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腸外瘺是指腸腔與體外存在異常通道,腸內容物經此通道流出體外,并由此引起的感染,內穩態失衡,營養不良以及器官功能受損等一系列病理學改變。腸外瘺多發生于外科手術后,是外科危重病之一,嚴重影響患者的生活質量,甚至危及生命[1]。筆者就我院2004年6月～2006年6月6例腸外瘺臨床資料分析如下:
1資料與方法
1.1臨床資料
本組6例,其中,5例為急性闌尾炎術后,1例為慢性闌尾炎術后,均未合并糖尿病、惡性腫瘤等疾病。男4例,女2例,年齡27～63歲;發生腸瘺時間為術后第11天～1年。回腸瘺4例,盲腸瘺2例,其中4例為高流量瘺(500～1500ml/d)。因切口感染盲目行竇道搔刮或切除所致3例,腹腔感染未及時引流和控制2例,術中診斷與術前不符時處理錯誤1例。6例中3例行手術治療(局部切除+修補2例,修補+短路手術1例),3例行非手術治療(負壓吸引+完全腸道外營養1例,負壓吸引+腸道內營養2例)。
1.2臨床表現
手術后切口感染流膿性液體繼而流出腸液3例,腹腔引流管流出腸液2例,切口感染后清創二次縫合時損傷腸管2例,切口全層裂開并流出腸液1例,另有1例為術后腹壁膿腫切開引流后流出腸液。
1.3治療方法
1.3.1糾正內穩態失衡腸外瘺早期,由于腸液丟失和腹腔感染而又未得到合適處理,機體可能出現循環血容量不足,水電解質紊亂和酸堿平衡失調。此時,主要以維持生命體征、水電解質和酸堿平衡等內穩態平衡為主。由于補液量大,需中心靜脈置管,同時也為胃腸外營養提供途徑。
1.3.2外科引流和抗感染治療內穩態及營養問題解決,感染成為腸外瘺患者死亡的主要原因,抗感染治療由局部充分引流和全身應用抗菌素兩部分組成。引流是治療腸外瘺和防治腹腔感染的關鍵[2]。我院應用滴水雙套管,放置途徑有:①經原有引流途徑,即拔除原有的引流管,原路放置滴水雙套管。②經感染裂開的腹部切口放置,保持引流通暢,及時清除外溢腸液,引流管每天更換一次。通過有效的引流,瘺口逐漸縮小后,采取紗布、油紗條填塞管狀外瘺;較大瘺口及唇狀瘺采用避孕套外堵使瘺口變小,再采用紗布、油紗條堵塞使瘺口縮小達到愈合。瘺口周圍皮膚應用氧化鋅軟膏涂抹,抗感染治療在膿液細菌培養加藥敏報告得出之前,我院選用強力廣譜抗菌素和甲硝唑或替硝唑聯合應用之后,根據藥敏結果決定更換抗菌素。
1.3.3維持重要器官功能腸外瘺治療無效死亡前的共同結局是感染性多器官功能不全(MODS)。盡量避免和糾正器官功能障礙是降低腸外瘺死亡率的又一根本措施。腸外瘺患者入院后通過監測生命體征、血氣分析、生化檢查等,初步判斷重要器官功能情況和病情嚴重程度,對于器官功能正常者,應管理好呼吸道,維護良好的心功能,盡量減少臟器的缺血缺氧,控制感染,加強全身支持療法。預防和及時治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎功能衰竭、心功能不全、休克、肝功能不全、腦功能不全、胃腸功能不全等[3]。感染是MODS的始動因素,控制感染是腸外瘺治療中最關鍵的措施,是重要臟器功能維護的前提,而重要臟器(特別是早期呼吸和腸道功能)的維護,又是控制感染的保證。
1.3.4營養支持早期營養的組成以平衡型為主,即合適的糖、脂和氮比,同時適當補充谷氨酰胺、精氨酸,經鼻腸管注入營養液。
2結果
本組有2例經以腹腔單管引流或低負壓吸引加腸道營養瘺口自愈,另4例高流量腸瘺經上述前期處理后2～6個月病情穩定,漏出量減少但未愈,在排除腸梗阻、腹腔內引流不暢、瘺道內異物及特異性疾病后,擇期行腸切除腸吻合術,或腸修補加旁路手術,均痊愈。
3討論
我院同期收治的6例醫原性腸外瘺中發生于闌尾切除術者占首位,而闌尾切除術為腹部外科最常見的急診手術,所以其預防顯得尤為重要,應予以重視。①闌尾切除不宜一味追求小切口,應保證良好的暴露,以利腹腔炎性液體的徹底清除和充分引流。一旦懷疑腹腔內有感染存在,應及時檢查,積極引流,以免感染加重、擴散,累及腸道形成腸瘺。②重視闌尾切除術后切口感染的處理,因長期感染形成竇道者,應行竇道造影以了解竇道與腹腔內臟器的關系,不能盲目地反復搔刮或在暴露不好的情況下行竇道切除,否則易損傷粘連于切口下的腸管,形成腸瘺。③闌尾切除術中發現診斷有疑問時,應仔細探查并盡可能獲取病理資料,以利進一步治療,決不能把疑問留在“腹內”[4-6]。④術中見闌尾周圍炎癥重、粘連緊密時,不要強行分離,粗暴操作而損傷腸管,此時應在良好的暴露下從容細致地操作[7-9]。⑤切忌盲目縫合切口直接損傷腸管,應直視下縫合。⑥恰當地安放引流,盡可能靠近側腹壁安放,并及時拔除,以免壓迫腸管引起腸缺血壞死形成腸瘺。只要術者注意基本功的訓練,正規操作,及時發現和處理病情變化,闌尾切除術后的腸外瘺多可避免。