艾滋病參與式評估范文
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在環境、農業、水利、教育、衛生和社區發展等領域,參與式方法已經被采用了多年,特別是基線調查、日程設定、項目監督評估等方面[1-4]。20世紀80年代以來,參與式技術,包括用于監督評估的技術,已經進入了一些大型國際捐助機構的政策制定的領域,如世界糧食和農業組織(FAO)、斯堪地納維亞援助機構等[5]。20世紀90年代,美國國際開發署(USAID)[6]、世界銀行(WordBank)[7]等也已經采用了一些參與式的方法,強調需要“傾聽他們的顧客,使他們對顧客感到有價值的結果負有責任”,“有效發展和持續發展的關鍵特征”[6]。在艾滋病(Acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)防治領域,參與式方法也逐漸被廣泛應用,特別是在基線調查、培訓、干預實施等過程中應用相對較多。但在參與式評估方面,國內應用和報道較少。四川省疾病預防控制中心在艾滋病防治工作中,意識到參與式評估的重要性,2009年探索性地在某市引入開展參與式評估,現將初步結果報道如下。
1對象與方法
1•1對象四川省某市開展艾滋病綜合防治工作中的目標人群,包括暗娼、吸毒者、艾滋病病毒(Humanimmunodeficiencyvirus,HIV)感染者和病人、流動人群等。參與式評估的實施者納入當地項目工作人員、政府部門代表、社區代表、非政府組織代表、受益人代表等,他們都是艾滋病防治工作的利益相關者,大致可分類為決策者、行動者和受益者,在中立的外部評估者(開展本研究的人員)的組織下,這些人形成一個評估小組,對當地開展的各類防治工作進行評估。根據不同的活動,具體參與人員不同,他們參與評估的整個過程,包括評估計劃的制定,資料收集、分析、解釋及應用,以發現存在的問題及項目工作的改進。
1•2方法(1)參與式鄉村評估(ParticipatoryRu-ralAppraisal,PRA)和其相關工具:PRA包括一系列視覺的、訪談的和小組的方法,這些技術在鼓勵人們表達自己的觀點、揭示其真實和優先關注點、促進討論和分析方面很有價值。這些方法包括:日記和活動記錄、歷史檔案、打分排序、流程圖、半結構訪談、直接觀察、焦點小組訪談、關鍵人物調查等。(2)定量技術:傳統常用的非參與式方法,融入參與式的元素,使之適用于參與式評估過程,如社區調查。(3)從傳統人類學演進而來的工具,主要包括參與式觀察和口述史。參與式觀察是人類學常用的方法,通過參與當地每天的活動,研究在不同文化背景下的當地社區生活方式和行為。口述史可以形成一個時間系列,揭示隨時間發生了什么,出現的問題,不同的期待和興趣并用于討論。
2結果
2•1明確了參與式評估與傳統評估的關系多年來當地的傳統評估工作形成了一套比較完善的體系,本研究引入參與式評估作為傳統評估的補充,而不是取代原有的評估方法。僅依靠傳統的評估方法很難發現“變化”或“沒有變化”的內在原因,參與式評估方法的引入可以從不同的側面發現可能的解釋。參與式評估的某些方法需要投入更多的資源和人力,權衡其投入和效益非常重要。
2•2確定了參與者并明確其角色經過與多方面討論協商,確定了參與者包括:當地項目工作人員、當地政府艾滋病防治辦公室代表、衛生局代表、公安局代表、高危人群集中社區的群眾代表、各類高危人群的代表,并組建一個代表項目利益相關者的工作小組,共同合作開展工作。這一小組的合作還存在較多困難,如高危人群的流動性造成的不固定;雖然規定了各類利益相關者在小組中的作用,但實際工作中很難順利配合,這些問題需要進一步研究和實踐。
2•3確定了參與式評估的優先領域通過集體討論,確定關鍵目標和產出,選擇能夠展示變化或進展的相關指標,收集信息的方法,制定資料收集、分析和行動的計劃。不同的服務和不同的人群有不同的優先領域:在美沙酮維持治療門診,優先領域確定為提供服務的質量、心理支持的情況;暗娼干預的優先領域為服務的可及性、同伴教育者的職責、隱蔽場所干預的覆蓋率;HIV感染者和病人治療關懷的優先領域為隨訪質量、控制機會性感染和二線藥物的申請等。
2•4獲取傳統評估中難以得到的信息和資料在信息資料收集過程中,小組通過不同的參與式方法在不同層面得到信息,一些信息在傳統評估方法中很難得到。傳統評估多收集各種定量指標,其方法要求比較嚴格,數據反映整個群體的情況。而使用參與式評估的某些方法,如觀察、訪談等可以在較短的時間、用相對較少的資源,了解到某一群體中行為變化的原因,探究一些問題的深層次原因,以及如何改進的建議。從不同方法得到的信息相互印證,可以對當地艾滋病防治工作取得的效果有一個相對真實和全面的了解。
2•5參與式評估與傳統評估的結果比較對當地吸毒者干預工作效果的評估,采用了綜合監測的資料。行為調查結果顯示,自2003-2008年吸毒者報告針具共用率逐年降低,最近1個月共用針具率從42•4%降低為13•0%,顯示出較好的效果。同伴教育者、干預工作人員、社區關鍵人物組成的參與式評估小組,深入到吸毒者人群中進行訪談、觀察,得到的結果顯示:雖然行為調查的方案沒有變化,但近兩年在抽樣階段,滾雪球的抽樣方法與前幾年出現差異,被選取的“種子”及其相關的吸毒者多為參加過美沙酮治療的人員,且相互之間比較熟悉,部分問卷應答者回答問題時可能出現“社會期待偏倚”,低估了最近1個月共用針具次數。吸毒者普遍反映,近幾年來干預工作的力度加大,美沙酮門診的服務更加規范,但還是有些“邊緣”的吸毒者不能或者不愿得到干預服務,對他們的干預難度非常大。這也提示在使用行為監測對干預效果進行評估時,需要謹慎解釋。對暗娼干預效果的評估,常用血清學檢測結果,發現HIV感染率均小于1%。行為調查問卷發現,2003-2008年最近1個月堅持使用安全套的比例在36•6%~74•5%之間波動,上升的變化趨勢有統計學意義,報告的暗娼干預覆蓋率近70%。參與式評估發現,場所內暗娼流動性很大,近2年當地大型娛樂場所逐漸減少,一些新形式的、更隱秘的場所出現,這些場所中的暗娼很難接近,雖然開展了很多干預工作,但覆蓋面依然有限,對取得的效果不能過于樂觀。對艾滋病病人治療效果的評估,傳統的評估方法包括收集治療人數、檢測CD4細胞和病毒載量、計算堅持治療病人的比例等。當地的艾滋病病人治療的評估指標有逐年提高的趨勢,如開始抗病毒治療12個月后,堅持治療的艾滋病病人比例從2005年的不足50%,上升到2008年的近70%。參與式評估的結果顯示,堅持服藥人數比例增加,其原因是多方面的,包括提供抗機會性感染藥物、通過美沙酮門診督促、家庭監督等,病人感到作用相對較大的原因是美沙酮門診的督促。但對流動感染者的治療仍存在較大的問題,脫失率較高。暫時也未能找到很好的解決辦法。從兩種評估得到的結果可以看出,目前常用的傳統評估方法多用于獲得感染率、高危行為發生率等定量信息,以及分析變化趨勢、影響因素等。其方法統一、連續,各地都按照統一的實施方案開展工作,具有較好的操作性,結果可以用來與其他地區比較。參與式評估從不同利益相關者的角度來看待防治工作取得的效果,可以探索較為復雜的原因,用于補充現有評估的不足。但并不適應所有的情況,分析資料的難度較大,不同地區間也很難相互比較。
3討論
參與式評估在不同機構的定義略有不同,但其主要理念近似。聯合國開發計劃署(UNDP)的定義為:參與式評估以人為中心:項目利益相關者和受益人是評估過程的關鍵操作人,而不僅僅是評估的目標人群。美國國際開發署:參與式評估在評估的過程中在,為與項目有關的人,包括資助者、合作伙伴、顧客(受益人)、其他有興趣的人,提供了積極的融入機會。參與通常包括評估的整個過程:計劃和設計、收集和分析資料、發現評估結果、結論、建議、結果、準備行動計劃以及改進項目的執行。世界銀行:參與式評估是由不同層次的利益相關者聯合評估項,目并實施必要的修正措施的過程。在這一合作解決問題的過程中,社區中的男性和女性、非政府組織和其他組織、私營企業被納入,各級政府雇員也被邀請參與。除了受益人分析和社區問卷調查,當地利益相關者還要指出問題、收集分析資料以提出改進建議[8]。在項目現場,當受益人(顧客)的需求持續改變并需要通過不斷的質量改進實現時,參與式評估技術是非常關鍵的[9]。參與式評估在整個過程中為與項目有關的人提供了積極的融入機會,參與通常包括評估的整個過程:計劃和設計、收集和分析資料、發現評估結果、結論、建議、結果、準備行動計劃以及改進項目的執行[10]。本研究的經驗表明,參與式評估能夠有效改進項目的執行。傾聽項目受益人、現場工作者、其他利益相關者的意見,對于改進項目非常關鍵。同樣,這些知情人越是參與到確定評價問題和收集分析資料的過程,他們越有可能利用這些信息改進項目執行。基層項目工作人員的積極性和參與非常重要,他們是各類項目的執行者、服務的直接提供者,起到承上啟下的關鍵作用,作為利益相關者,他們的話語權應該得到重視;而受益人的范圍較廣,到底選取怎樣的代表,如何選擇,本研究的經驗是廣泛接觸,多聽取不同的聲音,但對受益人的“賦權”應有一定限度。選擇指標和收集資料的方法并不容易。在選擇當地相關的指標和普遍使用的指標上應有平衡。一方面要考慮資料的效度和信度,另一方面要考慮適合當地參與者實際情況的可操作方法。參與式評估經常使用快速評估技術,這一技術相對于傳統的資料收集方法更簡單、快速、花費更少,而使用多種方法有助于提高數據的信度和效度。最好選擇易于參與者掌握和操作的方法。對于不同的評估方法得到的不同結果,在解釋時需要充分考慮多方面因素,不能僅僅依靠定量資料,使用統計學方法得出“有統計學意義”或“無統計學意義”,還要結合質性資料,考慮當地的社會環境、人群的特征、調查方法本身的問題等。對于分歧很大的結果,應從多個角度求證,力求找出真正原因,以便改進工作。由于艾滋病防治工作涉及到眾多的利益相關者,參與式方法可以廣泛運用于干預、關懷等受益人直接參與較多的活動中,參與者不應是傳統意義上的被調查對象,而是評估活動的共同執行者,也是信息的提供者。外部評估者的職責更多是協調、促進、引導,在參與式評估中外部評估者也叫“主持人(facilita-tor)”,需要有豐富的現場工作經驗和協調能力,并熟悉參與式方法的理念和具體操作。各類利益相關者代表了不同的利益集團,他們很難做到絕對“中立”,此時外部評估者的協調作用尤為重要。在參與式評估過程中,可能會出現信息來源復雜,不夠客觀的情況。本研究也發現,一些利益相關者對實際情況的估計主觀性較強。例如當地衛生行政部門的代表主觀認為:美沙酮維持治療門診量不大的原因是因為公安部門配合不好,而公安部門的代表認為已經盡力。再進一步聽取吸毒者的意見并共同討論,發現主要原因是有吸毒者散布警察要通過美沙酮門診抓人的謠言。要解決“不夠客觀”這一問題,也需要從多個途徑,采取多種方法進行評估,使結果盡量反映客觀現實。美國著名社會學家彼得•羅希指出,項目評估就是運用社會科學方法,系統地調查社會干預項目的績效;評估需要運用社會科學的概念和技術,期望對項目的改善有用,并期望通過知會社會行動來減少社會問題[11]。對艾滋病防治項目工作進行評估時,不僅要用流行病學的方法和運用與疾病本身有關的指標,如HIV感染率、高危行為率等來評價,還需要納入不同利益相關者的參與,傾聽他們的聲音。而這些參與式方法是目前艾滋病防治工作中亟待加強研究的方向。
