難治性腎病綜合征中醫藥治療進展范文

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【關鍵詞】腎病綜合征

腎病綜合征（NS）是常見的泌尿系統疾病，部分患者經皮質類固醇治療緩解，但其中仍有30%～50%激素治療無效或激素依賴或反復發作，因不能耐受激素的副作用而難以繼續用藥，屬所謂的難治性腎病綜合征（RNS）［1］。其病理類型多為膜型腎病（MN）、膜增殖性腎炎（MPGN）、系膜增殖性腎炎（MPGSN）、局灶節段性腎小球硬化（FSGS）和微小病變型（MCD）等；病變常進展為腎小球硬化和腎間質纖維化，導致慢性腎衰，最終發展為終末期腎病，呈不可逆轉的病理類型，預后不佳，嚴重影響患者身心健康和生活質量［2］，因而，成為世界醫學研究攻克的難題。中醫對RNS的認識見于“水腫”、“尿血”、“虛勞”等病中，近年來，一些新的治療藥物和方法被應用于臨床，大大提高了臨床緩解率。本文就近7年的中醫藥治療概況綜述如下。

1辨證施治

RNS因累及多個臟腑,病機錯綜復雜,故臨床分型變化較多，通過辨證論治可以提高中醫治療RNS的療效。張氏［3］從仲景學說尋找治療RNS的方藥，按仲景《傷寒論》學說將患者分為兩型，陽虛邪伏型和陰虛邪伏型。陽虛邪伏型用五苓散合麻黃附子細辛湯加味溫陽托邪；陰虛邪伏型用豬苓湯合葛根芩連湯加味養陰托邪。結合小劑量激素治療難治性腎綜患者32例，完全緩解6例，基本緩解10例，部分緩解6例，總有效率68%。楊霓芝教授［4］在RNS的治療上強調攻補兼施,以益氣活血為基本法,方可選桃紅四物湯加減。分為濕熱內蘊型，方藥:疏鑿飲子合桃紅四物湯加減；水濕浸漬型，方藥:五皮飲合桃紅四物湯加減；陽虛水泛型，方藥:陽和湯合桃紅四物湯加味；脾虛濕困型，方藥:實脾飲合桃紅四物湯加減；風水相搏型，方藥:越婢加術湯合桃紅四物湯加減。其中屬脾腎陽虛兼水濕、瘀血證者,予以溫陽益氣、利水活血,采用清代王洪緒《外科證治全生集》中的名方陽和湯為主,加味成加味陽和湯沖劑對24h蛋白尿、血清白蛋白、血膽固醇、甘油三酯等均具有明顯改善,臨床療效肯定,總有效率達84.8%。張氏［5］根據著名中醫腎病專家鄒燕勤教授的治療難治性腎綜經驗，將RNS辨證分為:脾腎氣虛證，治以健脾補氣益腎,方選參苓白術散加減;脾腎陽虛證，治以溫運脾腎,方選右歸丸加減;肝腎陰虛證，治以滋腎柔肝養陰,方選杞菊地黃丸加減;氣陰兩虛證，治以益氣養陰,方選四君子湯合六味地黃丸加減;陰陽兩虛證:治以溫養元陽,補益真陰,方選全鹿丸加減。治療RNS65例，結果完全緩解21例,總有效率86.2%。

2辨病論治(專病專方)

專病專方在臨床研究中占有重要地位,近年有關本病的專方研究報道較多。周氏［6］采用益腎健脾法為主，自擬方益腎健脾飲為主，并辨證隨癥加味，治療32例RNS患者，治愈4例，完全緩解11例，部分緩解13例，無效4例，總有效率87.5％。呂氏［7］等以益氣活血、利濕清熱解毒為大法，自擬補氣活血湯，隨癥加減，對40例口服激素半年以上無效的RNS患者進行治療，完全好轉8例，基本好轉10例，好轉15例，無效7例，總好轉率80.25％。魏氏［8］根據本病在病變中出現的痰、瘀、水互結的病理機制,自擬健脾益腎豁痰化瘀方治療RNS48例,并設華法林鈉為對照組32例對比。結果:治療組總有效率73.58%,對照組總有效率42.85%,P＜0.05,差異有顯著性,提示該方法對本病具有抗凝、降尿蛋白、降血脂、升高密度脂蛋白(HDL)的功效。陳氏［9］等探討桃紅四物湯加味方治療RNS的療效，將86例RNS患者隨機分為兩組。治療組在西醫治療同時配合以桃紅四物湯為基本方的中醫辨證加減治療;對照組單純西醫治療,觀察比較兩組的臨床療效。結果治療組總緩解率明顯高于對照組(P＜0.05);復發率顯著低于對照組(P＜0.01),治療組較對照組藥物不良反應發生率顯著降低(P＜0.01)。

3對癥治療

3.1水腫李氏［10］認為該病與脾腎關系密切，泛溢肌膚之水濕為病理產物,纏綿難解,且該病存在高凝狀態，從而提出健脾溫腎、利濕活血的綜合治法。凡首診未用激素及細胞毒類藥物者給單服中藥治療。若已使用者在服中藥的同時逐漸減量。水腫甚者加豬苓、赤小豆,并適當配服西藥利尿劑;汗出多者加防風、牡蠣;小便不利者合六一散。治療62例RNS,治愈42例,緩解12例,效差8例。

3.2蛋白尿楊氏［11］認為久病氣虛(陰虛)不運,血行不暢而氣虛血滯,導致濕阻血瘀互相蘊結,虛者更虛,實者更實,是RNS蛋白尿難治療機理之一，治以益氣健脾、溫腎,佐以活血化瘀、清熱利濕。治療難治性腎病綜合征38例，完全緩解20例,總有效率達86.84%。張氏［12］認為RNS蛋白尿是脾腎氣虛、精微下滲所致，故宜健脾益氣、補腎填精為主，使用自擬仙黃散治療RNS蛋白尿25例，結果有12例完全緩解，總有效率為80%。方氏［13］看到RNS患者在多次使用激素及細胞毒藥物后,出現頭痛、口苦、口干、小便淋濁等癥狀,認為此癥多由激素及細胞毒藥物耗氣傷陰、濕濁內生、蘊結肝膽而致。濕熱蘊結肝膽,擾動肝火,肝火亢盛,迫使蛋白漏出。采用龍膽瀉肝湯治療18例RNS患者，結果完全緩解11例,總緩解率為88.9%。

3.3高粘血癥葛氏［14］認為RNS患者存在高血粘綜合征,這與中醫對血瘀證的認識相近。由于瘀血的形成,影響了臟腑正常化生陰液、精血的功能,加上外源性激素的作用與影響,導致濕熱壅盛而更易傷陰耗氣，因此主張采用養陰清利治法。觀察養陰清利法對激素不敏感或激素依賴型RNS撤減激素的臨床療效,采用由太子參、女貞子、枸杞子、麥冬、生地黃、石韋、白花蛇舌草、銀花、蟬蛻、益母草、川芎、菟絲子等藥物組成的基本方治療28例NS患者，結果基本緩解7例,部分緩解13例,緩解率達71.4%。曹氏［15］觀察益母草注射液治療小兒難治性腎病綜合征伴高凝狀態的療效。將41例難治性腎病綜合征合并高凝狀態的患兒隨機分為A、B兩組,并給予激素和免疫抑制劑治療。A組(治療組)21例加用益母草注射液抗凝治療;B組(對照組)20例,口服雙嘧達莫。結果:治療組血粘度指標較治療前顯著下降,且明顯優于對照組(P＜0.01)。治療組凝血酶原時間、白陶土部分凝血活酶時間有18例恢復正常,而對照組僅有6例恢復正常,兩組間差異有非常顯著性(P＜0.01)。治療前治療組血清蛋白為(14.2±4.9)g/L、膽固醇為(11.6±2.9)mmol/L、尿蛋白定量為(5.3±3.6)g/24h;治療8周三項指標分別為(33±2.9)g/L、(6.8±0.9)mmol/L及(0.6±0.8)g/24h;三項指標的恢復均優于對照組,兩組相比差異有非常顯著性(P＜0.01)。

4中西醫結合治療

目前已有不少學者經臨床實驗發現采用中西醫結合治療難治性腎病,可明顯提高療效。張氏［16］采用補腎活血法治療RNS67例,采用補腎活血法配合常規西醫治療,對照組68例常規治療。結果:治療組總有效率92.5%,對照組47.1%。梁宏正教授［17］集數十年臨床經驗,采用腎綜固本湯辨證施治。選用66例RNS患者，隨機分為兩組，對照組只使用西藥治療,治療組同時使用中西藥治療。治療組與對照組治療前后的24h尿蛋白、血漿白蛋白、甘油三酯、膽固醇、ATPP、血小板對比,各項指標均有統計學差異(P＜0.05),治療后均好于治療前。而治療組與對照組比較亦有統計學差異(P＜0.05),前者優于后者。起效時間、不良反應、復發率均有統計學差異(P＜0.05),治療組起效時間明顯短于對照組,不良反應、復發率明顯低于對照組。楊氏［18］采取分階段應用中藥配合激素治療成人RNS：首始階段治療當壯水制陽,以滋陰清熱為主,用知柏地黃湯或二至丸加減；激素減量階段宜溫陽健脾,用金匱腎氣丸或參苓白術散加減；激素維持階段應益氣溫腎,用六味地黃丸或右歸丸合參苓白術散、補中益氣湯加減。各階段均加用活血化瘀藥,如:丹參、益母草等。治療33例,總有效率87.8%。黃氏［19］采用六味地黃湯加味合丹參注射液為主,配合小劑量強的松維持的方法，治療出現腎陰虧虛表現的RNS30例,總有效率為86.67%。蔡氏［20］采用黃芪、當歸輔以五聯療法(潑尼松、潘生丁、卡托普利、環磷酰胺、肝素)治療RNS51例,總有效率為84.3%。

5小結

臨床實踐證明中醫辨證用藥有調理陰陽平衡、提高機體對激素敏感性及增強激素療效等作用,同時具有防止或減少激素撤減過程出現的反跳現象,并改善臨床癥狀,提高療效和緩解率。但由于RNS病機錯綜復雜,難治與否同患者的病理類型相關,因此,如何結合病理檢查,臨床上設立對照組,運用先進的檢測手段以及從實驗方面闡明中醫治療難治性腎病綜合征的機理,并在此基礎上進一步提高該病治療的近期和遠期療效,是今后研究發展的方向。因此應該重視中醫藥在治療中的作用,加以研究和開發,尋求進一步的治療方法,仍是今后的一個重大課題。