補腎中藥治療不孕癥中年節律的影響范文

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摘要：不孕癥的發生遵循一定的規律，本文從天人相應理論出發，基于實驗與理論研究探討年節律對生殖能力的影響及在特定季節靈活運用補腎中藥治療不孕人群的意義，探索不孕的發病季節規律，擇因時制宜的防治原則，從中西醫不同視野為年節律對補腎中藥治療不孕的研究開拓了新的研究思路。

關鍵詞：年節律；不孕癥；綜述

引言

不孕癥是指育齡期女子正常性生活1年及以上未避孕未孕者，在育齡期女性中發病率為10%～15%[1]，近年來不孕癥的發病率明顯升高，專家預測不孕將成為繼腫瘤和心腦血管疾病后第三大世界性疾病。目前不孕癥已受到國內外學者廣泛重視，而關于季節變化對其研究甚少。年節律是人體對季節更替的節律性反應。《內經》構建了“天人相應”理論的基本框架，探討萬物運動規律與人體生命活動的重要關系，與現代生物-心理-社會-自然醫學模式不謀而合[2]；中醫對時間醫學的認識是宏觀抽象的，西醫則是微觀具體的，二者在時間醫學交匯更有利于中西醫融合。晝夜節律的分子機制被當代生物學實驗研究證實并獲得諾貝爾獎，佐證了中醫古籍中所記載和描述的“天人合一”觀，即人與自然可相互協調并具有和諧的節律性，這說明中醫學理論是古人對宇宙與人體長期觀察后得出的科學性認識，是能夠被現代科學驗證的。

1基于“歷法”探討年節律的劃分

關于年節律劃分的論述長期以來莫衷一是，古時的節氣劃分概念同現代完全不同，時間劃分也千差萬別，不同歷史背景下，研究者試圖按照當時的理解將歷法搭配協調但卻適得其反，于是產生不同的論述使后人疑惑，故研讀經典時，要結合當時歷史狀態分析，隨著氣候變化，陰陽此消彼長，五臟正常協調關系受擾則出現季節性發病的現象。故《內經》中提出一年幾種不同年節律時間段劃分方案：

1.1四季歷

其一指一歲四季，春、夏、秋、冬每季分主三月，如《素問•四氣調神大論》“心者……為陽中之陽，通于夏氣；肺者……為陽中之太陰，通于秋氣……”，不涉及脾、土與時令的關系；其二是在四季劃分的基礎上，將脾土分別置于每季之末，《素問•太陰陽明論篇》“脾不主時何也……各十八日寄治，不得獨主于時也”即四立前十八日即為脾土之氣寄旺之時，如此脾土與其他四行、四臟同，各主七十二日。

1.2五季歷

其一指一歲五季，每季七十二日，一歲三百六十日?！端貑?#8226;臟氣法時論》曰“脾主長夏，足太陰陽明主之，其日戊己”此處“長夏”為“夏”之后一個單獨的季節；二即一年五個運季，大寒為初運，其次序為“春木角、夏火徵、長夏土宮、秋金商、冬水羽”；三者有注家認為長夏即季夏，為農歷六月，王冰注“長夏，謂六月也。夏威土母，土長于中，以長而治，故云長夏”。

1.3六季歷

指天氣的變化應以六六三十六日為一個時節去測度，“節”指一個時節，《素問•六節藏象論》“天以六六為節……日六竟而周甲，甲六復而終歲，三百六十日法也”，“日六竟而周甲”方指三百六十日的一歲，一個甲子為六十，六甲即為三百六十日。

2中醫時間醫學與現代醫學時間節律機制的相互聯系

2.1中醫時間醫學對不孕發病季節的認識

自然環境變化影響人體機能活動是造成不孕癥發病季節及流行分布不同的因素?！按合酿B陽，秋冬養陰”《內經》指出人必須順應自然，按季節變化采取適宜的方法調節人體之氣方能保持健康；“春謂微弦曰平……冬謂微石曰平”提示經脈功能變化即氣血運行變化與季節息息相關；“余聞人之合于天道也，內有五臟，以應五音……；外有六腑，而合十二月……十二經脈者，此五臟六腑之所以應天道”反映五臟六腑一年各有治時，五臟六腑氣之強弱隨季節而變化；“逆春氣則少陽不生，肝氣內變……逆冬氣則少陰不藏，腎氣獨沉”指出不同季節發病性質及疾病易感部位各不相同，當四時陰陽此消彼長超過人體自身調節力，或五臟六腑分別在其所主之時易感受邪氣，臟腑精氣衰弱導致適應能力減退，均可影響其正常生理功能，導致疾病的發生，從而發病的規律性、同種疾病階段性不同，其病理節律也不同，并出現季節性發病的現象，故臨證必“辨時求本”。

2.2現代時間醫學對不孕發病節律的研究

近年來，人類年節律與生殖的研究主要體現在排卵率、自然妊娠率及分娩率、子宮內膜容受性、輔助生殖技術、精子質量及活性的季節性等方面[3]。研究認為由于在機體內存在光-MEL生物信號轉導系統和機制，機體的生命活動才得以形成與天體運動相應的節律[4]。在長期的生物進化過程中，現代醫學找到了掌握機體節律的核心結構來認識時間節律，在下丘腦視交叉上核(SCN)上有一個核心生物鐘，其不僅存在于大腦，還存在于身體各部位的靶器官中，不同靶器官表現出不同的生物節律，這些節律受SCN的調節，與松果腺分泌的褪黑素(Melatonin,MEL)有關。不同季節光照變化的信息由SCN感知并傳給松果腺以調節MEL的產生，MEL分別作用于下丘腦、垂體、睪丸等組織器官，下丘腦是MEL發揮抗性腺作用的主要靶器官，MEL在下丘腦中與褪黑素受體結合抑制GnRH的釋放，GnRH通過性腺軸的逐級作用，影響下游器官上LH、FSH、T的分泌，最終引起性腺軸功能的季節性變化[5-6]。馬淑然等[7]發現血清、松果腺、下丘腦、睪丸等的MEL含量和睪丸軸上第三信使c-fos和c-junmRNA的表達具有冬強夏弱的趨勢，說明MEL可能通過c-fos和c-jun信號轉導通路調控生殖季節性變化；Woo等[8]推測卵巢MEL結合位點的存在使MEL能調節卵巢功能，MEL能通過顆粒黃體細胞中MR調節孕激素的生成、LH受體、GnRH和GnRH受體的基因表達，說明MEL在調節卵巢功能中起重要作用；Dair等[9]發現MEL可能會對雌性大鼠子宮內膜的形態產生積極影響，提高胚胎著床率。目前國內外有關季節變化與人類輔助生殖治療結局的關系研究不多，研究提示[10]長日照期IVF/ICSI較短日照期可以獲得更好的結局，建議IVF/ICSI多次失敗的患者可考慮在長日照期再次采取輔助生殖治療。但單純從光照時間長短對性腺活動力有利的角度而言，當首選夏季，有研究表明氣溫>25℃可能抑制受孕，>30℃可能抑制排卵、泌乳，使精子攝入減少，提示夏季卻為受孕的低谷期。蔡小蓀教授治愈不孕病人年節律的規律提示受孕率最高的季節為春季，冬去春來“陽氣漸長，陰氣漸消”，松果體從長時間抑制狀態逐漸釋放，生殖功能方能得以施展[11]。盧全生等[12-14]觀察了冬夏季雄性大鼠血清T、LH、LHR及FSH的變化規律，結果發現血清T與LH水平表現為冬低夏高且存在顯著差異，說明生殖功能在冬季減弱，而摘除松果腺后的雄性大鼠，其血清FSH、LH、T水平明顯增高，LHR活性減弱明顯，說明松果體作為神經內分泌的高位調節器，不僅能對光照作出反應，還對下屬器官有調控作用；張欣宗等[15-16]對22～32周歲人類精子庫合格供精者精液參數分析后發現冬春季正常精子形態率高，春季精液冷凍復蘇率高、前向運動精液量多、精液量多，是臨床上受孕的較佳時期；羅衛芳[17-18]等通過臨床實驗研究了健康成年男性尿睪酮(T)和尿黃體生成素(LH)的四季變化，結果提示冬季男性性腺功能降低；隨后通過實驗研究雄性金黃地鼠的血清T含量表現為冬季含量最低，前列腺、精囊及睪丸的重量及臟體比變化趨勢相似，均提示冬季生殖功能減弱。

3補腎中藥擇時治療不孕癥

關于“五臟應時”近年來有許多學者做了相關研究，研究表明，冬季腎外泄生殖之精減少，實驗動物的生殖機能在冬季處于低潮[7]，冬季是不孕癥的好發季節。治療用藥上，補腎貫穿疾病治療的始終，導師徐曉娟教授常以五子衍宗丸合四物湯加減為基礎，在辨證確定治療原則時，根據不同的發病時間來考慮治療方案，實驗研究發現補腎中藥能改善神經內分泌及免疫系統功能，可增強性激素反應性，對生殖內分泌-免疫網絡有良性調節作用[19]?！杜漆t學實驗錄》言：“宜用理氣解郁,益腎柔肝之藥,得能春氣升發,氣調血和，治之而受孕”，春季補腎兼疏肝理氣，春季過用補腎中藥可導致肝臟過補，補而不行則會瘀滯成疾，故春季在補腎的基礎上辨證疏肝理氣；夏季補腎兼清熱利濕，夏季熱盛陽亢，夏季熱盛陽亢，易耗氣傷津動血，不可過于用溫燥，否則致火旺精傷，真陰倍竭，濕熱易蘊結下焦，可予四妙散清熱利濕；秋季補腎兼滋陰潤燥，秋季燥邪為甚，易傷及肺胃，若燥傷日久，可深入下焦，損傷肝腎之陰，陰虛火易動,火熾則精血易受其灼從而導致不孕；秋季更應顧護陰血，忌用苦寒之品以免化燥傷陰，可予熟地、玄參、二至、地骨皮等；冬多嚴寒宜溫腎兼壯陽散寒，可予溫腎壯陽之物，促進來年春日的陽長，服淫羊藿等補腎壯陽之品，紫河車粉、鹿角膠等血肉有情之品補腎精、益氣血、固沖任；實驗研究發現淫羊藿具有性激素樣作用[20]，紫河車、仙茅等可興奮性腺，促進女性生殖器官發育。在方劑和藥物的選擇方面當審查時節，按四時陰陽不同對方劑加減，使之最大限度發揮治療作用以提高治療的效果。在臨床診療過程中導師常囑患者冬季服用中藥調治期間嚴格避孕，擇春季同房以提高妊娠率[21]。此外國內研究資料均發現輸卵管妊娠的高峰發生在冬春季節，所以在臨床實踐中盡量在夏秋季受孕，以減少輸卵管妊娠的發生[22]。

4展望與討論

川派中醫婦科醫師多用補腎中藥治療不孕癥，但不孕病機復雜、病程長，動輒數月甚輒逾年受孕，故基于補腎等中醫內外治法考慮年節律辨證用藥必不可缺。生物節律在中醫領域或現代醫學領域中呈現出共同點——時間節律性，中醫時間醫學重視人體的整體節律，而現代醫學則重視生物體的單器官節律，作為光敏感的神經內分泌高位調節器的松果腺可以視為研究人體與自然時間節律對話的切入點，引入中醫“天人相應”方面的研究，通過生物節律正負反饋調節通路探討陰陽消長。本文從“天人相應”的角度出發，結合四季陰陽變化特點辨證，探討年節律對生殖力的影響，運用與四時相應以補腎為主的不同藥性的中藥治療不孕，提高患者臨床妊娠率，體現了不孕診治的整體性、系統性，拓寬了不孕癥的診治思路，可臨床指導患者擇期受孕，為中醫婦科臨床尤其是季節相關性不孕的防治提供理論依據，為下一步月節律和日節律對生殖力影響的研究以及更大樣本的多中心研究奠定理論基礎。

作者：張淼 王依瀾 陳美佳 田雪梅 熊倩 姚知林 徐曉娟 單位：成都中醫藥大學