火熱證辨證治療痤瘡分析范文

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作者：劉慶幫吳德單位：南京中醫藥大學基礎醫學院南京德生堂中醫診所

痤瘡是臨床常見疾病，運用中醫藥整體辨證治療有較明顯的療效，只要辨證準確，用藥合理，見效一般均較快，尤其是遠期效果穩定，復發率低。中醫學認為，瘡因火毒而發，“無火不成瘡”。在痤瘡的發病過程中，“火熱”始終是一個基本因素，但不是唯一的因素，亦非單純清熱之法可以通治。在臨證中，必須詳細辨別此“火熱”的病因、病位、病性，以及兼夾因素，同時還要考慮病人的性別、年齡及體質情況。筆者在臨床中遇到許多醫生治療該病時，辨證不夠細致，證型單調，用藥相似，其中大多以清熱解毒為主要治法。這樣治療的結果，往往是有部分病人療效尚可，但也有相當比例的病人治療后病情反而加重，或久治不愈，或初治獲效，繼則反而加重。筆者臨床診治該病時注重對病機深入分析，詳細辨證，用藥視具體情況區別對待，取得了滿意的療效，現整理如下，以饗同道。

1痤瘡的基本證型

1.1心火上炎證青年女性多見，常有情感波動，或面臨升學、就業、工作壓力等問題。由于所思不遂，積想在心，持續焦慮，導致心經火炎，上沖于面，發為瘡疹。《素問》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”癥見面色潮紅，痤瘡細小，密布于面，額部較多，含有皮脂較少，心情動輒煩躁，不能自止，或口舌生瘡時發，或有入睡困難，舌尖色紅，寸脈浮盛。治以清降心火，方選導赤散加減。藥用麥冬、木通、連翹、黃連、生地黃、淡竹葉、生甘草等。

1.2肝郁化火證中年女性多見，常因家務煩勞、感情失和等導致情志不暢，郁怒化火，上沖于面，發為痤瘡。痤瘡多見于兩側面頰，皮色暗紅，皮脂呈淡黃色顆粒狀，不易擠出，痘印留有色素沉著，難以消退，常伴月經不調或痛經，痤瘡每于月經來潮之前加重。平素易于生氣，兩脅不舒，胸悶嘆氣，失眠多夢，舌淡紅或深紅，脈弦數。治以疏肝解郁，清肝活血。方選丹梔逍遙散加減。藥用醋柴胡、郁金、香附、蒺藜、牡丹皮、夏枯草、橘葉、白芍、當歸、川芎、紅花、益母草等。肝藏血，主疏泄，肝血正常藏泄才能肝氣條達，故此型不可單純理氣清肝火，應加重活血之品。

1.3胃火亢盛證青年男性多見，一般體質壯實，陽氣旺盛，化火上沖于面。丹溪云：“氣有余便是火”，《素問》云：“面熱者，足陽明病。”癥見痤瘡多發，瘡體較大，色紅隆起，甚至聚合成大片，亦發于背部及前胸，多見膿皰，容易擠出，同時出血。平素食量較大，飲酒較多，喜食冷物，大多有大便干結，數天一次，舌紅苔黃，脈洪大有力。治以清胃降火，涼血消瘡。方選清胃散加減。藥用黃連、蒲公英、金銀花、連翹、生石膏、知母、升麻、生地黃、白芷、酒大黃、懷牛膝、天花粉等。

1.4濕熱郁滯證多見于長期嗜食辛辣肥甘，或嗜酒之人，此如《素問》所云：“膏粱厚味，足生大疔。”癥見痤瘡大小不一，下頜及口唇周圍多發，大者易成瘢痕，小者白頭多見，色澤光亮。或有鼻頭色紅，呈酒渣鼻樣改變，或僅于鼻翼邊緣多見皰疹樣白頭，平時皮脂分泌較多，皮膚油光深紅。伴有脘腹痞悶，口中黏膩，大便黏滯不爽，小便黃赤，舌苔厚膩，脈滑數。治以清熱化濕。方選龍膽瀉肝湯合平胃散加減。藥用龍膽草、梔子、藿香、厚樸、蒼術、茵陳、陳皮、黃柏、黃芩、白鮮皮、澤瀉等。并囑病人清淡飲食，戒辛辣，忌飲酒。

1.5氣虛發熱證多見于中年女性，痤瘡至中年而遲發，平素體質虛弱。雖然痤瘡局部屬熱，但整體以氣虛為本，總屬本虛標實、虛中夾實之證。癥見面部顏色潮紅，痤瘡瘡疹細小，遇煩勞加重，常感乏力，飲食減少，畏風自汗，大便稀溏，舌淡紅、邊有齒痕，脈細弱無力。此類病人如果單用清熱解毒治其痤瘡，不補其虛，往往纏綿難愈，而且會進一步損傷脾胃陽氣，導致胃脘冷痛、大便滑泄、面色灰暗等。治療宜遵從甘溫除熱之法。李杲云：“溫能除大熱，大忌苦寒之藥，瀉其胃土耳。”方選補中益氣湯加減。藥用黃芪、黨參、白術、肉桂、當歸、柴胡、升麻、葛根、白芷，酌加生地黃、黃柏、連翹、金銀花等。

1.6陰虛陽浮證多見于中青年婦女，或因產乳之后，復加家事操勞、情志所傷等因素，致使陰血暗耗，虛火浮游于面，常有兩顴潮紅、失眠多夢、頭暈耳鳴、手足心熱、腰酸無力或有盜汗等。每于情緒突然波動時，痤瘡突然出現，或原已平復之痤瘡突然復發加重。皮疹多細小，或密布整個面部，或散在分布于前額、面頰、下頦等處，白頭散見，較少形成膿皰。舌紅少苔，脈細數，一般寸脈大于尺脈。總屬本虛標實之證，治療宜重用養陰培補，兼以潛降浮火，同時顧及安神，改善睡眠。方選知柏地黃湯加減。藥用熟地黃、何首烏、知母、黃柏、山茱萸、茯苓、酸棗仁、阿膠、天冬、女貞子、白芍等。

1.7上熱下寒證此類病人并不少見，男、女、青年、中年皆可見到。熱象明顯，虛寒之象亦明顯。熱在上部，表現為滿面通紅，痤瘡可多發，大小不一，熱重者可形成較大膿皰，皮脂色白呈糊狀，容易擠出。頭汗及上半身汗出明顯，動輒汗出，口干口渴，但不欲飲冷。寒在胃脘以下，不喜冷食，夜臥露腹吹風則易大便稀溏，日行數次，腰膝冷痛，舌淡紅苔白滑，脈多沉弱。單純服寒涼清熱之藥則熱不見退而寒象益甚。治療應清上溫下并舉，則兩相平和。方選附子理中湯加減，藥用連翹、梔子、黃芩、干姜、白術、肉桂、吳茱萸、附子、炙甘草等。臨證中應注意根據寒熱程度的不同，調整寒溫藥物劑量，以平為期。

1.8陽郁伏火證女性多見，一般喜靜少動，陽氣郁結于內，化火上沖于面，發為痤瘡。表現為皮疹長期存在，波動不大，多為簇狀散發，兩頰多見，內含細小粒狀皮質栓，皮色不紅。伴見口干、喉中不利，常有少量燥痰，不易咳出。陽氣內郁，反不達于肌表、四肢，表現為手足常感冰冷，身涼汗少，畏惡風寒，夏輕冬劇，舌紅晦暗，脈浮弱沉滑，或帶弦象。治療亦不宜單純清熱，而使涼藥更郁陽氣，當遵“火郁發之”之法，陽升則火自降。方選四逆散合升陽散火湯加減。藥用柴胡、炒枳殼、荊芥、葛根、黃芪、防風、紅花、淡豆豉、僵蠶、蒺藜、薄荷等。

1.9瘀熱互結證見于痤瘡日久，熱邪深伏，熱與血結，體質素有血脈瘀阻不暢之機，或兼久服涼藥，血脈得寒而凝。表現為面色紫暗，痤瘡色亦暗，易形成瘢痕，甚則聚合成片，皮脂呈栓狀，多形成黑頭，難以擠出，皮膚多見凹凸不平。舌暗紅或絳、有瘀點，脈沉滑數多見。治宜活血散瘀，清熱。方選犀角地黃湯合血府逐瘀湯加減。藥用紅花、牡丹皮、赤芍、桃仁、沒藥、玄參、水牛角、丹參、川芎、連翹等。由于病程較久，邪入血分，須長期堅持服藥，故建議制成丸劑久服。同時配合外用中藥敷面，方選玉容散等，則療效更佳。

2臨床治療體會

2.1務必靈活辨證以上所列各型為痤瘡基本證型，所列處方用藥亦為大體思路。臨床雖然可見到典型病例，但絕不可拘泥僵化，按圖索驥。在診療實踐中，病情千變萬化，需注意各型之間往往相兼為病，或數臟腑同病，或幾種邪氣相互混雜，或本虛標實夾雜。治法亦應隨機應變，或數臟同治，或補瀉同用，或氣血同調，或標本兼顧，這些都是臨床常用之法，總以機圓法活為要。關于面部不同部位與臟腑的關系，中醫學認為，額屬心，左頰屬肺，鼻屬脾，頦屬腎，右頰屬肝。臨床中可參考這一理論，依據面部皮損分布部位幫助辨證，但仍不可拘執。

2.2注意標本同治精細辨證，據癥求因，隨證施治，是治本之法。但若欲取得較快的療效，亦須加用治標之品。痤瘡色紅腫起者，當加蒲公英、野菊花、沒藥、白芷、天花粉、連翹、皂角刺、王不留行等以活血清熱消瘡腫。色素沉著者，加蒺藜、僵蠶、紅花、旋復花、冬瓜仁等以助消斑。有瘢痕形成者，可加重活血散結之品，如紅花、牡丹皮、赤芍、桃仁、沒藥、丹參、川芎、皂角刺等。以上三種情況均可配合中藥外敷以增強療效。

2.3治疹以外透為順此論對痤瘡治療不但適用，尤須特別強調。痤瘡發病雖各有原因，但就瘡疹本身而論，是由于皮脂分泌增多，堵塞腺孔，波及周圍組織而產生。皮脂排出不盡，瘡疹終難平復，日久成瘢則治療棘手，故治療應始終注意透發之法。若拘“火毒”之說，用藥一派寒涼清降，則易困遏陽氣，致升發無力，往往導致病情遷延反復。或初雖小效，繼則難有進展；或服藥壓制尚可，停藥后陽氣復伸，瘡疹旋即復起。故不論何種證型，均不可純用寒涼。應當酌情加用祛風通陽透疹之品，如荊芥、蒺藜、葛根、防風、僵蠶、蟬蛻等，此為從治之法，以助邪氣外透。需要注意的是，有些患者加用透疹之藥后，短期反有瘡疹增多和(或)白頭增多之勢，此為邪氣外透之表現，是病向愈之佳兆。醫生應提前告之病人，使其堅定信心，堅持服藥，最終多能收全功。凡白頭露出明顯，由深變淺者，可輕輕擠出，有助于瘡疹平復。