小切口股內側與髕旁內側入路行全膝置換術比較范文

本站小編為你精心準備了小切口股內側與髕旁內側入路行全膝置換術比較參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【摘要】探討經小切口股內側肌入路行TKA的優點并與傳統髕旁內側入路的療效進行比較。［方法］自2002年5月~2006年5月共收治行TKA56例60膝，其中采用小切口股內側肌入路和傳統髕旁內側入路各28例30膝。分別對術后切口長度、疼痛度、引流出血量、手術前后Hb減少量、直腿抬高時間、術后住院天數、假體力線對位、術后6、12周、1年的活動度(ROM)及術后1年HSS評分進行比較分析。［結果］56例患者均獲得隨訪，隨訪1～15年（平均132個月）。兩組除各有1例脛骨假體對位不良外，其余均獲得準確的力線對位。微創組，平均切口113cm，VAS評分平均276分，平均引流出血量968ml、術后Hb平均減少255g，直腿抬高平均38d，術后平均住院86d，術后6、12周的ROM分別為107°、117°；傳統組，平均切口206cm，VAS評分平均38分，平均引流出血量2763ml、術后Hb平均減少325g，直腿抬高平均58d，術后平均住院121d，術后6、12周的ROM分別為98°、108°。以上各觀察指標的手術療效比較,經統計學分析顯示差異有顯著性意義(P<001)。微創組術后1年的ROM及HSS評分為121°和95分相對于傳統組的118°和94分差異無顯著性意義（P>005）。［結論］經微創中股入路行全膝置換術，術后膝關節功能恢復快，早期療效滿意。

【關鍵詞】全膝置換膝關節小切口股內側肌入路

Abstract［Objective］Tocompareclinicalresultsoftheminimidvastusapproachwiththetraditionalmedialparapatellarapproachfortotallkneearthroplastyandtoevaluatetheiradvantages［Methods］Sixtytotalkneearthroplasty(56patients)havebeenfreatedduringMay2002toMay2006,28patients(30knee)wereunderwentTKAusingeitherminimidvastusapproachortraditionalmedialparapatellarapproachTwogroupswerecomparedaccordingtoskinincisionlength,postoperativepainscore,totalamountofdrains,postoperativeamountofdecreasingHb,activestraight-legraisetime,postoperativelengthofstay,radiographicalignmentofallthecomponents,postoperativerangeofmotionat6weeksand12weeksand1year,postoperativeHSSscoreat1year［Results］Allthepatientswerefollowedfrom1to15year(mean,132months)PositionofallthecomponentswasnormalinallpatientsexceptonecasewithabnormalpositionoftibialprosthesisinbothgroupsIntheMISgroup,theaverageskinincisionlengthwas113cm,averagevisualanalogpainscalewas276score,whilethecontrolgroupwas206cmand38scoreIntheMISgroup,thetotalamountofdrainswas968ml,postoperativeamountofdecreasingHbwas225g,whilethecontrolgroupwas2763mland325gIntheMISgroup,activestraight-legraisetimewas38days,postoperativelengthofstaywas86days,whilethecontrolgroupwas58daysand121daysIntheMISgroup,themeanROMat6weekspostoperativelywas107°and117°at12weeks,whilethecontrolgroupwas98°and108°Thedifferencesbetweeneachfactorgroupandoperativeresultsweresignificant(P<001)IntheMISgroup,themeanROMat1yearpostoperativelywas121°,HSSscoreat1yearwas95score,whilethecontrolgroupwas118°and94scoreTherewasnosignificantdifference(P＞005)［Conclusion］Theminimidvastusapproachwisassociatedwithamorerapidfunctionalrecoveryandamoresatisfactoryshorttermresult

Keywords：totallkneearthroplasty;kneejoint;minimidvastusapproach近年來，由于人口老齡化，膝關節骨關節炎的發病率日益增多，嚴重影響了老年患者的生活質量。人工全膝關節置換術(toallkneearthroplasty，TKA)是目前治療這一疾病的有效方法，其長期療效令人滿意〔1〕,然而傳統的TKA也存在手術切口長、創傷大、出血多、術中需要翻轉髕骨、術后疼痛嚴重、功能

恢復慢及康復時間長等缺點〔2〕，這些缺點嚴重影響了早期的療效。自從20世紀90年代早期，微創單髁置換技術應用以來（Minimallyinvasivesurgey,MIS），MISTKA的臨床應用已取得初步療效，與傳統大切口相比，小切口具有創傷小、出血少、疼痛輕、康復快等優點。本文對本科60膝分別采用經小切口股內側肌入路和傳統髕旁內側入路行TKA的療效與比較研究。

1資料與方法

11一般資料

本科自2002年5月~2006年5月共收治56例60膝，其中采用小切口股內側肌入路行MISTKA和傳統髕旁內側入路行TKA各28例30膝。MIS組中，男10例，女18例；平均671歲（53~84歲）,體重指數(BMI)平均259（192~294）,術前膝關節伸屈范圍平均918°(80°~120°)，內翻(1°~10°)25膝，外翻(1°~9°)5膝，術前HSS評分平均453分（38~61分）；而傳統組中，男12例，女16例；平均658歲（39~78歲），BMI平均256（181~296），術前膝關節伸屈范圍平均919°(80°~115°)，內翻(2°~10°)24膝，外翻(2°~10°)6膝，術前HSS評分平均459分，兩組病例術前均能主動直腿抬高。所有患肢術前均行站立位全長X線片檢查，以測量下肢力線。

12MIS手術指征

（1）站立位膝關節前后位X線片上測量的內翻畸形≤10°，外翻畸形≤15°，屈曲畸形≤20°；（2）排除感染性關節炎、骨質疏松及過度肥胖者；（3）股骨兩髁寬度男＜75cm，女＜70cm，InsallSalvati比值≥06，BMI＜30，活動度≥80°；（4）膝關節無手術史（微創半月板切除術除外）；（5）皮膚切口區無瘢痕、伸膝裝置無粘連，皮膚無萎縮、無潰瘍及長期服用激素史，但不排除糖尿病皮膚。

13主要觀察指標切口長度、疼痛度、引流出血量、輸血量、術后直腿抬高時間、手術前后Hb減少量、術后住院天數，6、12周、1年的ROM、假體力線對位情況及術后1年HSS評分。

14手術方法

141MIS組

采用經股內側肌入路（圖1、2），沿髕骨內側1／3做一直切口，長85～125cm。遠至關節間隙遠側的3cm處（在脛骨結節內緣5mm），近至髕骨上緣的近側3cm處，在距髕骨內側緣1cm處沿髕骨緣弧形切開內側支持帶，向近端延伸至髕骨上極2cm處到達髕骨內上角，沿肌纖維方向從正中切開股內側肌斜頭（vastusmedialisobliquus,VMO）2cm，使膝關節能屈曲達70°～90°為宜，髕骨向外推移但不翻轉即能顯露膝關節。

142傳統組

采用髕旁內側入路（圖1、3），沿膝關節前正中做一長約18～25cm直切口，遠至脛骨結節以遠的2～4cm，近至髕骨近側的5～10cm處。沿髕骨內側緣切開內側支持帶，向遠側延伸至脛骨結節的內側緣，向近側沿股四頭肌腱內1／3處縱形切開5～10cm，置髕骨膝關節屈曲位可以翻轉，顯露膝關節。

股骨側截骨，兩組均選用髓內定位系統，使用前參照截骨，旋轉力線參照通髁線，在后髁缺損的患者參照Whiteside和Arima線，截骨時保持外翻6°，外旋3°，但在外翻膝中參照6°～8°的截骨，內翻膝參照4°～5°的截骨；脛骨側截骨，兩組均選用髓外定位系統，垂直于脛骨解剖軸截骨，并有4°的后傾。兩組均在必要時做軟組織及側副韌帶的松解，保證術后軟組織平衡，均采用屈曲間隙技術，并在術中予以髕骨緣去神經化，同時關節囊內注射鎮痛劑“雞尾酒”（配方：凱粉、耐樂品、嗎啡及去甲腎上腺素）。常規放置負壓引流管1根。兩組患者均使用GenesisⅡ型假體設計（SmithandNephew，USA），骨水泥固定。所有患者均未行髕骨置換。

15術后處理

術后第1d復查Hb，若Hb＜100g/L，則常規給予輸血。48h后拔除引流管。兩組患者舒普深預防感染始于術前6h，并持續至術后24～48h。膝關節功能鍛煉按個體化原則予以指導：傳統組早期以被動伸屈活動患膝為主，輔以股四頭肌等長收縮和主動伸屈鍛煉為輔；而MIS組早期則以主動和被動關節活動為主，術后CPM機從第3d開始，起始角度為40°～50°，每天鍛煉2h，并逐日增加10°，直至90°時出院。MIS組術后第4～5d鼓勵患者扶雙拐或單拐下地行走，進行步態及本體感覺平衡的訓練。出院前攝患膝正、側位X線片，分別測量股骨角、脛骨角、脛骨平臺后傾角及手術前后關節線高度差的改變。兩組患者術前、術后各觀察指標的記錄和測量均由一人專門負責。

16評定及統計方法

假體力線在±2°偏差范圍內為正常；正位X線片上，股骨假體外翻角度為4°～7°，脛骨假體位于中立位；側位片上，股骨假體應和股骨長軸相平行，假體前緣應和股骨前緣皮質平齊，脛骨假體應和脛骨長軸相垂直，假體后傾角小于10°，手術前后關節線高度差的改變≤8mm為佳。術后疼痛度按視覺模擬評分法（visualanalogscale，VAS）評價；膝關節功能按HSS評分標準評定。采用SAS軟件進行統計資料分析，計量資料進行成組設計行t檢驗，P=005。P>005為差異無顯著性意義，P<001為差異有顯著性意義。

2結果

本組56例患者均獲得隨訪，隨訪1～15年，平均132個月。MIS組30膝，傳統組30膝，兩組術前在性別、年齡、BMI、活動度、膝關節畸形及HSS評分等方面沒有統計學差異（P均>005）。MIS組切口長度平均113cm（85~14cm），傳統組為206cm（15~25cm），差異具有顯著性意義（P<0001）;術后第1dVAS評分，MIS組平均276分（12~4分），顯著低于傳統組的38分（24~51分）（P<0001）;引流出血量,MIS組平均為968ml相對于傳統組的2763ml，差異具有顯著性意義（

P<0001）;MIS組除1例雙膝同期置換者需輸血400ml以外，其余患者包括一例同期雙膝置換者均未輸血，在未輸血的狀況下，血常規檢查顯示Hb平均減少255g（10~55g）/L，而傳統組給予輸血200~1600ml，平均輸血603ml后，Hb平均減少325g（21~75g）/L，差異具有顯著性意義（P<005）；術后開始主動直腿抬高時間，在MIS組平均38d（1~8d）明顯早于傳統組的58d（4~9d）（P<0001），并有2例患者在行MISTKA后，當天即能主動直腿抬高；MIS組術后平均住院86d（6~14d）也明顯短于傳統組的121d（5~18d），差異具有顯著性意義（P<0001）；MIS組術后能獲得更快的伸屈活動范圍（ROM），6周及12周的平均ROM分別為107°（95°~118°）和117°（108°~128°），顯著大于傳統組的98°(85°~115°)和108°(94°~125°)（P<0001和P<0001）；術后1年，MIS組平均ROM為121°（112°~135°），而傳統組為118°（98°~130°），差異無統計學意義（P>005）。術后1年HSS評分在MIS組平均95分（92~98分），傳統組為94分（87~98分），差異無顯著性意義（P>005）。兩組術后股骨角、脛骨平臺后傾角及關節線高度差在正常范圍的均各有30膝，脛骨角各有29膝，各有1例脛骨角偏離正常范圍（圖4~8）。圖4、5患者,女,63歲,左膝重癥骨性關節炎,內側關節間隙變窄,邊緣增生硬化,大量骨贅形成,內翻畸形,關節屈伸明顯受限,疼痛進行性加劇,行走困難,HSS評分34分，保守治療無效圖6、7MISTKA術后12周,人工假體力線位置正常,內翻畸形糾正,關節屈度大于110°圖8術后皮膚切口

3討論

31影響TKA術后療效滿意度的因素

自從1974年Insall等完成第1例傳統TKA以來，TKA技術日趨成熟，遠期療效獲得了較為滿意的結果〔1〕,然而由于切口長、創傷大、出血多、需翻轉髕骨、損害伸膝裝置以及干擾髕上囊等，因此術后疼痛嚴重、康復時間長，致使許多患者難以接受。Bullens等〔3〕也認為TKA術后患者最關心的是疼痛和康復問題。為了有效的解決上述問題，臨床上便問世了MISTKA技術，而小切口經股內側肌入路被眾多的學者〔2〕認為可克服傳統入路的缺點，本研究結果也再次證實采用這一入路具有切口小，出血少、術后疼痛輕、膝關節伸屈和直腿抬高恢復快等優點。

TKA術后另一個關注的目標就是要獲得準確的假體力線對位。Dalury等〔4〕在比較30膝分別經MIS股內側肌入路及傳統髕旁內側入路后發現，MIS組患者雖有上述的優點，但也有易導致假體定位與安裝不良的缺點，在他的MIS組中，有4人脛骨假體力線對位不良，而傳統組卻無1例定位不良。而Laskin等〔2、5〕卻認為小切口并不影響假體的定位與安裝。筆者通過本組的研究認為由于MIS組的切口小，暴露有限，因而在一定的程度上會影響骨性標志的暴露和定位，以致影響假體安裝的正確性，但此點對于有豐富TKA經驗的醫生來說是完全可以克服的。本文MIS組病例均由經驗豐富的醫師來完成的，確保了手術的成功。除1例出現脛骨假體對位不良外，其余患者股脛假體力線對位均正確，術后X線測量結果與傳統組無顯著差異。

32經小切口股內側肌入路行TKA的優點

通過30例經小切口股內側肌入路行TKA的應用，作者認為該手術除了具有傳統TKA特點以外，還具有如下優點：

321手術切口短，軟組織損傷小

膝關節周圍的軟組織覆蓋較少，大范圍的軟組織剝離極易影響軟組織的愈合并加重術后的疼痛度、出血量以及瘢痕的粘連。而MIS組由于采用了小切口，顯著減小了手術創傷，它強調在整個假體置換過程中都必須在關節囊內進行，避免了對周圍軟組織的損傷和剝離，結果所有患者術后第1d的VAS評分、出血量以及輸血量均顯著小于傳統組（P<0001），在不輸血的情況下，MIS組術前及術后的Hb減少量也顯著少于傳統組，差異具有顯著性意義，這一點與Laskin等〔2〕報道的結果相似。同時本文的MIS組無1例因切口短、暴露困難而出現皮膚牽拉性壞死，也無增加假體定位不良的發生率。因此作者認為MIS組經小切口經股內側肌入路具有創傷小、疼痛輕及出血少的優點；它在減少手術切口長度和軟組織暴露范圍的同時，并沒有增加軟組織的過分牽拉、受損及假體力線對位不良的發生率。

322對股四頭肌功能的保護

術后股四頭肌功能的恢復是患者膝關節功能康復的根本所在，因此術中對股四頭肌功能的保護顯得尤為重要。小切口經股內側肌入路對伸膝裝置的保護主要體現在能保持股四頭肌腱的完整性和不翻轉髕骨兩個方面：(1)保持股四頭肌腱的完整性：小切口經股內側肌入路與傳統髕旁內側入路的遠端切開是相同的，僅近端存在不同，后者沿股四頭肌腱內1/3做直形切開，嚴重損害了伸膝裝置；而前者的近端切開則位于髕旁內側入路和股內側肌下入路之間，由于不切開股四頭肌腱，保持了股四頭肌腱的完整性，因而維持了股四頭肌的肌力，使術后股四頭肌功能恢復時間顯著縮短。Boerger〔5〕比較MIS入路和傳統髕旁入路結果顯示前者能主動直腿抬高的平均術后天數為32d，較傳統組的41d差別有顯著性意義（P<0001）。本臨床的研究結果同樣也證實了這一點。(2)不翻轉髕骨：術中對髕骨的翻轉不但會造成伸膝裝置和髕韌帶張力的增加而且也會增加髕韌帶從脛骨結節上撕脫的危險。Bonutti等〔6〕研究結果表明，術中對髕骨過度牽拉及翻轉是造成術后股四頭肌功能差的直接原因，他們發現，在膝關節屈曲的同時牽拉髕骨可增加伸膝裝置8％的牽張壓力；而如果翻轉髕骨牽張壓力將增加16％以上；如果持續翻轉髕骨≥1h將造成股四頭肌永久性的損傷，尤其在止血帶的約束下將進一步增加翻轉髕骨對伸膝裝置的損害。此點已在本文傳統TK

A組的股四頭肌功能恢復慢獲得證實，而MIS組由于在術中不翻轉髕骨，有利于伸膝裝置的保護，使術后股四頭肌的功能得以早日恢復。

323提高了膝關節的活動度

資料表明〔7、8〕，術前的ROM、屈曲度等因素是影響術后膝關節功能恢復和ROM的重要決定因素。因此在作者的研究中，首先力求避免這些差異帶來的誤差和影響，兩組患者術前的一般資料表明，其年齡、性別、BMI、術前ROM、畸形狀況及術前HSS評分經統計學分析差異無顯著性意義（P>005），兩組手術過程是相同的，唯有入路不同，因而結果有對照性和可比性。由于小切口經股內側肌入路具有創傷小、疼痛輕的優點，因而消除了患者術后懼怕主動活動的心里障礙，從而更好地配合醫生進行主動和被動鍛煉，極大地促進了術后膝關節ROM的提高；另一方面，MIS入路對股四頭肌功能的保護，維持了股四頭肌的肌力，使患者術后能較早地進行主動直腿抬高、更早地下床活動，從而更快地恢復了膝關節的功能，縮短了患者住院時間。Lombardi等〔9〕研究表明MIS組術后住院時間更短,獲得較高的ROM更快。本組研究也再次證明小切口經股內側肌入路提高了術后膝關節的ROM，加快了膝關節功能的恢復。兩組術后1年的ROM和HSS評分經統計學分析無顯著性差異，表明MIS入路與傳統入路在中長期的療效上無明顯的不同。

MISTKA它強調整個假體置換在關節囊內進行、不翻轉髕骨、不損傷伸膝裝置，避免對周圍軟組織的損傷和剝離，因此其手術暴露難度大、技術要求高。根據HassSB等〔10〕提出的“學習曲線”,隨著操作醫生的熟練掌握，作者認為在嚴格掌握好手術適應證并科學恰當的運用“移動視窗”等系列微創技術，這些困難是可以克服的。在本MIS組中，由于作者科學地運用了各種微創技術，保護了軟組織和股四頭肌腱，因而患者術后并未出現嚴重的并發癥，術后各觀察指標表明，膝關節功能恢復顯著優越于傳統組（P<005），與既往報道的相近〔2、9〕。本研究開展時間尚短，收集的病例數較少，對以上的優點還需積累更多的病例加以證實。

本研究結果表明，小切口經股內側肌入路行TKA，患者術后疼痛輕、出血少、康復快、膝關節活動度高，其早期療效肯定、效果滿意。

【參考文獻】

〔1〕PavoneV,BoettnerF,FickertS,etalTotalcondylarkneearthroplasty:alongtermfollowup［J］ClinOrthopRelatRes，2001,388:18–25

〔2〕LaskinRS,BeksacB,PhongjunakornA,etalMinimallyinvasivetotalkneereplacementthroughaminimidvastusincision:anoutcomestudy［J］ClinOrthopRelatRes，2004,428:74-81

〔3〕BullensPH,LoonCJ,WaalMalefijtMC,etalPatientsatisfactionaftertotalkneearthroplasty:acomparisonbetweensubjectiveandobjectiveoutcomeassessments［J］JArthroplasty，2001,16:740-747

〔4〕DaluryDF,DennisDAMiniincisiontotalkneearthroplastycanincreaseriskofcomponentmalalignment［J］ClinOrthopRelatRes，2005,440:77–81

〔5〕BoergerTO，AgliettiPMinisubvastusversusmedialparapatellarapproachintotalkneearthroplasty［J］ClinOrthopRelatRes，2005,440：82-87

〔6〕BonuttiPM,NealDJ,KesterMAMinimalincisiontotalkneearthroplastyusingthesuspendedlegtechnique［J］Orthopedics，2003,26:899-903

〔7〕張先龍,SeowKH人工全膝置換在嚴重膝內翻畸形患者中的應用［J］中國矯形外科雜志,2001,8:1153-1155

〔8〕KotaniA,YonekuraA,BourneRFactorsinfluencingrangeofmotionaftercontemporarytotalkneearthroplasty［J］JArthroplasty，2005,20:850–856

〔9〕LombardiAV,ViacavaAJRapidrecoveryprotocolsandminimallyinvasivesurgeryhelpachievehighkneeflexion［J］ClinOrthopRelatRes，2006,452：117-122

〔10〕HaasSB，ManittaMA，BurdickPMinimallyinvasivetotalkneearthroplasty:theminimidvastusapproach［J］ClinOrthopRelatRes，2006,452：112-116新晨