公立醫院管理論文范文

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第1篇

1.預算制（budgetaryorganizations）

預算制公立醫院作為政府部門運營的醫院，其管理者本質上是行政人員，政府的行政層級制和行政管理規則規范著醫院的發展。在員工錄用、人員規模、工資、服務的種類、使用的臨床技術和財會管理辦法等方面，政府對醫院的絕大部分日常服務進行決策。政府根據標準，以直接預算分配的方式給醫院提供資金支持，并對醫院實行收支兩條線管理。預算制的公立醫院承擔的公共衛生服務等功能，沒有明確的專門經費支持。政府部門通過財政投入和財務控制手段監測醫院行為和管理績效。

2.自主化（autonomizedorganizations）

自主化公立醫院仍然保持國家所有，政府將公立醫院的大部分日常決策權下放給醫院管理部門，同時激勵醫院通過提供服務來增加收入，并允許醫院保留收入，從而使醫院對收入擁有部分剩余索取權。對醫院的問責主要來自行政部門的督導，并通過細化的財務績效指標進行監測。政府與醫院管理層之間簽訂績效管理合同，明確規定清晰的、可監測的績效管理目標與需要承擔的社會功能責任。醫院也可以成立董事會對管理層進行監管。自主化的機制主要體現在細化和明確組織目標，為評估醫院提供標準。

3.法人化（corporatizedorganizations）

法人化公立醫院的最終所有權仍保留在公共部門，醫院借鑒私人公司的治理結構和效率管理的做法，成為具有法人組織結構的獨立法人實體。法人化公立醫院應是依法設立的法人實體，并對投入決策具有實質性的、完全的控制權。法人化公立醫院，其主要特征是硬預算約束，直接面對市場壓力，并對醫院的業績獨立承擔財務風險。醫院董事會對醫院的績效負完全責任，并向分管的政府官員負責。硬預算約束、服務收入的自留比例增加和自留收入的處置權，對法人化公立醫院構成了重要的市場激勵因素，并使法人化比自主化擁有更大的剩余索取權。法人化的問責機制包括所有者問責（即董事會問責）、籌資/支付問責和管制問責三種。對法人化公立醫院在強調經濟績效的同時，對其承擔的社會功能責任往往通過購買、保險管制、需方籌資以及命令形式來予以保障。

4.私有化組織（privatizedorganizations）

私有化是將公立醫院轉變為私人所有的營利性醫院或非營利性醫院。醫院從政府的控制和公共部門的行政等級的規則中脫離出來。私有化組織的高激勵特征表現在，如果醫院成為私有化營利性醫院，則完全進入市場承受風險并獲得“利潤”，所有者獲利和監督管理層的強烈動機成為強大的激勵因素。為了規避服務提供者追求利潤最大化帶來的問題，許多國家探索私有化非營利性醫院。醫院成為私有化非營利性醫院后，政府通過維持非營利性的管制和給予的相應補助對其施加間接控制。非營利性醫院私有化和醫院法人化相同，兩者均沒有對剩余收益的私人剩余索取權。

二、中國公立醫院管理體制改革的模式選擇及利弊分析

經過近三十年的改革探索，中國公立醫院改革也積累了不少經驗，初步形成了一些改革模式。

1.擴大醫院自。

擴大醫院自與國際上公立醫院的自主化改革是同一類型改革，即政府給公立醫院適度下放人事、財務和事業發展的經營管理權，屬于所有權和經營管理權兩權分離的改革范圍。

2.公立醫院法人治理改革。

公立醫院法人治理改革是在公立醫院建立董事會（或理事會），通過政府對董事會賦權，明確董事會作為所有者代表與醫院管理層之間的權責利關系和問責的制度安排。由董事會對醫院發展的重大問題行使決策權。

3.醫院集團法人化。

醫院集團法人化是醫院之間橫向整合資源，或醫院與基層衛生機構之間縱向整合資源，組建以資產為紐帶的醫療集團。在集團層面設立理事會，與所屬醫院管理層之間明確劃分權責的一系列制度化安排。

4.醫院管理中心。

醫院管理中心是在一個區域內設立一個法人實體的公立醫院管理機構，并構建法人治理結構，由政府相關部門和社會專業人士組成董事會（或理事會），對區域內所屬公立醫院發展的重大問題行使決策權，并對醫管中心進行問責。醫管中心對區域內公立醫院行使舉辦者職能，對公立醫院管理者進行績效問責。

5.醫院管理局。

第2篇

張錄法等在對國際上主要的醫院管理模式進行研究后指出，我國應該明晰公立醫院的產權，確立醫院的獨立法人地位。政府職能由辦醫院轉為管醫院，只享有財產所有權。郝模等的研究表明，絕大部分醫院管理者和衛生行政部門領導認為應該實現醫院所有權和經營權的分離，具體來說就是政府不再運營醫院，醫院作為獨立法人，在市場競爭中自主經營、自負盈虧，但是核心問題是政府如何能夠確保公立醫院的公益性質。李衛平等學者認為，公立醫院是國家投資舉辦，向全民提供普遍服務的，不以營利為目的醫院。公立醫院本身具有事業單位屬性，國家應對其承擔無限清償責任。目前，政府仍主要以行政管理的方式對醫院的重要決策進行干預，醫院自身并沒有真正的自。我國公立醫院正處于改革的轉型時期，因此，關于公立醫院的管辦模式，不同學者存在著不同的觀點。由于政府是公立醫院的全額出資人，政府在其中所扮演的角色也就決定了公立醫院的管理模式。劉麗杭按照市場化的程度的高低，將醫院管理模式分為面派種基本模式，即預算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集團化管理模式。傾向于市場化程度較低的模式，認為政府應當加強內部治理、外部監管等方面，以確保公益性。李玲則認為，可以在一個部委里的不同部門設置決策權、執行權和監督權，既統一又互相制約、監督。在同時加強和重視內部和外部治理的同時，更加重視內部治理，提高管理效能，其實質是管辦的高度統一。有學者認為可以將公立醫院轉變成為民辦非營利性醫院，采用基金會資助的形式，由公益人士、民眾代表組成董事會，由董事會聘任院長管理醫院，同時監督醫院的運營。李衛平等以浙江省邵逸夫醫院為例，闡述了公益法人治理結構的優勢，如董事會決策的透明和公開；同時指出公立醫院向民辦非營利性醫院轉變要求達到實行良好的社會治理或社區治理，否則，可能會有權力濫用現象發生或公益法人性質向傳統的管理體制轉化的現象出現。曹永福等指出，非營利性公立醫院也有盈利的動機，其收入也可用于生存與發展，于是，醫院的公益性實際上受到了挑戰。賈康等認為公私合作伙伴關系（PPP）的管理模式能夠有效提高公立醫院經營管理效率。公私合作是基于公立醫院與私立醫院二者之間的關系是合作伙伴而進行的改革，并不完全是出于競爭的目的。聯合國發展計劃署認為，公私合作伙伴關系是基于某個項目的基礎上，政府、營利性組織和非營利性組織三方形成的合作關系。PPP管理模式有幾種選擇方式，如針對服務可以用外包的方式，對基礎設施可以用租賃、特許經營和出售等方式。管辦分離是目前我國公立醫院改革的一種趨勢，李文敏的研究以無錫和上海公立醫院為例，通過典型個案分析證實公立醫院管辦分離的模式能夠提高醫務人員素質，優化人員結構，提高資金運營效率，但是此研究是單個醫院的前后比較，而沒有進行橫向比較，因此，需要開展具有嚴格的研究設計和調查方法的研究來證實管辦分離的效果。另外，醫院首先是醫療衛生服務提供者，因此，不論何種改革，均需要保證醫療衛生服務質量，但是，目前關于改革前后醫療服務質量變化研究甚少。再者，我國將公立醫院定位為公益性事業單位，那么，如何保證公立醫院的公益性，目前大多數的文章還只是限于理論研究，關于不同的籌資模式、不同的收入分配模式、監管和績效評估模式等對服務質量和衛生支出的影響還尚待研究。

2我國公立醫院運營機制研究

公立醫院的主要收入來源為政府對醫院的財政撥款和醫院自身的業務收入。政府的財政投入主要包括專項投入房屋基建和大型醫療設備維護費和經常性投入如按床位數量補助的醫療服務虧損。從2003年開始，政府的財政撥款占醫院總收入的比例保持在一個較恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多學者指出，政府投入占醫院總收入水平較低，應當加大政府對公立醫院的財政投入。據李玲教授等學者估測，我國政府對公立醫院投入的適宜量應占公立醫院總收入的20%左右。金春林指出，現行的政府財政衛生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，無法進行效率評估，造成財政資金使用效率地下。但是，趙大海認為，我國公立醫院目前收支結余已實現平衡，且略有盈余，不適宜盲目增加財政投入，但同時指出，如果取消藥品加成，政府的財政投入應調整到10%左右。政府對公立醫院補償機制的方向是房屋基建、大型醫療設備和人員收入3方面的投入。同時，政府還要將投入重點放在具有正的外部性的公共產品或準公共產品，即社會效益較高的服務或項目上。應改變過去按床位數的投入計算方式，制定與工作量、資源利用效率相關聯的投入新機制。政府投入的方式目前主要是通過醫保購買服務的方式進入醫院，也即間接方式進行投入。醫院通過提供服務來獲取醫務人員的工資，若服務成本越高，獲得的補償就越多。因此，可以考慮將政府投入與醫保資金合并按直接投入方式對醫院進行補償。目前，公立醫院業務收入主要分為醫療服務收入和藥品收入兩部分。藥品收入占到醫院總收入的50%以上，印證了“以藥養醫”的現狀。為了促進醫療衛生服務的公平可及性，確保公立醫院的公益性，我國很多公立醫院試行“醫藥分離”，比如藥房托管和藥品管理中心模式，以期切斷醫生與藥品的利益關聯，減輕患者的負擔。但是，劉小魯指出，醫藥分離不會改善患者的福利狀況，反而會在醫療服務價格管制的基礎上造成新的社會福利損失。醫藥分離并沒有實質性地降低醫療總費用，因為，醫藥分離下，以藥養醫將向以械養醫，以檢查化驗項目養醫轉變。取消藥品加成也是消除以藥養醫的一種可能選擇，但是，在我國政府財政能力有限且重點在發展經濟的大背景下，將藥品收入的降低由政府來補償，不可能也不現實。在此情況下，我們要確保醫院的正常運轉，那么，一種可能的途徑是在取消藥品加成的前提下，改善醫療服務價格體制，體現醫療衛生服務人員的勞動技術價值，消除他們對藥品的依賴。醫療服務價格要根據醫療服務的社會平均成本來測算，因此首先應該研究并制定公立醫院成本核算系統，對公立醫院的服務項目進行成本核算，在政府財政能力允許范圍內，適當對服務項目進行補償，并大力發展醫療保障體系，加大對醫療服務項目的補償，確保服務的公平性和可及性。從支付者角度來講，業務收入可分為醫保收入和現金收入。由于非完美供方和需方的委托-關系，以及信息不對稱，供方有開大處方和大檢查的道德風險。因此，要發揮醫保控費機制的作用，需要對支付方式進行改革，如于德志提出可以按照門診和住院兩種服務類別采取不同的支付方式，對住院患者開展按病種付費，而對門診患者則是按人頭付費或采用總額預算制。關于補償方式，王虎峰認為應當補供方和補需方并重，通過補供方可以讓公立醫院為患者提供公益性的、質優價廉的服務；而通過補需方以實現醫療籌資公平性，從而逐步提升衛生領域內的公平性。他同時指出，第三方付費方式缺乏對醫方道德風險的有效控制，信息不對稱是此問題的核心。因此，透明、公開的公立醫院信息系統能夠大幅提高信息化程度和管理效能，并同時提高患者參與度和知情度，降低信息不對稱，便于監管者和患者進行評價和監督，從而有效降低成本和提高效率。例如，目前許多醫院開展的醫療臨床路徑系統中會詳細制定治療該病種所必需的診療流程，檢查、用藥、費用等項目一目了然，在一定程度上避免了過度醫療、不合理醫療等現象。關于公立醫院的支付方式，很多學者支持對公立醫院實施收支兩條線，但是曹永福等提出，由政府財政兜底的方法，雖然在一定程度上能夠消除公立醫院盈利以及規模發展的動機，但是，此種支付方式照樣會帶來巨大的財政壓力，使得醫療機構成為一種行政式事業單位，導致醫療機構及醫務人員積極性低下、體制效率低下等諸多問題。此外，還有學者擔憂收支兩條線會對醫療服務質量產生影響，王虎峰認為，收支兩條線只能在短期內緩解一些問題，卻不能根本解決問題。

第3篇

（一）組織變革組織變革是公立醫院管理體制改革的一種形態表現：上海和無錫模式是通過成立與衛生局平級的醫院管理集團來改革原有的外部管理結構，醫管集團以法人代表的身份代替政府行使出資人和監管職權，實現對公立醫院的法人化和自主化管理。這種法人化經驗探索有助于提升基層公立醫院的運營管理效率和實現醫療資源的優化配置。但這種改革沒有做到真正去行政化，同時也加重了醫院管理的碎片化問題。北京海淀區通過成立公共衛生委員會，將原來放在衛生局的醫院管理事務剝離，加強對公立醫院組織資源的優化配置，其改革經驗特點在于理順政府行政部門和公立醫院之間的關系。但從組織形式上看，公共委是政府的特設機構，對公立醫院仍然是行政管理，不僅與同級的衛生局出現管理職能重疊問題，而且多頭管理也約束了公立醫院的自主發展。濰坊模式是在市衛生局下面成立醫院管理中心，將分散在其他各行政部門的醫院管理職能統一起來，由醫管中心對所屬公立醫院進行管理，理順了之前各部門舉辦和管理醫院時責權利不分、管理效率低下的狀況。但其實質上并沒有觸及管理體制改革的核心部分，改革仍沒有脫離行政管控的路徑，新成立的行政部門也會產生政府失靈問題。宿遷模式的組織變革特點是引進社會資本辦醫，將醫院所有權轉賣，實現產權變更。其改革是在縣鎮財力無法支撐對公立醫院財政投入背景下的產權變更探索。近年來，由于民眾的看病問題未能得到有效解決，產權變更后的醫療機構的社會職能一直受社會和學界詬病。

（二）社會功能社會功能主要體現為通過有效的管理方式使公立醫院最大程度上滿足國民對基礎醫療服務的需求。目前我國公立醫院在承擔社會職能方面還缺乏明確的功能定位。這五種典型模式由于改革背景不一樣，其公立醫院履行社會功能的方式也不盡相同。上海申康集團在任免公立醫院院長時，規定了相應的績效考核內容，通過考核方式來約束并落實對公立醫院的社會功能管理；北京海淀公共委通過契約式管理方式對醫院院長的責任和醫院發展的公益性方向進行明確規定和嚴格問責；濰坊進行的改革就是要在衛生部門內部實現醫院有效率的統一管理，因而其主要通過行政手段來落實對公立醫院的社會功能管理；無錫在委托管理合同中明確了各公立醫院的社會功能，并通過階段性績效考核制度進行督和保障實施；民營化后的宿遷醫療機構在追求效益性方面的動力大于承擔公益性責任，宿遷的衛生部門期望用行政手段來保證醫療機構的公益性，但效果不明顯。我們應該注意的是，對于社會功能這個關鍵性改革維度，政府需要解決好當前對公立醫院財政補償的責任失位問題，若依靠公立醫院自身在公益性、管理效率和經濟效益之間尋求合適平衡點是很難的，即公立醫院自身不能主動替政府履行完全的社會功能。

（三）政府監管政府監管是公立醫院管理體制中的重要一環。政府出資舉辦公立醫院，代表國民實行對公立醫院的監督管理，能夠有效保障公立醫院更好履行提供基本醫療衛生服務的職責。在這五種模式中，承擔政府監管責任的主體是衛生行政部門，每種模式的監管方式和內容不盡相同。上海模式中，政府監管機制較為復雜，實行多個監管主體的相互監督，申康集團作為法人代表對所管理的公立醫院行使出資人的監察權，為了有效監督申康集團的管理工作，申康集團內部又成立監事會，以及政府派駐財務總監對其運營工作進行監督，同時市衛生局在這個監管體制中對申康集團和醫院發揮行政上的宏觀監督作用。濰坊通過在衛生局下面成立衛生監督中心來履行監督職能，代替政府對公立醫院經營管理、發展決策、績效考評等多方面內容行使監督管理權。無錫模式中，衛生行政部門實行全行業監管，但其執業力度弱，其主要的監管職能通常由醫管中心來履行。宿遷的行政部門監督和北京海淀公共委的績效考評則是政府通過行政力量和行業監管方式來落實監管責任。

（四）制度環境制度環境是公立醫院能否有效實現良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門內部尋求制度突破，將管理權集攏到衛生部門，然后再實現內部管理的管辦分開，但這種改革僅是行政管理權的一種重新配置，管辦分離流諸于形式。宿遷的民營化管理模式是地方政府受財力不足影響而進行的產權更變改革，醫院產權從政府到社資、民資的產權置換方式，一方面導致了國有資產的流失，另一方面也進一步淡化了醫院的公益性。上海和江蘇無錫處于經濟發達、人才等各種資源雄厚、現代化管理水平較高的長三角地區，其公共財政實力強，又一直充當改革排頭兵的角色，有相應優惠政策支持，因而它們的改革制度環境比較相似，都是實現對公立醫院管理體制管辦分開和政事分開的探索，而且這種法人化改革探索取得了明顯成效。北京海淀契約式管理模式有其特定的改革制度環境，在大部制改革和醫藥衛生體制改革背景下成立的公共委承擔了公立醫院政事分開改革的重任，北京期望通過公共委將各類具有醫療衛生性質的事業單位資源整合，實現政事分開的目標，提升公立醫院管理的效率。

二、結論