控制低標準住院中目標管理的應用范文

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【摘要】目的了解醫保費用分布特征，分析控費方法及效果。方法對2016年和2017年的普通病種、心血管病種和惡性腫瘤病種共25097病例的低費用率用卡方進行統計分析；以20％的比例抽樣調查腫瘤科室和外科科室的低費用原因。結果2016年和2017年的低費用病例分別是1694和1347例，占比分別是139％和104％，兩年的低費用率差異性顯著（P＜005）。低費用原因排在前四位的是化療、終止診療、良性腫物（?。┦中g和有創檢查、檢查。結論目標管理是控制疑似低標準住院的有效方法。

【關鍵詞】目標管理；低標準；控制

目標管理理論（ManagementByObjectives，MBO）為“現代管理之父”彼得•德魯克提出的一種理論模型，是以目標為導向，以人為中心，以成果為標準，使組織和個人取得最佳業績的現代管理方法，強調組織、群體共同參與指定的、具體的、可行的、能夠客觀衡量的目標［1］。控費，是一個永恒的話題，但通常是指高費用或超額的控制［2－3］，甚少文獻提到低費用的控制。那么為什么要控制低費用病例呢？尤其是不合理的低費用，因為低費用住院可能意味著低標準住院，低標準住院意味著醫療資源和基金的浪費，或者意味著服務量不足，后果堪比超額，同樣要引起重視。為解決有限的基金購買無限的服務這一矛盾，醫?；鸬墓芾矶加幸粋€核心—支付方式，包括：按服務項目付費、按總額付費、按人頭付費、次均定額付費、按服務單元付費、按單病種付費和按病種分值付等［4］。某市在2011—2017年間，對三甲醫院住院病人基本都實施了大病種和次均定額標準為主，總額預算為輔的支付和結算方式，超額一定范圍內實行超額分擔，超過這一范圍便全部由醫療機構承擔。某大型醫院為解決過去超額問題，2012制定第一階段的管理目標，實施了控費考核措施。實施兩年后，有效控制了醫療醫保費用，扭轉了原來超額局面，但由此產生新的問題，低費用病例占比超過了預警值（10％）。根據當年某地醫保費用結算辦法，當病人住院費用占定額標準的30％以下，且例數占比＞10％時，將被疑作為低標準入院，可能面臨處罰。為解決新的問題，我們修訂了醫保控費考核方案，希望該方案既要控制超額，又要降低收治低費用病例比例，使臨床收治難度符合三甲醫院的病人。

1資料與方法

1．1分析原來醫?？刭M考核方案存在問題

2012年管理目標：醫保費用不超額?？己酥饕獌热荩喝绻径葘嶋H人均醫保費用有結余，結余部分的獎勵金額＝醫保結余金額×50％×［1－（藥品比＋材料比）］。懲罰：如果季度實際人均醫保費用超額，且非麻醉引起的，超額部分扣發的獎金金額＝醫保超額×10％×（藥品比＋材料比）。從方案可以看到當時急于把醫保費用降下來，所以只要有結余就有獎勵，這可能就是問題所在。

1．2修改醫保控費考核方案并實施

根據存在問題，按預算的獎罰總額和臨床的承受度，經過反復測算、討論，2016年修訂管理目標：醫保費用不超額，低費用病例控制在10％或以內。修改的主要內容：A檔：如果季度實際人均醫保費用（總額）等于定額費用的96％～100％，結余部分的獎勵金額＝醫保結余金額×80％×［1－（藥品比＋材料比）］。B檔：如果季度實際人均醫保費用（總額）等于定額費用的90％～95％，結余部分的獎勵金額＝醫保結余金額×50％×［1－（藥品比＋材料比），結余10％以下不獎勵。修改后方案不再是結余越多獎勵越多，而是結余要在一定范圍才有獎勵。2017年開始實施新方案，每季度及全年對全院一、二級臨床科室考核一次，考核結果知情科醫保管理員、護長、科主任以及片、所、院區醫保分管領導。1．3納入的病例納入的病例為某地職工醫保病人，2016年為12144例，2017年為12953例，合計25097例，包括普通病種、心血管病種、惡性腫瘤病種（心血管病種是指心臟和血管的疾病；惡性腫瘤病種是診斷為惡性腫瘤，并有手術、放化療的疾病；其余為普通病種）。本研究的數據用SPSS230軟件包進行統計學分析，卡方為假設檢驗，P＝005。

2結果

2．1兩年總體率的比較

從表1可見，2016年的低費用占比是139％，2017年為104％。經卡方檢驗表明兩年的差異有統計學意義，即2017年的低費用低于2016年。

2．2病種低費用率的同期比較

從表2分析結果顯示普通病種、惡性腫瘤病種兩年的低費用率的差異具有統計學意義，2016年和2017年普通病種兩年低費用率是1003％和742％，惡性腫瘤病種是1154％和348％，2017年的低費用率比2016年低，而心血管病種兩年的差異沒有統計學意義。

2．3科室間普通病種低費用率的同期比較

分析結果顯示，對于低費用科室，2016年和2017年精神類科室的低費用率分別為779％和247％，外科類科室分別是1620％和1200％，兩年率的差異有統計學意義，其他科室兩年率差別沒有統計學差異。

2．4低費用原因構成比

對外科和腫瘤中心兩個一級科的低費用病例以20％的比例抽樣199例調查病歷，查找低費用病例的主要診療，排在前四位的診療是化療、終止診療、良性腫物（?。┦中g和有創檢查、檢查，占比分別是1960％、1960％、1859％、1307％。

3討論

3．1激勵恰當，減收輕病人

管理目標是否能夠實現還要通過有效的激勵機制和措施加以驗證。從馬斯洛需求理論可知控費的新舊兩個方案主要為物資激勵，這是人生存的基本保障。物質需要的滿足能較快調動人的工作積極性，激勵其開展更富有價值的創造性的工作［5］。調查結果表明2016年和2017年的總體低費用率的差異是有統計學意義的，2017年的低費用率低于2016年，低費用率且降至閾值10％，說明調整了的管理目標“醫保費用不超額，低費用病例控制在10％或以內”基本達到修訂的預期效果，較好地控制低費用趨勢。在修改了考核方案后，一定程度避免了原來方案獎勵幅度大，即一有結余就有獎勵，臨床為了獲獎或避罰而降低服務數量或降低標準而帶來的一些負面后果［6］，充分說明無論在控制超額還是控制低費用，控費考核方案都充分發揮經濟杠桿的激勵導向作用。當然對于高層次學歷的臨床醫務人員精神激勵也是不可缺少的［7］，如在每月的院例會上表揚達標科室，OA上展示醫保服務和費用達標光榮榜，公示醫保服務和費用控制較差的最后10個科室和個人，要求住院醫師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項目實施治療的病人收治住院［8］。多管齊下更好控制低標準入院。低費用病例不僅減少醫療資源浪費，還有利于推進整個醫療體系分級診療［9］。因為低費用病例可能意味著病情較輕，病人的診治可以在下一級醫院，或者門診完成，而收治到大醫院是醫療資源的浪費，所以大醫院應該控制低費用病例。

3．2有的放矢，精準控制低費用

從腫瘤中心和外科的抽樣調查結果可概括為以下情況：①屬于正常情況：如癌癥治療后并發癥、化療、有創檢查；②特殊情況：如臨床試驗，診療過程有風險，需要嚴密監控，費用低是由于有些費用不記賬；③門診可完成的診療：如安胎、宮頸環切、良性腫物手術、癌癥治療后復查、人流；④客觀終止診療：入院前服用了抗凝藥、來經期不能手術；⑤主觀終止診療：病人或家屬要求終止診療。根據以上情況分析，可以判斷有些低費用是合理的。但是如果某科合理的低費用病例太多，那可能是定額分配出了問題，因此也調整二級科的定額。因癌癥治療后嚴重并發癥而收住院是合理的，但它與化療是密切相關的。如果化療后把并發癥預防或治療了，就可大大減少因并發癥而收住院，所以不排除為了降低住院天數或次均費用而分解住院，這與國外的研究結果相符［10］。此外鼓勵科室利用好惡性腫瘤特定門診解決部分較輕病人的化療問題；要求科室利用日間手術項目解決良性腫物（?。┦中g問題；嚴抓醫療服務流程，入院前醫生必須了解病情，避免因服用抗凝藥、來經期而延誤手術。最后是主觀終止診療，除了因為晚期腫瘤患方放棄治療外，其余是要引起高度重視的。專家個人要與病人及家屬充分溝通，取得信任，達成共識，減少患方終止治療的情形。3．3費用控制，不能一刀切低費用的控制，不能一刀切，要科學合理。臨床學科及醫療技術的發展變化大，具體問題要具體分析，費用的控制不能成為臨床的絆腳石。從表2可以看到心血管病種兩年的低費用病例差異不大，沒有統計學意義。由于2017年開展的大血管手術增加，且費用是標準定額的10倍左右，從表5可以看到2017年的高費用病例（費用是次均標準定額的2倍以上）是在上升的，也可見心血管的費用分布是不服從正態的。心血管病種無論是在自查還是醫保部門審核中，都沒有因為服務、費用、標準等問題被質疑或扣分，且2016年和2017年都是略有超額的。因此表明心血管的低費用病例不屬于低標準，醫院也沒有因為心血管病種的超額而扣罰科室的獎金。從表6可見2017年高費用例數占比超過10％的科室還是在上升的，這些科室的疾病難度系數（Case－mixIndex，CMI）也是在上升的。從表7可見腫瘤科室的大部分科室的低費用病例占比在下降，乳腺科的降幅較大，從5％降到07％，而高費用例數占比卻在大幅度上升。這是因為該科幾乎不再將化療病人收入院，而是在門診完成。高費用例數占比升高是因為乳腺惡性腫瘤病人手術同時做術中放療，或者術后做第一個化療療程所致。

3．4制度嚴密，源頭降低低費用

小病、輕病、檢查住院等導致低費用低標準住院現象的存在有主觀的原因也有客觀的原因［11］，可以通過醫院管理手段控制的為主觀原因，難以控制的多為客觀因素，如政策和參保人因素。對醫療機構，如果次均定額標準不足以鼓勵?？剖罩我呻y重癥病人時，那么臨床可能就會收治一些相對較輕的病人以降低平均次均費用，沖抵超額。對于參保人，如果在門診就醫費用負擔過重［12］，例如某些擇期手術的術前檢查和準備，某些大病的術后康復治療或檢查評估等，那么參保人就會要求住院接受診療。廣州市職工醫保已于2017年實行了32個門診（日間）手術單病種，大大提高了報銷比例，緩解參保人的費用負擔。2018年實施了按病種分值付費，按第一診斷與手術操作中的一個（90％）或多個搭配便產生了核心病種12005個，進不了核心病種者便歸入字母A～Z的26個綜合病種。選取急性闌尾炎－闌尾切除術，經腹腔鏡作為基準病種，其次均總費用為基準費用。各病種分值＝（各病種次均醫療總費用／基準病種次均醫療總費用）×1000［13］。同一病種依次均費用的差別予以不同的權重。由此可見病種分值付費比以往的支付方式更細分，確實解決了其它單一支付方法存在的基金風險大、吃大鍋飯等問題［14］。但是根據國內外的經驗［15－17］，對參保人，在基金允許的情況下，政府要提高待遇標準，豐富待遇內涵和就醫渠道，把必須的診療項目納入報銷范圍，如增加門診、日間手術或治療類別，增設門診有創或陽性結果檢查報銷項目，日間（門診）手術病種可以繼續擴展，概念可延伸到診療、擇期大手術的術前準備、大手術的術后康復、重病的院后康復等，使參保人不必為了報銷而住院。對醫療機構，一方面醫保管理部門在制定病種定額或分值時要科學合理，定額或分值要與醫療勞動付出或價值匹配，不但要考慮病種的第一診斷和第一手術與操作，還要考慮第一以外其它診斷和手術與操作；不但要考慮診斷和手術與操作，還要考慮年齡結構對費用的影響，充分體現醫務人員的勞動價值［18］，不要讓多勞者少得。要用科學的態度對待醫療費用超額，使醫療機構不必為了沖抵超額而收輕病人。避免分解住院和不必要的轉院?？?，另一方面要加大監督力度，防止因體檢而住院等不合理的低標準入院［19］。綜上所述，目標管理和考核方案是控制不合理低費用的有效激勵方法，這對于目前實施的病種分值付費也具有同樣的意義。解決低標準住院問題，猶如大禹治水，疏堵結合，才能實現多贏，取得良好的效果。

作者：陳惠容 歐凡 蔡錦華 單位：廣東省人民醫院