù)理學(xué)雜志，2007，22（4）:35-36.