改良Z型椎管擴大成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥范文

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【摘要】探討頸椎后路改良Z型單開門椎管擴大成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)的療效。［方法］對36例頸椎后縱韌帶骨化癥行Z型單開門椎管擴大成形術，參照日本JOA17分評分法，分析所有病例近期療效。［結果］36例平均隨訪186個月，從術前（83±32）分改善到（138±25）分，平均改善率為586%。影像顯示術前31例頸椎前突型，3例術后變為直線型；5例術前為直線型，術后未變。無1例變為頸椎后突型。頸椎屈伸活動度減少近1/3及軸向痛常發生。［結論］本法治療頸椎OPLL，減壓徹底，椎管擴大充分，防止再關門，是一種安全有效的方法。

【關鍵詞】頸椎后縱韌帶骨化癥Z形椎管擴大成形術

Abstract［Objective］ToinvestigatetheeffectsoftheexpansiveZopendoorlaminoplastyfortheossificationofposteriorlongitudinalligaments(OPLL)［Methods］Thirty-sixcasesofOPLLwereoperatedbytheexpansiveZopendoorlaminoplastyAccordingtoJOAscore(17Points)theproximateeffectsofallpatientswereanalyzed［Results］Allcaseswerefollowedupforaverage186monthsJOAimprovedfrom83preoperativelyto138postoperativelyImprovedrateaveraged586%Imageshow:3of31casesofanteriorprotrudingtypewerechangedtostraighttype,5casesofstraighttypestillkeptinitialtypeNoneofallcaseschangedintoposteriorprotrudingtypeafteroperationTheflexionandextentionrangeoftheneckwereless1/3andtheaxiswardpainhappenedcommonly［Conclusion］ImprovedexpensiveZopendoorlaminoplastyforDPLLcandecompressionclearlyIthasadvantagesofadeguatecanalexpansion,preventingre-dosingthedoor,andbeingsafeandreliable

Keywords：cervicalspine；ossificationofposteriorlongitudinalligaments；Zopendoorexpansivelaminoplasty

近年來，對頸椎OPLL癥多數學者趨向于早期手術治療，有關手術治療的文獻報道日益增多，手術方式不斷改進，但各有其優缺點及一定的適應范圍。單開門椎管擴大成形術是一種較好的頸后路減壓術式。1978年平林報告應用單開門頸椎管擴大成形術治療頸椎管狹窄癥以來，該術式廣泛應用于臨床。作者自2003年3月~2006年10月應用改良大Z形單開門椎管擴大成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥，取得了良好的效果，現報告如下。

1資料及方法

11一般資料

本組36例，男24例，女12例；年齡42歲～68歲，平均56歲，均為骨化灶＞4個節段，為連續型或混合型。病變節段：C3～725例，C2～62例，C3～T11例，C2～73例，C3～65例。

12手術方法

本組均采用氣管插管靜脈復合麻醉。俯臥位，頭顱固定架將頭部固定于屈曲位(下頜與胸部約15～2橫指)。取后正中切口，長度視減壓范圍而定。充分暴露兩側椎板，將C3～7棘突切斷(以C3～7為例)。用動力磨鉆于關節突的內緣，椎板與關節突相交處磨出縱行骨槽，C3～5椎板左側及C6、7椎板右側內外層骨皮質均磨通，顯露黃韌帶。C3～5椎板右側及C6、7椎板左側骨槽為“V”形，僅磨外層骨皮質。仔細在C2、3椎板左側和C7～T1椎板右側以及C5、6間頭尾兩端切開黃韌帶。輕輕抬起椎板，使其與硬膜囊分離，并用神經剝離子，剝離硬膜囊與黃韌帶及椎板間的纖維連接。見骨瓣呈漂浮狀后，C3～5椎板骨瓣向右側翻開，C6、7椎板骨瓣向左側翻開。術中將頭架抬起使頸部呈后伸位，各椎板骨瓣門軸的對側邊角處各鉆1孔，用不吸收線將C5和C6椎板骨瓣對角縫合，其余椎板骨瓣縫合于門軸側肌肉和項韌帶上，重建伸肌群附著點。切口留置引流后縫合。術后臥床1～2周，之后在頸托保護下離床活動，帶頸托時間約為2～3個月，2個月后開始逐漸加強頸部的功能鍛煉。

13臨床療效評價方法

采用日本矯形外科頸椎病療效判定標準(以下簡稱JOA評分)及改善率來評價手術療效，17分中包括上下肢運動功能各4分，上下肢及軀干感覺功能各2分，膀胱功能3分。13～16分為輕度頸髓損害，8～12分為中度頸髓損害，＜7分為重度頸髓損害。術后改善率=(術后得分-術前得分)／(17-術前得分)×100%。同時觀察術后有無并發癥以及頸肩痛等軸性疼痛的發生。

14影像學評價方法

攝頸椎正位、側位和過伸過屈側位X線片，行頸椎CT及MRI檢查。測量頸椎曲度(中立位側位X線片上通過C2椎體后緣連線與C7椎體后緣連線的夾角)及椎管直徑，觀察術前術后的改變。

2結果

改良大Z型單開門椎管擴大成形術的范圍：C3～725例，C2～62例，C3

～T11例，C2～73例，C3～65例，同時進行C2雙開門加珊瑚人工骨植入術為5例。手術時間為85～190min，平均為138min，出血量120ml～360ml，平均230ml。

21手術療效

術后隨訪6個月～3年，平均186月。JOA評分，術前平均83±32分，最終隨訪時平均138±25分，改善率平均586％。其中優19例(528％)，良13例(528％)，可1例(111％)，差0例。術后合并有C5神經麻痹2例，但術后6個月時恢復到術前的水平。隨訪時發現自述頸肩部疼痛、僵硬感等軸性癥狀10例(278％)，但通過口服非甾體類消炎鎮痛藥后大部分得到緩解。

22影像學所見

術后側位X線及CT顯示椎管擴大明顯，開門的椎板無再關門現象，MRI示脊髓受壓解除。最終隨訪發現無頸椎不穩定、頸椎后突畸形等。

3典型病例

患者，男，55歲，6個月前開始雙下肢無力，伴有頸肩痛。近2個月來行走不穩，呈蹣跚步態，1個月前開始不用拐杖無法在平地行走。不能系小扣子，但是能系大扣子，用筷子不靈活，伴有尿頻。查體：雙上下肢有不同程度的淺感覺障礙(5～6／10)，雙上下肢腱反射均亢進，肱三頭肌、雙手骨間肌、臀中肌和股四頭肌肌力為Ⅳ級，Hoffmann和Babinski征均陽性。JOA評分為75分。影像學顯示頸椎后縱韌帶骨化(為連續型)，伴有頸椎管狹窄。入院后行改良大Z型單開門椎管擴大成形術和C2雙開門加珊瑚人工骨植入術。術后的三維CT顯示頸椎管擴大滿意。術后3個月行走自如，6個月除Hoffmann和Babinski征陽性外其他癥狀和體征基本消失。術后22個月復查無軸性疼痛發生，JOA評分改善為155分（圖1）。圖1a、1d手術前的MRI和CT顯示頸椎管狹窄

圖1b、1c術后22個月經X線正側位影像顯示椎管前后徑明顯擴大，從術前的11mm變為145mm

圖1e、1f術后3個月復查CT椎管擴大充分，未發生再關門4討論

目前，頸椎OPLL癥診斷并不十分困難，根據病人的臨床癥狀、體征，結合影像學檢查多能夠明確診斷。理想的手術方法應該是前路直接切除骨化灶減壓，解除脊髓、血管及神經根的壓迫。前路手術對局限型OPLL能獲得良好療效，然而局限型OPLL僅占OPLL中的少數。另外，前路手術在很多情況下有其局限性，例如，高位頸椎C2～3節段受累前方減壓較難實施，低位頸椎C6、7延伸至胸椎時，前路手術方法顯露較困難，而對于骨化灶超過4個椎節以上時，手術難以切除干凈〔1〕。因此當遇到上述情況時行前路手術無疑會增加手術風險，影響臨床療效，而應考慮后路減壓手術。

頸后路手術有椎板成形術和椎板切除減壓術，而椎板切除術存在著頸椎不穩定、頸椎后突畸形以及由于硬膜外瘢痕形成導致頸椎管再度狹窄等諸多問題〔2〕。近年來，椎板成形術逐漸取代了椎板切除術，常用的有雙開門椎板成形術、單開門椎板成形術，“Z”字型椎板成形術，其中Hirabayashi的單開門椎板成形術應用最多〔3〕。但由于術式設計上的原因，有其相關的并發癥發生。其中以頸椎反曲畸形，頸椎活動度降低以及再關門等并發癥為主。單開門椎管擴大成形術術式上的要求嚴重破壞了其原有的維持生物力學的基本結構，對頸椎三維活動及剛性產生負面作用，影響了頸椎的穩定性。Yoshida〔4〕認為頸后路手術出現頸椎不穩現象的原因是術中破壞了頸椎后方韌帶復合體和附著在其上的頸后伸肌群功能所致。Hoshino〔5〕認為附著于C2棘突及椎板上的頸半棘肌是維持頸椎生理前凸的主要姿勢肌群。本術式在術中改變患者的體位，使頸部呈過伸位，給予重建伸肌群止點、縫合肌肉韌帶，保留附著于C2棘突及椎板上的頸半棘肌，盡可能減少破壞，重建頸部的肌肉及韌帶。術前31例頸椎前突型，隨訪時有3例變為直線型；而5例術前為頸椎直線型，隨訪時仍保持直線型，無一例變為頸椎后突型，有效地防止了頸椎反曲畸形的發生。

本術式采用大Z型交叉式開門方法，C3～5椎板向一側開門，C6、7椎板向對側開門，各椎板骨瓣門軸的對側邊角處各鉆一孔，頸椎在正常生理前曲位將C5、6椎板骨瓣對角縫合，使兩側骨瓣互相支撐、架起，給予三維擴大重建椎管。術中將C5、6椎板骨瓣對角縫合，椎板骨為松質骨，松質骨愈合很少或不形成骨痂，即一期愈合，而且愈合速度快，術后可使C5、6椎板骨瓣對角間因骨性愈合再次連接，最大限度恢復了維持頸椎生物力學的基本結構，保證了頸椎后柱的穩定性。此術式在使兩側骨瓣互相支撐，骨性融合后有效地防止了再關門。由于兩側骨瓣互相支撐，骨性融合以及重建伸肌群和縫合肌肉韌帶所致軟組織瘢痕化，使頸椎活動度(ADL)減少近1／3。ADL明顯減少的10例患者有明顯的軸性疼痛，而ADL減少不明顯的病例無頸部或肩部痛等軸性疼痛。該術式雖然有效地防止了再關門和頸椎反曲畸形的發生，保證了頸椎的穩定性，但是頸椎ADL障礙與單開門頸椎管擴大成形術一樣仍然是今后需要加以改進的問題。目前作者嘗試著縮短頸托固定時間(從3個月改為2個月)，改硬性頸托為軟性頸托；早期進行頸部肌肉的主動及被動功能鍛煉，初見成效。

本文通過對36例頸椎OPLL癥的近期臨床療效研究表明：改良大Z型單開門椎管擴大成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥，既能保持頸椎穩定性，又減壓徹底，椎管擴大明顯，無再關門現象。該術式具有技術簡單、手術時間短、出血少等優點，是一種簡便而又療效滿意的方法。今后將繼續報告該術式的中遠期療效。

【參考文獻】

〔1〕倪斌，賈連順，陳德玉，等頸前路減壓植骨術治療后縱韌帶骨化癥［J］頸腰痛雜志，2000，21：95-97

〔2〕HirabayashiK，SatomiKSignificancesofopendoorexpansivelaminoplastyinthecervicalspinecomparingwithlaminectomyandotherlaminoplasties［J］JournaloftheWesternPacific0rthopedicAssociation，1990，27：31-38

〔3〕崔志明，賈連順頸椎后縱韌帶骨化癥手術治療進展［J］中國矯形外科雜志，2002，10：1414-1415

>〔4〕YoshidaMD,OtaniK,SnibasakiK,etalExpansivelaminoplastywithreattachmentofspinousprocessandextensormusculatureforcervicalmyelopathy［J］Spine,1992,171:491～497

〔5〕HoshinoY,KurokawaT,MachidaH,etalLongtermresultsofthedoubledoorlaminoplastybylongitudinalsplittingofspinousprocess［J］RinshouSeikeigeka,1992,27:257～262新晨