初二歷史論文范文
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第1篇
胰十二指腸切除術(shù)，已應(yīng)用臨床多年，雖然手術(shù)療法經(jīng)多位前輩改進(jìn)，但是仍然有較高的并發(fā)癥發(fā)生，圍手術(shù)期的死亡率高，因此護(hù)理工作復(fù)雜沉重。胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)癥：胰頭部、壺服部、十二指腸部、十二指腸第三段、膽總管中下段的腫瘤，嚴(yán)重的胰頭部，十二指腸第三段損傷。這些患者因病變?cè)缙诓灰装l(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)已出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，患者全身體質(zhì)差，并發(fā)癥多且重，危險(xiǎn)性大，手術(shù)耐受性差，所以加強(qiáng)圍手術(shù)期治療和護(hù)理技術(shù)，是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥和降低死亡率的關(guān)鍵。我院近3年來，共行胰十二指腸切除術(shù)6例，通過加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期的治療和細(xì)致觀察、護(hù)理，療效滿意，具體護(hù)理療效如下。
1臨床資料
6例患者，胰頭部腫瘤2例，膽總膽中下段腫瘤4例，其中：男2例，女4例，年齡50～72歲。臨床表現(xiàn)：全身皮膚、黏膜黃染，無明顯腹痛，進(jìn)行性消瘦，乏力，食欲不振，上腹部飽滿不適，部分有發(fā)熱表現(xiàn)，腹部腫塊未觸及，血清總膽紅素，直接或間接膽紅素轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，其中4例減性磷酸酶升高，腫瘤相關(guān)抗原因無條件未做。B超：胰膽管擴(kuò)張100％，并發(fā)現(xiàn)占位性病變95%,CT對(duì)4例膽總管病變?cè)\斷準(zhǔn)確率為60％，胰頭部2例診斷100％，這6例患者都施行了胰十二指腸切除術(shù)（chiler術(shù)式），其中2例有并發(fā)癥，但在細(xì)心地護(hù)理和治療下痊愈。
2術(shù)前準(zhǔn)備
2.1心理護(hù)理適于胰十二指腸切除術(shù)的患者，大部分是胰頭部，膽總管中下段惡性病變，因病情復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后長期生存率不高，患者心理狀態(tài)比其它惡性腫瘤術(shù)前心態(tài)還要差。由于手術(shù)給患者帶來不同程度的恐懼憂慮之外，腹脹痛、食欲差、頻繁嘔吐、皮膚瘙癢，使患者情緒處于高度緊張狀態(tài)，心理護(hù)理尤為重要，向病人及家屬談清楚手術(shù)的必要性，可能取得的效果，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及手術(shù)后恢復(fù)過程的注意事項(xiàng)，贏取病人和家屬的信任，同時(shí)也是他們有一定的思想準(zhǔn)備，在此期間，護(hù)理人員隨時(shí)和醫(yī)生、家屬三方面聯(lián)系溝通，隨時(shí)掌握病人的心態(tài)，盡力消除病人對(duì)疾病的悲觀情緒，盡力做到使病人相信醫(yī)護(hù)人員能夠給他第二次生命。
2.2營養(yǎng)支持6例患者都有不同程度黃疸，肝功能差，凝血功能差，補(bǔ)充能量、糾正低蛋白血癥，糾正凝血機(jī)能，改善肝功能，是提高手術(shù)耐受力，降低并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。①術(shù)前要進(jìn)行1周的充分準(zhǔn)備，糾正水電解質(zhì)失衡，補(bǔ)充維生素K1，輸白蛋白、新鮮血漿以改善凝血機(jī)制，糾正低蛋白血癥。如有貧血，輸血糾正貧血。②對(duì)于進(jìn)食差的患者，應(yīng)用長鏈氨基酸，脂肪乳劑等。③血糖檢測(cè)及控制，胰頭部及膽總管下端占位性病變患者，血糖值往往增高，一旦證實(shí)合并糖尿病，應(yīng)使用胰島素將血糖控制在7.1～6.3mmOL/L范圍內(nèi)，使用胰島素期間避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。
2.3呼吸道的準(zhǔn)備胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后病人臥床時(shí)間長，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會(huì)多，所以，術(shù)前應(yīng)采取預(yù)防措施。有吸煙史者，最好戒煙2周以上，教會(huì)病人進(jìn)行胸式呼吸鍛煉，訓(xùn)練病人進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，有利于防止術(shù)后肺部感染腹部切口痙攣，呼吸困難現(xiàn)象。
2.4訓(xùn)練臥床大小便因胰十二指腸切除術(shù)后，病人軀體帶管多且時(shí)間長，臥床時(shí)間長，訓(xùn)練床上大小便是很有必要的。否則術(shù)后易發(fā)生尿潴留、便秘等并發(fā)癥對(duì)病人造成精神上不必要的痛苦。
3術(shù)后護(hù)理
病人回病房后取平臥位，頭偏向一側(cè)，神志清醒者可取頭部抬高20°～40°度半坡位。24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，妥善固定鼻胃管、尿管、腹腔引流管，并隨時(shí)保持各引流管通暢，有效引流，保證靜脈通道通暢，記錄24小時(shí)出入量，注意口腔和皮膚護(hù)理，此外，還要做好以下護(hù)理。
3.1腹腔內(nèi)出血的觀察及護(hù)理胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、創(chuàng)面大、吻合口多，易發(fā)生腹腔內(nèi)出血。早期應(yīng)密切觀察腹腔引流液，胃腸減壓物的性質(zhì)和量、顏色，但應(yīng)注意腹腔內(nèi)出血往往是不能通過腹腔引流表現(xiàn)出來的，也就是說不能完全依賴腹腔引流，必須結(jié)合病人的全身情況進(jìn)行綜合分析，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)脈搏增快、煩躁、結(jié)膜蒼白、表情淡漠等低血壓，失血性休克表現(xiàn)時(shí)，雖腹腔引流物不多，但首先考慮腹腔內(nèi)出血的可能，行診斷性腹腔穿刺是最簡便有效的手段。一旦明確診斷，首先要加快輸液速度，輸血、補(bǔ)充血容量，給予止血藥物，擠壓腹腔引流管，保持引流通暢。經(jīng)保守治療仍出血不止，立即行手術(shù)探查止血。
3.2應(yīng)激性潰瘍觀察及處理胰十二指腸切除術(shù)后4～7天，最易出現(xiàn)的并發(fā)癥是應(yīng)激性潰瘍。應(yīng)激性潰瘍的出現(xiàn)與手術(shù)創(chuàng)傷大，病人應(yīng)激性較差，體內(nèi)激素分泌失調(diào)，交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用洛賽克20mg靜滴1次/d預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，第三天后如胃腸減壓物呈顯咖啡色，足以證明是應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，可另給予云南白藥，1.0+NS40ml胃管注入，3次/d，有條件可應(yīng)用施他寧3mg持續(xù)靜滴，我們因術(shù)后常規(guī)應(yīng)用洛賽克，6例病人均未出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。
3.3胰瘺的觀察和護(hù)理胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是早期死亡的主要原因，隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，胰瘺的發(fā)生率大大降低，但偶有不同程度的胰瘺發(fā)生，小量短時(shí)間的胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)常見并發(fā)癥。6例患者胰十二指腸切除術(shù)中僅發(fā)生了1例胰瘺量較多，持續(xù)16天，此例患者因病程長，胰頭部腫瘤合并胰腺炎，術(shù)中因胰腺腫脹體積大，吻合時(shí)做了胰端修整。胰瘺一旦發(fā)生，必須保持引流通暢，防止感染，保護(hù)引流口周圍皮膚，防止化學(xué)性皮炎發(fā)生．可用氧化鋅軟膏涂抹引流口周圍皮膚每2小時(shí)一次，凡士林紗布襯墊引流管口周，保持引流口周圍皮膚干燥，防止皮膚糜爛，造成病人的痛苦。禁食、水，腸外高營養(yǎng)，施他寧3mg，24小時(shí)持續(xù)泵入，合理應(yīng)用有效抗菌素。警惕腹腔內(nèi)因胰液腐蝕致大血管破裂，再次大出血，觀察引流情況及體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，防腹腔膿腫形成，如引流不通暢，可用生理鹽水沖洗引流管，使其通暢。
3.4腹腔內(nèi)感染的觀察和護(hù)理腹腔內(nèi)感染大都繼發(fā)于胰瘺，積液引流不徹底，其次于患者體質(zhì)差，低蛋白血癥，術(shù)中由于胃腸膽道細(xì)菌感染所致。故除做好手術(shù)準(zhǔn)備外，手術(shù)時(shí)將污染降低到最低程度，關(guān)腹前，反復(fù)大量沖洗腹腔，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性應(yīng)用高效廣譜抗菌素，術(shù)后給予足量合理抗菌素防治感染。
3.5切口感染及裂開的觀察和護(hù)理胰十二指腸切除病人，因營養(yǎng)差，切口易感染、裂開，術(shù)后切口用腹帶減壓保護(hù)，翻身時(shí)必須輕，動(dòng)作連續(xù)，咳嗽時(shí)用手按壓切口，不能使腹壁高度緊張，防止切口裂開．一旦切口裂開，早期表現(xiàn)為切口處有滲液，局部略凹陷，觸摸時(shí)發(fā)現(xiàn)局部薄弱，如少部分裂開，可用“蝶”形膠布張力固定；如裂開多，則行二次縫合，如有發(fā)熱，切口局部瘙癢加重，有濃血性滲液，局部紅腫，考慮為切口感染，一旦發(fā)現(xiàn)，早期拆除幾針縫線放置引流條，勤換藥，促進(jìn)切口早期愈合。
第2篇
［關(guān)鍵詞］自理學(xué)說；護(hù)理；胰十二指腸切除術(shù)
自理學(xué)說是美國護(hù)理專家奧倫（Orem）于1971年首次提出的護(hù)理理論，是圍繞護(hù)理目標(biāo)即最大限度地維持及促進(jìn)患者的自理而組織的，其理論由3個(gè)學(xué)說組成，即自理學(xué)說、自理缺陷學(xué)說及護(hù)理系統(tǒng)學(xué)說。其中護(hù)理學(xué)說是在人出現(xiàn)自理缺陷時(shí)護(hù)理活動(dòng)的體現(xiàn)，又分成3個(gè)部分，即完全補(bǔ)償性系統(tǒng)、部分補(bǔ)償性系統(tǒng)和輔助教育系統(tǒng)，作用就是滿足自理體的自理需要或調(diào)整自理體的自理能力［1］。但在疾病的某一特定時(shí)期，自理是不可能的，這就要求護(hù)士根據(jù)具體情況為患者提供完全補(bǔ)償性護(hù)理、部分補(bǔ)償性護(hù)理和支持教育三種基本護(hù)理方法來滿足患者的自理需要［2］。十二指腸切除術(shù)是胰頭癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其切除范圍包括遠(yuǎn)端胃、膽囊、膽總管、十二指腸、胰頭和上段空腸，同時(shí)行區(qū)域淋巴結(jié)清除，切除后再將胰、膽、胃、空腸關(guān)系重建［3］。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，消化道重建，并發(fā)癥多，患者心理、生理都大受打擊。因此，要使患者盡快康復(fù)，并提高患者的生存率及生命質(zhì)量，精心護(hù)理與患者及家屬的密切配合是分不開的。把自理學(xué)說應(yīng)用于患者術(shù)后的護(hù)理，有助于回歸家庭、回歸社會(huì)、提高生活質(zhì)量。
1臨床資料
收集我院肝膽胰外科2005年3～8月共32例胰十二指腸切除術(shù)患者，男21例，女11例，年齡31～78歲，平均65.8歲。術(shù)后患者黃疸消失，消化功能恢復(fù)良好，并發(fā)胰瘺2例、應(yīng)激性潰瘍2例及急性腎衰自動(dòng)出院1例，平均35.9天康復(fù)出院。
2護(hù)理
根據(jù)患者術(shù)后存在的護(hù)理問題、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素，分別為他們提供完全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償和輔助教育的護(hù)理。
2.1完全補(bǔ)償性護(hù)理全麻未清醒患者，完全沒有自理能力，需要滿足其一般性自理需要，包括供給氧氣、防止呼吸道阻塞、個(gè)人衛(wèi)生、排泄、營養(yǎng)、安全，保持活動(dòng)與休息的平衡等。為了維持生命必須從靜脈供給水、電解質(zhì)及各種營養(yǎng)物質(zhì)滿足其生理需要，均采用全營養(yǎng)混合液行胃腸外營養(yǎng)，即將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)（3L袋）再經(jīng)中心靜脈輸入的方法，護(hù)理應(yīng)遵循腸外營養(yǎng)的原則。妥善固定每根引流管，及時(shí)觀察和記錄量和性狀。每2h翻身、叩背1次，注意保護(hù)傷口減輕疼痛，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及出入量情況。口腔護(hù)理和會(huì)陰消毒每日2次。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素、止血藥及生長抑素藥物。醫(yī)療性支持已完全補(bǔ)償患者自理的不足，護(hù)士的行為是完成患者的治療性自理，幫助他們接受補(bǔ)償，也就進(jìn)行了完全補(bǔ)償性護(hù)理［4］。
2.2部分補(bǔ)償性護(hù)理在患者生命體征平穩(wěn)后根據(jù)其自理程度，護(hù)士提供：補(bǔ)償自理不足、在患者需要時(shí)提供幫助、克服自理缺陷、滿足自理需要。患者在護(hù)士的指導(dǎo)和幫助下能接受幫助和調(diào)整自理能力。護(hù)士和患者本人在滿足自理需要時(shí)都起主要作用，在完成護(hù)理計(jì)劃時(shí)需護(hù)士和患者共同參與活動(dòng)，如手術(shù)后口腔衛(wèi)生、翻身防褥瘡、進(jìn)行有效咳嗽、叩背排痰、霧化吸入、保持各種管道通暢、固定、維持正常功能時(shí)都需要較多的護(hù)理介入。胰十二指腸切除術(shù)后患者禁食時(shí)間長、引流管多，飲食和活動(dòng)的恢復(fù)時(shí)間較長。對(duì)于合理飲食不能維持正氮平衡時(shí)，應(yīng)靜脈輸注氨基酸、白蛋白、水、電解質(zhì)等醫(yī)療性支持以滿足患者的一般性自理需要。
2.3輔助教育手術(shù)以后護(hù)士必須經(jīng)常地、反復(fù)地向患者及家屬提供有關(guān)信息指導(dǎo)、教育與咨詢，如情感信息指導(dǎo)、健康信息指導(dǎo)。術(shù)后神志清醒后，根據(jù)有關(guān)護(hù)理問題指導(dǎo)患者進(jìn)行自我護(hù)理，充分調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者恢復(fù)自理能力的主觀能動(dòng)性，幫助他們建立有效的健康知識(shí)體系，調(diào)整和完善自理能力。
2.3.1情感信息指導(dǎo)本手術(shù)切除范圍大、恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多，患者均有不同程度的恐懼心理，恐懼疾病、失去生命等，術(shù)后需經(jīng)常關(guān)心幫助患者。因此，護(hù)士應(yīng)注重了解患者的感受及病情對(duì)患者生活的影響，耐心傾聽患者的訴說，詳細(xì)回答患者提出的問題，友善和藹地安慰他們，深入淺出地介紹綜合治療的意義、方法，及時(shí)解釋治療過程中可能出現(xiàn)的問題，滿足患者的各種需要。根據(jù)不同因素，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以啟發(fā)樂觀期待，淡化預(yù)后憂郁，消除恐懼心理。在醫(yī)護(hù)人員的支持下，患者能面對(duì)挫折，接受現(xiàn)實(shí)，積極配合治療并進(jìn)行自我護(hù)理。術(shù)后患者血壓平穩(wěn)后能積極參與到肢體活動(dòng)中來，并能及時(shí)說出自己的需要。2.3.2健康信息指導(dǎo)在患者面前，醫(yī)護(hù)人員是知識(shí)和能力的象征，他們需要從這里獲取有關(guān)疾病治療、康復(fù)知識(shí)及專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，以滿足自理的需要。
2.3.2.1各種引流管自理指導(dǎo)向患者說明吸氧管、鼻胃管、腹腔引流管、T管、胰管、空腸造瘺管、留置導(dǎo)尿管的作用和注意事項(xiàng)。通過指導(dǎo)，患者及家屬能在護(hù)士更換床單時(shí)提醒其注意他們的引流管，活動(dòng)時(shí)能妥善固定各管道并保持通暢、無菌，引流液有異常時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和溝通。
2.3.2.2皮膚口腔黏膜完整性自我護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者臥床時(shí)間長，引流管多放置時(shí)間長翻身活動(dòng)不方便，向患者講解翻身的重要性、意義和方法。術(shù)后患者禁食時(shí)間長，需評(píng)解口腔清潔的意義、方法，及營養(yǎng)與皮膚完整性的關(guān)系。患者于術(shù)后4～5天后能在床上、協(xié)助下刷牙，并積極配合腸內(nèi)營養(yǎng)和全胃腸外營養(yǎng)。
2.3.2.3合理飲食的自理指導(dǎo)（1）為保證吻合口的愈合，患者術(shù)后需1周以上的胃腸減壓。術(shù)后第1天起全胃腸外營養(yǎng)，術(shù)后4～5天起腸外營養(yǎng)加腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)遵從少量、低濃度開始原則，濃度不能>18%，溫度在38℃～40℃為宜。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，逐步過渡到半流、普食。（2）術(shù)后患者均有不同程度的肝功能損害，加之膽汁不能進(jìn)入消化道參加食物消化，故應(yīng)進(jìn)低脂、高熱量、高維生素、富含蛋白質(zhì)易消化飲食，以保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)療效、減輕治療的副作用。（3）消化道重建后胃腸功能受影響，通常會(huì)出現(xiàn)沒食欲、惡心、腹脹。應(yīng)為患者烹調(diào)色、香、味俱全的可口食物，鼓勵(lì)少量多餐進(jìn)食并增加活動(dòng)，使患者明確飲食在疾病康復(fù)中的意義。
2.3.2.4并發(fā)癥的自我觀察和預(yù)防（1）胰瘺：是胰十二指腸切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本組病例中有2例發(fā)生胰瘺。患者術(shù)后1周左右出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增多呈混濁液，腹腔淀粉酶增高而確診。確診后采用持續(xù)低負(fù)壓吸引，保持胰液引流通暢，瘺管周圍的皮膚保持干燥，以防止皮膚糜爛。采用全靜脈內(nèi)營養(yǎng)，以補(bǔ)充營養(yǎng)、水分與電解質(zhì)。給予施他寧3000u加生理鹽水48ml靜脈微泵24h以4ml/h維持抑制胰腺分泌。（2）膽瘺：也是此類手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。若出現(xiàn)大量膽汁被引流出來，或術(shù)后有不明原因的腹脹應(yīng)考慮到膽瘺的可能。本組病例無膽瘺的發(fā)生。（3）出血：術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)，要注意傷口敷料有無滲血，各引流管的引流量、顏色及性狀。補(bǔ)充維生素K、維生素C，必要時(shí)輸新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。本組有2例發(fā)生消化道出血癥狀，給予奧美拉唑靜脈注射，均因及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、積極治療后好轉(zhuǎn)。
3體會(huì)
由于Whipple手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，患者自身?xiàng)l件差，所以術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如胰瘺、膽瘺和消化道出血癥狀等，因此術(shù)后的治療和護(hù)理很重要。自理學(xué)說強(qiáng)調(diào)護(hù)理是幫助人獲得自理的能力。應(yīng)用自理學(xué)說的意義：有助于調(diào)動(dòng)和激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性，使患者從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理；患者主動(dòng)參與自我觀察、護(hù)理、療養(yǎng)可縮短住院天數(shù)和減少住院費(fèi)用。同時(shí)，患者學(xué)會(huì)自理，有助于增強(qiáng)自信和維護(hù)自尊，對(duì)幫助患者適應(yīng)現(xiàn)狀，保持情緒穩(wěn)定，保持心理平衡；對(duì)回歸家庭、社會(huì)，提高生存質(zhì)量均有重要意義。Orem自理學(xué)說以自我照顧為中心，最終目標(biāo)是使個(gè)體擔(dān)負(fù)起自我照顧的責(zé)任［5］。在運(yùn)用自理學(xué)說時(shí)，三種基本護(hù)理方法應(yīng)貫穿于疾病護(hù)理的全過程、相互聯(lián)系。在護(hù)理過程中應(yīng)建立良好的護(hù)患關(guān)系，進(jìn)行及時(shí)、有效溝通。根據(jù)患者自理能力，靈活運(yùn)用三種基本護(hù)理方法為患者服務(wù)，同時(shí)更有利于建立良好的護(hù)患關(guān)系。
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3鄭樹森.外科學(xué).北京:高等教育出版社，2004，552.
第3篇
1.1常規(guī)護(hù)理
去枕平臥6h，為防止嘔吐窒息以頭偏向一側(cè)，保持呼吸通暢，鼻腔持續(xù)供氧，心電監(jiān)護(hù)，記錄尿量，同時(shí)2h翻身一次。患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位，并鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者多做深呼吸，做有效咳嗽，給予氧氣霧化、協(xié)助患者定期翻身、拍背，以防止肺炎、肺不張和壓瘡發(fā)生。由于患者術(shù)后禁食時(shí)間長，唾液分泌減少，容易引起細(xì)菌迅速繁殖而發(fā)生口腔炎，故應(yīng)重視口腔護(hù)理[6]。本研究25例胰十二指腸切除病例無1例發(fā)生口腔炎和壓瘡，僅2例發(fā)生肺部感染，因長期吸煙同時(shí)為年老體弱患者致發(fā)生，經(jīng)加強(qiáng)護(hù)理后治愈治療后好轉(zhuǎn)。
1.2術(shù)后各種管道的護(hù)理
（1）胃管的護(hù)理。胃管是胃腸吻合減壓重要管道，引流的多少反映了引流的通暢，其引流量早期為250~1300mL/24h，隨著胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，引流量逐漸減少，如果引流不暢時(shí)將出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐，這要找出原因及時(shí)處理，如安放位置過深或過淺、打折、管腔堵塞等，可調(diào)整位置或用溫鹽水沖管至引流通暢。術(shù)后早期胃管引流物一般為100~300mL咖啡樣液體或暗紅色液體，后逐漸轉(zhuǎn)之為黃綠色液體。若胃管內(nèi)引出大量新鮮血液或血塊，要警惕吻合口出血或應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生相應(yīng)治療。
（2）尿管護(hù)理。每天予0.5%稀碘伏棉球行會(huì)陰抹冼，。為減少尿路感染的機(jī)會(huì)，一般于術(shù)后2~3d可拔出尿管，前列腺增生癥及老年患者稍晚。在拔除尿管前應(yīng)訓(xùn)練膀胱功能幾次后拔除，以免拔尿管后尿潴留致再次插管。
（3）腹腔引流管的護(hù)理。因胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)范圍廣，吻合口多，為預(yù)防腹腔感染，可根據(jù)需要放置多根引流管。因此要清楚認(rèn)準(zhǔn)各引流管放置的位置并作好標(biāo)識(shí)，妥善地固定好并密切觀察顏色及引流量，確保引流通暢。每天更換引流袋，并準(zhǔn)確記錄各引流的引流液顏色和量。早期腹腔引流液顏色為暗紅色，后逐漸變淡，量減少，如引流量增多，色鮮紅，應(yīng)考慮腹腔內(nèi)出血可能；或引流量過多混有消化液成份，應(yīng)考慮是否有瘺發(fā)生，如發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生檢查處理。
（4）胰管外引流管、T型管，這兩管既為支架，又為減壓管，對(duì)防止膽漏、胰漏有不可缺少的作用，胰管外引流的胰液正常時(shí)呈透明清亮無色狀，T型管引出液早期高墨綠色，后漸為金黃色，也要注意其顏色及量，發(fā)現(xiàn)問題后及匯報(bào)，防止膽漏、胰漏發(fā)生。
1.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的觀察和護(hù)理
（1）出血是胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約占2%~8%。而一旦發(fā)生，其死亡率高達(dá)30%~58%[7]。可分為腹腔內(nèi)出血或消化道出血，根據(jù)發(fā)生時(shí)間又分為早期出血和晚期出血。早期出血多在術(shù)后1~2d內(nèi)，其出血原因由于凝血機(jī)制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎線頭脫落，吻合口血管縫扎不緊等造成，晚期出血一般發(fā)生在術(shù)后3~12d，主要的原因?yàn)閼?yīng)激性潰瘍、吻合口潰瘍或胰漏以及腹腔嚴(yán)重感染腐蝕周圍血管所致。因此術(shù)后護(hù)理對(duì)出血的護(hù)理非常重要，嚴(yán)密觀察患者意識(shí)及生命體征的變化，保持腹腔引流管及胃腸減壓、胰管外引流管、T型管通暢，密切觀察引流液的性狀、顏色及量；同時(shí)遵醫(yī)囑給予加強(qiáng)止血藥、輸血、凝血因子等治療，整補(bǔ)液速度，作好再手術(shù)準(zhǔn)備，必要時(shí)急診手術(shù)止血。如為應(yīng)激消化道出血所致可給予冰鹽水100mL加去甲腎上腺素10mg胃管內(nèi)注入。本組出現(xiàn)2例消化道出血和1例腹腔內(nèi)出血，經(jīng)積極及時(shí)保守治療后均痊愈。
（2）胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[8]。導(dǎo)致胰瘺的發(fā)生既同患者體質(zhì)和醫(yī)生的技術(shù)水平有關(guān)，也與腹腔感染有關(guān)，為減少其發(fā)生可提早預(yù)防，預(yù)防方法為持續(xù)使用生理鹽水24mL加生長抑素（思他寧）3mg，持續(xù)靜脈泵注入1次/12h，注意事項(xiàng)：①維持靜脈泵入過程中輸液泵的速度。②減量使用后，動(dòng)態(tài)觀察各引流管引流液量和性質(zhì)，有特殊情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處置。本次研究病例中發(fā)生胰瘺2例，經(jīng)保守治療和精心護(hù)理后均在2個(gè)月內(nèi)治愈。
（3）膽瘺亦是胰十二指腸切除術(shù)后常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其較胰瘺發(fā)生率低，一般發(fā)生在術(shù)后3~10d，5d內(nèi)發(fā)生率較高，其發(fā)生原因大多樣，只要是膽腸吻合口關(guān)閉不嚴(yán)密或膽管血運(yùn)差壞死所致。若腹腔引流管引流液突然增多，顏色為黃色膽汁樣液體，或術(shù)后有不明原因的腹脹可考慮到膽瘺的可能。一經(jīng)確診膽瘺即予雙套管持續(xù)負(fù)壓吸引[9]，同時(shí)給加強(qiáng)抗生素應(yīng)用和營養(yǎng)支持。本研究發(fā)生膽瘺2例，經(jīng)及時(shí)引流及精心護(hù)理，在2周內(nèi)均痊愈。
1.4營養(yǎng)支持的護(hù)理
胰十二指腸切除術(shù)是手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大和重建吻合口多，因此要確保患者康復(fù)，術(shù)后高效營養(yǎng)支持是必不可少的，但營養(yǎng)支持分為腸內(nèi)和腸外，一般早期為腸外，后期為腸內(nèi)，但腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理是非常重要的。本組研究表明，因腸內(nèi)營養(yǎng)有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止菌群移位[10-11]，比腸外營養(yǎng)更符合代謝生理、更安全的營養(yǎng)方式[12]。本研究病例中均在術(shù)中放置空腸造瘺營養(yǎng)管，于術(shù)后第3天開始從營養(yǎng)管滴入安素等腸內(nèi)營養(yǎng)液。其護(hù)理要求做到：牢固地固定營養(yǎng)管，防止其脫出移位，防止打折，定時(shí)沖洗營養(yǎng)管，保持管道通暢；輸注營養(yǎng)液的濃度、容量和速度應(yīng)逐漸增加并用輸液增溫器將溫度控制在35~40℃[13-14]。
2結(jié)果
本研究病例中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥出血3例，胰瘺2例，膽瘺2例，肺部感染1例，多臟器功能衰竭1例，其中兩種并發(fā)癥發(fā)生2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為36%。除1例因出現(xiàn)多臟器功能衰竭致死亡外，其余病例經(jīng)過本科人員正確治療和精心護(hù)理痊愈出院，護(hù)理上無任何并發(fā)癥發(fā)生。
3討論
腹部外科手術(shù)中胰十二指腸切除手術(shù)是難度較大的手術(shù)，由于其手術(shù)操作復(fù)雜、多器官切除、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均較高，曾有文獻(xiàn)報(bào)道此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)30%~50%[15]。而研究病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率只為36%，只有1例因年老、體弱、發(fā)多臟器功能衰竭死亡外，其余病例經(jīng)正確治療和精心護(hù)理均順利康復(fù)出院。因此筆者認(rèn)為：患者行胰十二指腸切除手術(shù)能否順利康復(fù)，固然與患者的自身?xiàng)l件和精湛的手術(shù)操作技能密不可分，但護(hù)理人員圍手術(shù)期的精心護(hù)理也是不可忽視的。如在護(hù)理上，一要重視基礎(chǔ)護(hù)理，通過制定一個(gè)切實(shí)可行的整體護(hù)理計(jì)劃，術(shù)前提前干預(yù)進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理和術(shù)前指導(dǎo)，由于患者術(shù)前處于神經(jīng)精神高度緊張狀態(tài)，對(duì)其進(jìn)行心理干預(yù)是要對(duì)其進(jìn)行整體護(hù)理質(zhì)量要求較高，對(duì)護(hù)理需求也較多、較廣，同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)次數(shù)多、花費(fèi)時(shí)間長，但通過術(shù)前護(hù)理，可以使患者減輕壓力，對(duì)患者手術(shù)成功是否非常重要，個(gè)別患者出院后仍需隨訪心理干預(yù)；二要重視術(shù)后護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密細(xì)致地觀察患者病情變化，特別要重視各引流管的觀察和護(hù)理，做好引流管的觀察及護(hù)理，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的觀察，特別是對(duì)胰瘺、膽瘺、出血、感染等重要并發(fā)癥的觀察，做至及早發(fā)現(xiàn)及早匯報(bào)病情變化，提供給醫(yī)生準(zhǔn)確的資料，達(dá)至盡早采取有效的措施，對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后有非常重要。由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長、失血量大、術(shù)后患者大都存在營養(yǎng)不良情況。營養(yǎng)不良是造成患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較高的主要原因之一，發(fā)生率為30%~60%[16]。胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)：
（1）維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能完整性；
（2）維持腸道屏障功能，防止細(xì)菌易位的發(fā)生；
（3）有利于肝臟蛋白質(zhì)的合成和代謝調(diào)節(jié)；
（4）刺激消化液和胃腸道激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮，胃腸蠕動(dòng)，減少淤膽等并發(fā)癥；
