人工膝關節置換術后深靜脈血栓形成預防及治療范文

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作者：路世勇李光磊李福東

【關鍵詞】深靜脈血栓

深靜脈血栓(deepvenousthrombosis,DVT)形成是人工膝關節置換(totalkneearthroplasty,TKA)術后的主要并發癥之一，嚴重的可以威脅到生命，據報道在沒有采用預防方法前，TKA術后DVT發生率在40%～84％，肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)的發生率為18%～7％，死亡率為07％。作者自2002年2月~2006的12月行TKA84例，采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合預防措施和發生DVT后積極溶栓治療，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1臨床資料

11一般資料

本組84例，120個膝關節。其中女54例，男30例；年齡54～84歲，平均66歲，骨關節炎81例，類風濕性關節炎2例，銀屑病性關節炎1例。

12方法本組患者術前均彩色多普勒超聲檢查無DVT，全麻或者硬膜外、神經阻滯麻醉下手術，膝關節前方直切口和髕旁內側入路，骨水泥固定，常規放置引流管24～48h，抗生素應用48～72h，術后彈力繃帶包扎。全麻及神經阻滯麻醉患者，術前12h低分子肝素皮下注射，硬膜外麻醉患者術后8h注射低分子肝素，用藥7～10d。麻醉消失后患者當天開始踝關節及足、趾主動活動和直腿抬高鍛煉，術后3d開始下床行走鍛煉。夜間患者睡眠時給予踝泵間斷充氣促進靜脈回流。術后發現的DVT立即給予尿激酶溶栓治療。

2結果

術后2～10d常規彩色多普勒超聲檢查，6例術后出現DVT，占714％，均有小腿靜脈血栓，2例同時存在腘靜脈血栓，無腘靜脈以上血栓，無1例PE發生。溶栓后4例完全再通，2例部分再通。

3討論

靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態是血栓形成的基本要素〔1〕，TKA手術的DVT高發生率有其獨特的原因，組織碎片激活凝血因子；手術操作、骨水泥熱反應對血管內皮細胞損傷;止血帶、術后活動受限增加靜脈瘀滯。從第七屆ACCP報道的骨科大手術后VTE的發生率〔2〕中可以看出TKA手術在VTE危險分級中位于極高危，TKA術后DVT發生率很高。據邱貴興等報告，關節置換術后DVT的發生率在未預防組為308％(16/52)、預防組為118％(8/68)。余楠生等報告2001至2005年膝關節置換術后DVT為582％(109/187)。呂厚山等報告1997至1998年髖關節置換和膝關節置換術后DVT的發生率為471％(24/51)。本組84例雖采取了預防措施，仍有6例發生了DVT，均為骨性關節炎病人。體重指數BMI均大于35，女4例，男2例，其中1例術前曾有腦血栓史，l例因術后疼痛不配合主動功能鍛煉，1例術后1年出現腔隙性腦梗塞。這與關振鵬等〔3〕研究認為高齡、女性、肥胖、OA患者、TKA、雙側關節同時手術、全麻、使用骨水泥、以及有DVT癥狀的患者關節置換術后DVT的風險明顯增加的觀點一致。當然TKA術后DVT發生是多因素共同作用的結果，對高危患者應當警惕，提高預防級別。

對于診斷下肢靜脈血栓靜脈造影仍然是金標準，可以清楚地看到血栓的部位及大小，但由于其有創傷、昂貴、穿刺困難、造影劑反應等因素限制了造影在臨床的應用。多普勒超聲在對靜脈進行三維檢查的同時還能聽到血流。在懷疑血栓的位置進行直接壓力試驗可以確定是否有血栓形成。在大多數的研究中，多普勒檢查近端DVT的特異性、敏感性和準確性接近100％。由于多普勒輕便、無痛、無創，沒有副作用，費用低，可反復操作等優點，多普勒超聲已作為篩查和監測DVT的一種常規方法，現在多普勒超聲檢查已成為我們診斷DVT的標準。

對所有TKA手術患者應進行積極預防、發現和治療DVT。首先手術操作應輕巧、精細；避免在腘窩或小腿下單獨墊枕；鼓勵患者盡早開始經常的足、趾主動活動；并多作深呼吸及咳嗽動作；盡可能早期離床活動。此外應采取機械預防措施，包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪它們均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速。還應采用藥物預防措施，低分子肝素的安全性和有效性，它已作為預防DVT的首選藥物并廣泛應用。術后DVT開始于手術中已為大家所公認，所以預防越早越好，由于抗凝藥物的出血傾向和椎管內出血后果嚴重，硬膜外麻醉術前不建議使用，作者一般全麻術前12h或硬膜外術后8h開始皮下給予常規劑量低分子量肝素，用藥時間一般不少于7～10d。

對于已發生的DVT應積極溶栓治療溶栓抗凝的主要并發癥是出血，特別是顱內出血后果嚴重。本組6例溶栓治療均未發生嚴重并發癥，只要劑量合適，加強監測，及時根據凝血指標調整劑量，可安全的實施治療。分析TKA術中已充分止血，即使最易出血的關節內出血也容易處理，所以TKA術后發現DVT后大膽的用了溶栓抗凝治療。應力爭在第一時間發現DVT，此時彩超下血栓呈渾濁狀態，血流緩慢，但有稀疏血流，有利于溶栓抗凝藥物達到血栓部位，發揮作用。本組6例有4例完全再通，2例部分再通。作者認為只要病人沒有腦等重要臟器極大的出血危險，建議術后DVT常規溶栓抗凝治療，加強凝血機制監測，近端血栓溶栓前應當放置靜脈濾器，預防肺栓塞。

人們已經認識到TKA術后DVT發生率遠遠高于感染，如同常規預防性使用抗生素一樣預防性抗凝也應該為所有的骨科醫生所接受。但是能否根據個體確定用藥品種和抗凝時間，是否有更有效的藥物，口服代替注射等問題值得研究。因此，建立完整的DVT術前風險評估體系，及時發現高危患者，合理進行骨科術后DVT的預防和治療，加強隨訪有著十分重要的臨床意義。新晨