嵌壓植骨在強直性脊柱炎全髖關節置換術治療中應用范文
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【摘要】［目的］探討自體骨嵌壓植骨在非骨水泥型全髖關節置換術治療強直性脊柱炎合并髖關節病變中應用的臨床效果。［方法］1996年3月～2003年3月，采用自體骨嵌壓植骨非骨水泥型全髖關節置換術治療強直性脊柱炎合并股骨側嚴重骨質疏松的髖關節病變17例（24髖）。手術時平均年齡35.1歲（20～52歲）；采用Harris評分方法及X線片觀察進行臨床療效評定。［結果］17例患者24髖獲得了完整隨訪，隨訪時間3～10年，平均7.25年。Harris評分從術前平均34分提高到術后平均84.4分，術后優良率87.5%。X線片見股骨假體與股骨近段緊密壓配；無假體感染及脫位。1髖出現5mm的假體下沉，發生于術后1年內，經過5年以上隨訪觀察，假體未進一步下沉，并與骨質接觸良好，目前無松動表現。［結論］骨質量對非骨水泥假體置換的療效影響較大，采用自體骨嵌壓植骨技術進行骨質重建，為強直性脊柱炎合并嚴重骨質疏松患者全髖關節置換術提供了一種很好的解決方法，臨床效果滿意。
【關鍵詞】關節成形術；髖置換；強直性脊柱炎；嵌壓植骨
全髖關節置換術（totalhiparthroplasty,THA）是治療強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）髖關節功能障礙的有效措施。由于AS患者多為青年男性，也為今后再次置換留有余地，大多選用非骨水泥固定型假體。部分患者因骨的代謝嚴重異常，加之長期缺乏足夠的體力活動，骨質疏松是常見并發癥，股骨髓腔常呈“煙囪”樣或“直立”樣，嚴重影響非骨水泥固定型假體的穩定性，而不得不采用骨水泥固定型假體。1996年3月～2003年3月，作者采用自體骨嵌壓植骨非骨水泥型THA治療AS合并股骨側嚴重骨質疏松的髖關節病變17例（24髖）。經過平均87個月的回顧性研究，效果滿意。
1資料和方法
1.1一般資料
本組17例（24髖），男16例，女1例，術前均采用1984年紐約標準診斷為強直性脊柱炎；手術時平均年齡35.1歲（20～52歲）；髖關節活動功能均受限，其中6個髖關節呈骨性強直畸形，活動度為0°。術前患髖總活動度0°～140°，平均48.3°；合并膝關節屈伸活動障礙4例，脊柱后凸畸形6例；生活不能自理、臥床者3例，生活部分自理、需扶雙拐者6例，在支具幫助下可做家務或輕體力勞動8例；術前Harris評分15～64分，平均34分。
1.2術前評估
術前正確評估患者的全身情況，了解患者有無糖尿病、慢性感染病灶、甾體類或非甾體類藥物的使用史；檢查髖關節周圍軟組織情況，了解患髖有無畸形、肌肉張力和肌力。拍攝脊柱、骨盆、股骨上段及雙膝關節X線片。本組患者股骨上段均有不同程度的骨質疏松，按照Singh指數分度標準，Ⅲ度9髖，Ⅱ度15髖；根據髓腔張開指數（CFI），（CFI是指小粗隆中心上20mm與下70mm處髓腔寬度的比率），如果CFI值>4.7，股骨近端髓腔就被描述成“倒置香檳型”；如果CFI值在3.0～4.7之間，股骨近端髓腔就被描述成“正常型”:如果CFI值<3.0，股骨近端髓腔就被描述成“煙囪型”,本組股骨上段髓腔均呈煙囪型。
1.3手術方法
手術采用靜脈吸入復合麻醉。手術開始前靜脈滴注抗生素。髖關節后外側切口入路。非骨水泥固定型多孔表面或羥基磷灰石涂層外套全髖假體植入。骨性強直患者采取先截骨后髖臼成形的方法，先于股骨頸基底部截骨，保留股骨距1.0～1.5cm截斷股骨頸。屈曲畸形嚴重的病人，術中松解髖周圍軟組織，包括髂腰肌、股直肌、髂脛束、縫匠肌等。外展障礙可切斷內收肌。用髖臼銼直接在真臼的原位造臼。股骨側骨質疏松嚴重，采用自體骨嵌壓植骨，方法為髓腔銼擴腔后，參考擴腔和術前X線片測量值，選用合適規格的股骨側假體。用髖臼銼打磨自體股骨頭成碎屑，植入髓腔內，取自體髂骨制成顆粒狀或火柴梗狀填塞于近段髓腔，使用比預計假體直徑小兩號的髓腔銼將自體骨壓緊，并壓縮轉子間及股骨近段松質骨，用同法再次植骨，使用比預計假體直徑小一號的髓腔銼將自體骨進一步壓緊，然后置入股骨側假體，并在假體轉子翼處添加自體骨顆粒，將其打實。安裝假體遵循壓力匹配原則。術后48～72h拔出引流管。術后2～3周可以坐起，術后6周可扶拐足趾點地下地，2個月后可部分負重，3個月后可完全負重。
1.4臨床和放射學評定
臨床評估根據Harris評分系統進行主、客觀指標的評價；放射學評定主要運用Gruen的7分分區法和DeeleandCharnley的3分分區法進行股骨柄和臼杯X線片分析。
2結果
17例患者24髖獲得了完整隨訪，隨訪時間3～10年，平均7.25年，術后無假體感染及脫位。術后恢復原來工作5例；從事輕體力勞動11例；1例行走時存在輕微疼痛，需扶單拐，生活基本自理；術后Harris評分74～96分，平均84.4分，其中優16髖，良5髖，可3髖，優良率87.5%。影像學評價：X線片見股骨假體與股骨近段緊密壓配；2個假體柄在5區有局限性的透亮線；1髖出現5mm的假體下沉，發生于術后1年內，經過5年以上隨訪觀察，假體未進一步下沉，并與骨質接觸良好，目前無松動表現。髖臼側未發現有髖臼假體移位，Ⅱ區3髖、Ⅲ區2髖有局限性非進行性透亮線。髖臼螺釘周圍出現骨溶解4髖。
典型病例：患者，男，32歲。強直性脊柱炎合并雙側髖關節強直畸形，雙股骨側骨質疏松嚴重，股骨近端髓腔成“煙囪型”（圖1）。于2000年3月行雙側非骨水泥固定型THA。術中用髖臼銼打磨自體股骨頭成碎屑，植入髓腔內，取自體髂骨制成顆粒狀填塞于近段髓腔嵌壓植骨。術后加強功能鍛
煉，并定期隨訪。術后4年隨訪患者恢復良好，可從事輕體力勞動。X線片顯示髖臼及股骨假體位置滿意，無松動、移位（圖2）。
圖1術前X線片，強直性脊柱炎合并雙側髖關節骨性強直，雙股骨側骨質疏松嚴重，股骨近端髓腔成“煙囪型”圖2術后4年，髖臼及股骨假體位置滿意，無松動、移位
3討論
AS患者在脊柱關節炎的同時或稍后常常出現外周關節的病變，其中以髖、膝、踝關節改變多見。約1/2侵犯髖關節，常雙側受累。發病年齡越小、外周關節侵犯越早，病情的嚴重性和致殘率就越高，預后較差。一般早期AS患者可以通過藥物治療和功能鍛煉來控制癥狀，減輕疼痛，解除僵硬，但是對于疼痛劇烈，病情發展快，出現嚴重功能障礙和畸形的患者就應盡早手術治療。施行THA是目前公認的有效改善關節功能的方法［1，2］。
AS患者因骨的代謝異常，加之長期缺乏足夠的體力活動，因而普遍存在骨質疏松，且程度隨病情的演進日益加重，又以松質骨豐富的股骨近段骨量丟失最為嚴重，導致股骨上段骨皮質變薄，髓腔變寬。臨床通過測量Singh指數和髓腔擴張指數，在術前評估股骨近段形態學改變和骨質疏松程度，為選擇假體類型和固定方式提供參考。髓腔形態呈普通型或骨質疏松較輕患者，非骨水泥固定型假體已取得了滿意的臨床療效［3］；髓腔形態呈煙囪型或嚴重骨質疏松患者，有作者認為髓腔形態接近直立，假體植入后不能與骨皮質緊密吻合，難以獲得可靠的初始機械穩定，且AS患者骨組織增生反應能力較差，很難有骨組織長入到多孔層而達到生物固定的效果，因此傾向于使用骨水泥型假體固定［4，5］。
但是AS患者一般較為年輕，術后活動量相對較大，以及脊柱的后凸畸形、髖關節和膝關節的屈曲攣縮可以導致異常的步態，增加了假體的壓力，均可以導致假體的早期松動，采用骨水泥型假體固定，意味著翻修時股骨骨量的更大丟失，甚至造成嚴重骨缺損。
針對以上問題，作者借鑒人工全髖關節翻修術經驗，采用自體骨嵌壓植骨技術解決AS患者人工關節置換術股骨側假體植入后不能與骨皮質緊密吻合，難以獲得可靠的初始機械穩定性的難題。本組患者17例（24髖）手術時平均年齡34.6歲，術前股骨側骨質疏松嚴重，髓腔呈煙囪型，術中用髖臼銼把自體股骨頭打磨成骨屑，植入髓腔內，取自體髂骨制成顆粒狀或火柴梗狀填塞于近段髓腔，通過幾何形態匹配型髓腔銼壓縮，術中假體固定穩定。術后患者臥床4周后扶雙拐下地行走，患髖3個月以內不負重。1例術后假體下沉5mm,經過5年以上隨訪，假體與骨質接觸良好，未進一步出現假體松動。作者認為自體骨嵌壓植骨充填，消除了假體微孔涂層與骨質間的間隙，確保假體的初時機械穩定性，為骨長入提供了良好的環境和條件，移植骨愈合后可以增加骨皮質的厚度和密度，而且還可以為將來的翻修提供充足的骨量。
由于股骨近段骨皮質變薄，髓腔寬大，術中切忌暴力，尤其在行髖關節脫位、復位及旋轉下肢時更應注意，避免發生股骨干骨折。擴大髓腔時應注意方向，擴髓方向應保持與股骨縱軸一致，避免偏心擴髓或造成股骨皮質穿孔。
總之，骨質量對非骨水泥假體置換的療效影響較大，我們采用嵌壓植骨技術進行骨質重建，為AS合并嚴重骨質疏松患者全髖關節置換術提供了一種很好的解決方法，臨床效果滿意。
【參考文獻】
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