地區異地就醫管理研究綜述范文

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摘要:目的：基于我國異地就醫管理存在著監管難、結算服務障礙多、備案手續繁瑣等狀況，對協同視角下京津冀地區的異地就醫管理研究展開文獻綜述。方法：通過文獻研究法對我國醫保異地就醫管理的相關文章進行梳理與分析。結果：當前學術界主要從異地就醫原因以及異地就醫存在的問題和解決方案展開探索，缺乏對異地就醫管理有序性的研究。結論：本文通過加強政府相關部門相互協作，采取提高統籌層次、加強監管等措施，意在實現協同視角下京津冀地區異地就醫管理的有序性。

關鍵詞:協同發展；異地就醫；有序性

一、異地就醫的人群分類和異地就醫原因

1.異地就醫人群分類：隨著我國經濟的飛速發展人口流動日益頻繁、退休異地居住、赴外地度假、參保人員因為工作、學習需要長期居住在異地等現象很突出。學者王健,周綠林從生活狀態來劃分把異地就醫人員分為四類：異地安置、異地工作人員、異地轉診人員、其他異地就醫人員。夏韡，張曉等人對異地人員的分類做了具體的描述。綜上，京津冀地區異地就醫人群離不開以上四類人員。京津冀地區隨著一體化進程的推進，異地就醫人員主要分為：津冀在京工作但居住地在冀的在職人員即異地工作人員；河北省去京津兩地轉診人員即轉診人員；京津來冀居住的離退休人員和京津冀地區老人隨子女來京的異地安置人員；還有由于出差、旅游等短途突發疾病的其他異地就醫人員。

2.異地就醫原因：學者段政明從異地人員構成來分析產生異地就醫的原因，那就是參保人的就醫需求，他在文章中指出由于人員流動，參保人有著很強的異地就醫需求。而學者牛爽在文章中從宏觀和微觀兩個層面說明異地就醫產生的原因，劉瑋瑋，賈洪波等人對具體的宏微觀因素進行分類，比如基本醫療保險統籌層次過低、醫療衛生資源配置失衡、人口流動增加、居民對健康的高度等。總之，無論從需求層面還是從宏微觀角度闡述異地就醫原因，都為異地就醫管理研究提供很好的理論基礎和實踐經驗。京津冀地區協同發展條件下異地就醫大多源于人員的遷徙和流動、特殊的地理位置、醫療技術不均衡、醫保政策不統一等，這些因素直接影響著京津冀地區異地就醫人群。我們仍然需要找到京津冀地區異地就醫深層次原因，為京津冀地區協同發展異地就醫管理的研究做貢獻。

二、國內關于信息技術對異地就醫管理的必要性研究

無論是異地就醫備案、異地就醫結算，還是對異地醫療行為的監管都離不開強大的信息系統。一些學者認為信息技術對異地就醫管理是很有必要的，王衛東在文章中指出“聯網結算”的前提就是要實現網絡的互通互聯，信息系統是異地就醫結算的紐帶。劉玉娟，楊文畢在文章中提到，通過信息技術網絡實現區內就醫異地聯網結算，參保人持卡可以在就醫地醫療機構直接結算，減少墊資和來回報銷的麻煩。而李紅芝則認為異地就醫地區之間缺乏可交流的醫療保險信息交流平臺,我國醫療數據庫和管理系統沒有統一標準，客觀上加大了異地醫保轉移和報銷難度。當前信息技術飛速發展，信息傳播媒介很豐富，如何將信息技術運用在異地就醫管理上更夠為異地就醫人員提供便利，很多學者也在研究這個課題。早在2007年福建省鋪設了省、市、縣、鄉四級醫療保險信息系統網絡，以便異地就醫網絡更加暢通。尹紀成和王健認為在“互聯網+醫?！笨焖侔l展的今天，推行網上備案是異地就醫直接結算工作的必然要求?？傊晟频男畔⑾到y是異地就醫管理順利進行的關鍵，無論是異地就醫結算、異地就醫備案還是在診療過程中醫院信息系統或財務的傳輸系統都需要強大的信息技術做后盾。推動京津冀地區異地就醫信息化管理，雖然困難重重，但面對參保人員異地就醫的現實需求，探索異地就醫信息化水平對保障參保人員利益、三地區的協同發展具有非常重要的意義。

三、國內關于異地就醫管理中問題研究

1.備案審批手續繁瑣：多年來無論醫保政策如何改變，異地就醫服務如何提升，異地就醫備案手續始終是異地就醫的開始。車強生，張蕾；李慧等人在文章中指出，參保人員申辦異地就醫備案困難并且手續繁瑣。由于各個參保地政策不同，為了減少基金支出，嚴格限制了參保人辦理異地就醫備案。其次參保人員辦理異地就醫備案審批手續往往是比較繁瑣，大部分都需要核定醫療機構等級、醫療機構的主管醫師和主管院長簽字、醫保部門以及社保經辦機構等多個部門蓋章申請。李常印，高旭光在文章中指出，通過人社部運行的分析數據顯示，2016年我國城鎮職工異地就醫人數為600萬人，居民異地就醫人數為783萬人，目前系統備案人數為181萬人。這說明異地就醫備案本身就存在方式不夠智能、流程環節冗長復雜等不必要的限制，并且異地備案形式具有多樣性等特點。目前大部門手續申報仍然采用紙質傳遞或手工模式，仍然需要本人或代辦人去醫保機構辦理。總之，備案手續繁瑣、備案形式多樣、備案知曉率不高等因素直接影響著異地就醫備案速度同時也影響著異地就醫管理的進程。在京津冀協同發展的大背景下異地就醫頻繁發生，異地就醫備案是異地就醫的第一步，如何實現高效備案、智能備案、便捷備案等仍是我們急需破解的難題。

2.異地就醫結算服務障礙多：從醫療機構的角度分析，甘銀艷在文章中指出醫保經辦機構往往對異地醫療費用的報銷審核要求較高，導致異地就醫報銷難、等待時間長之外，也導致醫院配合度低，同時異地結算也增加了醫療機構的管理成本，醫院還要承擔異地就醫報銷資金的墊付壓力和與之產生的諸如異地結算平臺建設成本和人力成本等。丁海霞,萬彬則從資金墊付周轉率的角度說明醫院前期需要墊付大量的醫保非自費部分資金，而預付金的撥付需要各級財政的層層把關，一般情況下從預付款到實收款大約一月左右，如果醫院有任何違規的操作就會直接影響結賬金額，這樣會給醫療機構帶來較大壓力，可會影響醫院的正常發展。也有學者從統籌層次不同、醫保政策不一致等角度說明政策或統籌層次的不一致帶來的結算問題。郭珉江，郭琳在文章中指出由于我國醫療保險統籌層次較低，統籌單元較多，涉及報銷比例、起付線等都不同，就會存在不同地區醫療機構支付結算方式差異等問題。馬春艷在文章中以醫保目錄不一致給異地就醫結算帶來的影響進行實例分析。比如天津市參保人異地聯網登記后，住院醫療費的報銷執行就醫地支付范圍(三大目錄)及有關規定，與回天津市當地現金報銷存在一定的待遇差異。郭琳，王禪在文章中指出即時結算存在技術和資金障礙、信息化發展程度存在差異、省級醫保結算平臺建設滯后、即時結算的信息化道路上存在嚴重的資金短缺等問題?？傊m然中國經濟發展迅速，但中國的社會發展存在嚴重的不平衡，比如醫療資源分布不均勻、醫保政策各異、多樣的異地就算方式等都是依據當地具體的經濟條件而制定的，同樣這些制度的“不統一”也給異地就醫管理帶來了不便。京津冀地區地理位置雖然緊密相連，但經濟及社會發展程度有很大差距，導致三地區醫保政策不同，在京津冀協同發展背景下應該逐步提高統籌層次、完善醫保政策的統一性、實現異地人員有序就醫、優化異地就醫結算流程。

3.異地就醫監管困難：異地就醫涉及三個主體：異地就醫的參保人、兩地的醫療機構、以及兩地的醫保機構。醫保機構作為主要審核監督機關，需要對醫療機構和異地參保人的異地就醫行為把關。陳富美在文章中指出天津市是河北省流動人口的主要流入地之一，流入的人員又來自河北省的不同地市，但各市醫保政策是存在一定差異的，那么就需要天津市的經辦機構做好流動人口異地就醫的監管工作，所以，醫療保險經辦機構在流動人口異地就醫結算的監督和管理中起著中流砥柱的作用。沈旭英在文章指出監管的必要性，由于醫保部門無法同步實現監管醫療機構的服務行為和參保人真實就醫情況，加上參保地的醫保機構對于就醫地的醫院沒有任何約束力，醫院很容易和患者合謀，使得一些地區醫?；鹈媾R著嚴峻的收支壓力。學者王爭亞，都博亭在文章中提到，經辦機構對異地就醫人員的醫療情況鞭長莫及、無法實行監管。這樣就會導致醫療機構對異地就醫人員缺少有效的信息溝通，不利于病人的管理工作。綜上所述，無論是監管醫療機構還是監管異地就醫患者，都是為了能夠合理使用醫?；穑o夠為就醫患者提供高效有序的就醫環境。京津冀協同發展條件下由于京津地區具有較好的醫療資源等優勢，2014年河北省異地轉診患者占北京市外地患者比例高達15%，因此加強三地區的異地就醫監管顯得格外重要。我們需要在京津冀協同視角下，不斷完善監管機制，督促相關部門合理使用醫?；穑巩惖鼐歪t患者能夠有序高效就醫。

四、如何對京津冀地區異地就醫實行有效管理

(一)加大政府支持投入，各行政部門通力合作為異地就醫管理保駕護航異地就醫管理從表面上看是醫保部門對參保人和醫療機構的管理，但在實際運行中需要財政部門、人力部門以及政府其他行政部門的鼎力支持。比如：異地就醫結算系統的開發以及醫保系統開發運行和后期維護的費用；異地就醫需要工作人員進行費用上傳、審核、以及報銷等，也需要人力部門提供人力支持；再者，目前大部門公立醫院已經接入全國異地結算系統，對于某些大城市大醫院而言，異地就醫人數較多，而墊付的醫?；鸬劫~約1月左右，就會導致某些醫療機構墊付巨大資金，對醫療機構長遠發展是不利的，那么財政的大力支持對醫院更好的服務異地患者顯得尤為重要。2015年《京津冀協同發展規劃綱要》正式出臺，《綱要》在京津冀地區交通一體化、產業升級轉移、經濟協同發展、人才流動等方面協同推進。同時京津冀地區異地就醫管理在很大程度上得益于醫療協同發展相關政策的出臺。京津冀三地區財政部門應加大對基層醫院的投入力度，及時撥付專項資金，給基層單位提供財力支持。當然，政府的大力支持，各行政部門通力合作是三地區異地就醫有序管理的前提。

(二)完善相關措施，使異地就醫實現高效管理1.逐步提高統籌層次：異地就醫產生的根源之一就是統籌層次太低，按照大數法則，提高統籌層次能夠使風險共擔并且降低重大疾病發生的概率。鄭先平，劉雅等人認為籌層次的提高不能一蹴而就，首先將目前縣市級統籌提高到省級統籌，這樣異地結算對接簡化為數十個統籌單位之間的對接，減少異地就醫管理過于分散帶來的阻力。而陳利芳認為應將醫療保險統籌層次提高到地市一級，減少同一地級市不同區縣間的差異?？傊岣哚t保的統籌層次是解決異地就醫管理的最直觀的一個方案。京津冀地區經濟發展不平衡導致各地區的統籌層次不同，我們呼吁相關醫保部門應逐步提高統籌層次，使原本的異地就醫變為正常就醫。2.規范有序就醫：異地就醫管理的目的就是建立高效有序的就醫環境，能夠根據病情進入不同等級的醫療機構就醫，并且能夠實現有序就醫。劉利和呂海升在文章中指出農民選擇異地就醫就是因為當地的衛生資源薄弱，呼吁組建醫療集團，積極支持城市大醫院對鄉鎮中小醫院進行兼并，使之成為一個共同體，這樣不僅提升了基層醫院的軟硬件設施也減少了異地就醫行為的發生。陳丹沛在文章中提到除了直接轉出到異地三級醫院的，其他異地患者一律初診均限定為一級醫院，通過轉診引導參保人尋求合理的醫療資源，避免過度涌向大城市、大醫院。鄭功成在文章中提出深層次的解決辦法，要真正實現醫療衛生服務布局中強基固本，即加快強化基層衛生服務機構的建設，建立相互信任的醫患關系。再有，醫保政策規定參保人員持定點醫療機構(市本級三級綜合或二級以上專科定點醫療機構或縣區二級以上定點機構)填寫的轉院證明即可辦理異地轉院手續，如果醫療人員存在人情轉診也就會使參保人存在騙取醫?；鸬目赡苄浴Ｋ?，規范異地就醫橫向和縱向有序管理勢在必行。人社部推進這項工作中，確定了“有序就醫”與“分級診療”相結合的基本原則，就是為了推進異地就醫管理的有序性和高效性。京津冀地區建立有序的異地就醫制度迫在眉睫，引導參保人有序就醫減少不必要的異地就醫才能使醫療機構提供高質量的醫療服務，也為協同發展緩解北京“非首都”功能做貢獻。3.協調監督管理：異地就醫管理是一項涉及面廣、政策性強、關系到眾多參保人員、醫療機構和經辦機構利益的系統工程，因此相關事務比較繁雜也容易產生疏漏，部門之間必須加強協調，醫保或行政部門應該加強稽核監督和管理工作。周玲辻，程顯揚在文章中提到各地城鎮基本醫療保險經辦機構以協議方式要求定點醫院對異地人員按城鎮基本醫療保險規定管理,同時建立各地區經辦機構之間的協查和違規處理反饋制度,實現對參保人員異地就醫環節的有效監管。異地就醫中的監督與協調都是為了推進異地就醫能夠正常有序進行。目前關于異地就醫沒有成文的法律保障只是有國家層面的通知或規定，所以完善異地就醫的監管勢在必行，也只有達到有效監管才能保障醫?；鸬恼Ｊ褂靡材芫S護異地患者的利益。

(三)在協同視角下以實現京津冀地區異地有序就醫為最終目標謝莉琴，陳慶錕等人在文章中指出異地就醫結算相關政策的制定應當與分級診療政策有效銜接，制定帶有顯著性差異的補償比例，最后達到有序就醫的目的。隨著《綱要》的順利實施，2016年，北京市《關于優化衛生結構空間布局的通知》，該《通知》明確指出五環以內的綜合性醫院建設不再批準設立，引導醫療資源向薄弱地區發展。河北省在協同發展背景下依托處地理優勢，與京津開展醫療合作、遠程醫療服務，?？乒步ǖ确绞剑源藖硖岣哚t療服務能力，同時醫療資源的協同發展也為異地就醫管理實現有序性提供技術支撐。

作者：李東彥 單位：開灤總醫院