醫院感染管理辦法范文

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第1篇

20xx年安徽省醫院感染管理辦法全文第一章　總則

第一條　為加強醫院感染管理，有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全，根據《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》和《突發公共衛生事件應急條例》等法律、行政法規的規定，制定本辦法。

第二條　醫院感染管理是各級衛生行政部門、醫療機構及醫務人員針對診療活動中存在的醫院感染、醫源性感染及相關的危險因素進行的預防、診斷和控制活動。

第三條　各級各類醫療機構應當嚴格按照本辦法的規定實施醫院感染管理工作。

醫務人員的職業衛生防護，按照《職業病防治法》及其配套規章和標準的有關規定執行。

第四條　衛生部負責全國醫院感染管理的監督管理工作。

縣級以上地方人民政府衛生行政部門負責本行政區域內醫院感染管理的監督管理工作。

第二章　組織管理

第五條　各級各類醫療機構應當建立醫院感染管理責任制，制定并落實醫院感染管理的規章制度和工作規范，嚴格執行有關技術操作規范和工作標準，有效預防和控制醫院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。

第六條　住院床位總數在100張以上的醫院應當設立醫院感染管理委員會和獨立的醫院感染管理部門。

住院床位總數在100張以下的醫院應當指定分管醫院感染管理工作的部門。

其他醫療機構應當有醫院感染管理專(兼)職人員。

第七條　醫院感染管理委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫院院長或者主管醫療工作的副院長擔任。

醫院感染管理委員會的職責是：

(一)認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施;

(二)根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見;

(三)研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價;

(四)研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任;

(五)研究并制定本醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案;

(六)建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題;

(七)根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見;

(八)其他有關醫院感染管理的重要事宜。

第八條　醫院感染管理部門、分管部門及醫院感染管理專(兼)職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

(一)對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導;

(二)對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施;

(三)對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告;

(四)對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導;

(五)對傳染病的醫院感染控制工作提供指導;

(六)對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導;

(七)對醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理;

(八)對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作;

(九)參與抗菌藥物臨床應用的管理工作;

(十)對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核;

(十一)組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作;

(十二)完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

第九條　衛生部成立醫院感染預防與控制專家組，成員由醫院感染管理、疾病控制、傳染病學、臨床檢驗、流行病學、消毒學、臨床藥學、護理學等專業的專家組成。主要職責是：

(一)研究起草有關醫院感染預防與控制、醫院感染診斷的技術性標準和規范;

(二)對全國醫院感染預防與控制工作進行業務指導;

(三)對全國醫院感染發生狀況及危險因素進行調查、分析;

(四)對全國重大醫院感染事件進行調查和業務指導;

(五)完成衛生部交辦的其他工作。

第十條　省級人民政府衛生行政部門成立醫院感染預防與控制專家組，負責指導本地區醫院感染預防與控制的技術性工作。

第三章　預防與控制

第十一條　醫療機構應當按照有關醫院感染管理的規章制度和技術規范，加強醫院感染的預防與控制工作。

第十二條　醫療機構應當按照《消毒管理辦法》，嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范，并達到以下要求：

(一)進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;

(二)接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平;

(三)各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。

醫療機構使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。

第十三條　醫療機構應當制定具體措施，保證醫務人員的手衛生、診療環境條件、無菌操作技術和職業衛生防護工作符合規定要求，對醫院感染的危險因素進行控制。

第十四條　醫療機構應當嚴格執行隔離技術規范，根據病原體傳播途徑，采取相應的隔離措施。

第十五條　醫療機構應當制定醫務人員職業衛生防護工作的具體措施，提供必要的防護物品，保障醫務人員的職業健康。

第十六條　醫療機構應當嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，加強抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監測管理。

第十七條　醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。

醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。

第十八條　醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部：

(一)5例以上醫院感染暴發;

(二)由于醫院感染暴發直接導致患者死亡;

(三)由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。

第十九條　醫療機構發生以下情形時，應當按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范(試行)》的要求進行報告：

(一)10例以上的醫院感染暴發事件;

(二)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;

(三)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

第二十條　醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告和處理。

第二十一條　醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。

第二十二條　衛生行政部門接到報告，應當根據情況指導醫療機構進行醫院感染的調查和控制工作，并可以組織提供相應的技術支持。

第四章　人員培訓

第二十三條　各級衛生行政部門和醫療機構應當重視醫院感染管理的學科建設，建立專業人才培養制度，充分發揮醫院感染專業技術人員在預防和控制醫院感染工作中的作用。

第二十四條　省級人民政府衛生行政部門應當建立醫院感染專業人員崗位規范化培訓和考核制度，加強繼續教育，提高醫院感染專業人員的業務技術水平。

第二十五條　醫療機構應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。

第二十六條　醫院感染專業人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，并能夠承擔醫院感染管理和業務技術工作。

第二十七條　醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。工勤人員應當掌握有關預防和控制醫院感染的基礎衛生學和消毒隔離知識，并在工作中正確運用。

第五章　監督管理

第二十八條　縣級以上地方人民政府衛生行政部門應當按照有關法律法規和本辦法的規定，對所轄區域的醫療機構進行監督檢查。

第二十九條　對醫療機構監督檢查的主要內容是：

(一)醫院感染管理的規章制度及落實情況;

(二)針對醫院感染危險因素的各項工作和控制措施;

(三)消毒滅菌與隔離、醫療廢物管理及醫務人員職業衛生防護工作狀況;

(四)醫院感染病例和醫院感染暴發的監測工作情況;

(五)現場檢查。

第三十條　衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。

第三十一條　醫療機構對衛生行政部門的檢查、調查取證等工作，應當予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。

第六章　罰則

第三十二條　縣級以上地方人民政府衛生行政部門未按照本辦法的規定履行監督管理和對醫院感染暴發事件的報告、調查處理職責，造成嚴重后果的，對衛生行政主管部門主要負責人、直接責任人和相關責任人予以降級或者撤職的行政處分。

第三十三條　醫療機構違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門責令改正，逾期不改的，給予警告并通報批評;情節嚴重的，對主要負責人和直接責任人給予降級或者撤職的行政處分：

(一)未建立或者未落實醫院感染管理的規章制度、工作規范;

(二)未設立醫院感染管理部門、分管部門以及指定專(兼)職人員負責醫院感染預防與控制工作;

(三)違反對醫療器械、器具的消毒工作技術規范;

(四)違反無菌操作技術規范和隔離技術規范;

(五)未對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核;

(六)未對醫務人員職業暴露提供職業衛生防護。

第三十四條　醫療機構違反本辦法規定，未采取預防和控制措施或者發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接責任人員給予降級、撤職、開除的行政處分;情節嚴重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規定，可以依法吊銷有關責任人員的執業證書;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十五條　醫療機構發生醫院感染暴發事件未按本辦法規定報告的，由縣級以上地方人民政府衛生行政部門通報批評;造成嚴重后果的，對負有責任的主管人員和其他直接責任人員給予降級、撤職、開除的處分。

第七章　附則

第三十六條　本辦法中下列用語的含義：

(一)醫院感染：指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

(二)醫源性感染：指在醫學服務中，因病原體傳播引起的感染。

(三)醫院感染暴發：是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。

(四)消毒：指用化學、物理、生物的方法殺滅或者消除環境中的病原微生物。

(五)滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細菌芽胞和真菌孢子。

第三十七條　中國醫療機構的醫院感染管理工作，由中國衛生部門歸口管理。

第2篇

【關鍵詞】醫院感染管理 現狀 分析 對策

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-288-02

醫院感染管理是醫療質量的重要組成部分，是評價醫院綜合醫療質量的重要指標之一。在衛生部開展的“醫院管理年”、“大型醫院巡查暨質量萬里行”等活動中，醫院感染管理都被列為專項檢查的重要內容，醫院感染管理工作已擺上了重要的議事日程，擺在了醫院管理的重要位置。通過2007年5月至2010年10月督查、調查等方法，明確了目前醫院感染管理方面存在的隱患并分析如下：

1 方法

1.1 調查對象 三級醫院2所，縣級醫院8所。

1.2 調查內容 深入醫院，對醫院感染管理制度建設、消毒、滅菌方法、消毒滅菌的監測；醫院感染監測；無菌物品（一次性物品）的規范包裝、存放；醫務人員的無菌操作及手衛生等進行調查。

1.3 調查的依據 是根據《消毒技術規范（2002版）》、《醫院感染管理辦法》等標準要求進行。

2 結果

2.1 缺乏本院適用的醫院感染管理制度 未根據本院的實際情況制定適合本院能執行的規章制度的有9所醫院，占90%。

2.2 未按要求選擇合適的消毒滅菌方法和效果監測 不同醫院消毒滅菌效果監測不平衡，能正確選擇消毒滅菌方法的醫院只有1所，占10%，基本上能正確選擇消毒滅菌方法的醫院只有1所，占10%，不能正確選擇消毒滅菌方法的醫院有8所，占80%。

2.3 醫院感染監測 只有1所三級醫院按《消毒技術規范（2002版）》、《醫院感染管理辦法》的要求開展監測，占10%，9所醫院均未按《消毒技術規范（2002版）》、《醫院感染管理辦法》的要求開展監測，占90%。

2.4 無菌物品（一次性物品）的規范包裝、存放 絕大多數醫院對無菌物品及使用中的一次性物品亂擺、亂放，未按《消毒技術規范（2002年版）》及《醫院感染管理辦法》、的要求進行存放。

2.5 醫務人員的無菌操作及手衛生 10所的醫院都存在無菌操作觀念差，手衛生執行率低 部分醫務人員還未意識到醫院感染的危害性，對醫院感染的預防與控制重視不夠。

3 針對以上存在的問題，選擇1所三級醫院為試點，采取以下干預措施：

3.1 建立制度 落實制度 規范管理

根據國家衛生部醫院感染管理的一系列法律、法規、規章、規范要求，建立醫院感染管理制度。醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證，為進一步完善管理制度并貫徹落實，根據醫院的性質和特點、醫院感染管理中存在的問題制定切實可行的醫院感染管理制度，結合醫院的實際情況，要注意醫院感染管理制度的修訂和補充，用制度來規范醫務人員的行為，加強制度的建設和學習，提高防范意識、降低醫院感染率，杜絕工作中的隨意性和盲目性。

3.2 增強法制觀念 強化法規意識

隨著社會的發展，人民群眾對健康及維護自身權益的關注顯著提高，法律意識不斷增強，對醫療機構和醫務人員的工作提出更高的要求，所以必須加強醫務人員的法律法規學習，如《消毒技術規范（2002版）》、《醫院感染管理辦法》等。

3.3 加強培訓 更新知識 警鐘長鳴

醫院感染知識的培訓是醫院感染管理工作中非常重要的任務之一。2007―2010年分別對新分配人員、實習生、醫務人員、工勤人員等4851人次進行培訓，培訓的內容：醫院感染管理的法律法規；洗手指征；醫院感染事件回放；醫院感染檢查中存在的隱患以圖片的形式反饋給大家，并提高整改措施，讓大家掌握控制醫院感染的相關知識，按《消毒技術規范2002版）》、《醫院感染管理辦法》的要求規范管理和操作，深入科室對在操作中存在問題的及時給予指導。

3.4 加強醫院感染監測

醫院感染管理水平直接影響醫院的醫療質量。現代的醫院感染管理質量，不是憑感覺來抽象的評判，而是以數據作為結果。開展醫院感染監測的目的是通過監測取得第一手資料，分析醫院感染的原因，發現薄弱環節，為采取有效措施提供依據并通過監測來評價各種措施的效果，為醫院領導提供制定醫院管理指標的依據，也為合理分配有限的感染控制資提供源提供信息。監測的方法：全面綜合性監測和目標性監測。

3.5 加強消毒滅菌工作，落實醫院感染管理措施 消毒滅菌是控制醫院感染的重要措施，如工作不到位，任何一個環節出現漏洞都可導致醫院感染的發生。所以必須嚴把消毒滅菌關，嚴格執行無菌操作原則和消毒隔離規范，杜絕醫院感染的發生。加強重點部門和重點環節的醫院感染控制，手術室、供應室、病房、口腔科、內鏡室等重點部門應按醫院感染規范要求去做。

3.6 規范無菌物品的包裝、存放、管理

按《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范2002版）》、《醫院消毒供應中心管理規范》等要求，規范無菌物品的包裝、存放、管理流程。

3.7 結果 如下表：

表1 2007年6月―2010年1-10月感染率、漏報率干預前后數據對比

4 討論

4.1 醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和醫院內獲得出院后發生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。如不按《消毒技術規范2002版）》、《醫院感染管理辦法》的要求去做好各項檢測工作，發生醫院感染，特別醫院感染爆發，醫院將耗費大量的人力、物力、財力、聲譽嚴重受損。

4.2 調查分析

4.2.1 對醫院感染管理認識不一 醫院感染是目前公共衛生領域的一個重要問題，它直接影響醫療質量和患者的安危。部分醫院領導只注重醫院的經濟效益，仍存在重治輕防的思想，對醫院感染專職人員的學習和培訓也不夠重視，管理職能難以發揮。

4.2.2 忽視醫院感染管理，規章制度不健全、不更新、無落實。

4.2.3 無醫院感染管理專職人員，難以完成預防和控制醫院感染的各項管理、業務工作，難以保證對醫院感染的重點部門和環節實施監督檢測、檢查和指導。

4.2.4 沒有按照《醫院感染管理辦法》的規定建立有效的醫院感染監測制度，不能及時發現醫院感染病例，更沒有分析總結，無法采取有效的處理和控制措施。

4.2.5 感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患，一旦出現醫院感染暴發，很難采取有效的處理和控制措施。

4.2.6 全員參與意識不強 認為醫院感染管理工作是“感控人員和個別領導的事”，忽視了自己在醫院感染管理中也是管理者及執行者的身份。

4.2.7 消毒、滅菌知識欠缺 醫院自身在消毒、滅菌效果監測方面意識薄弱，未開展對消毒、滅菌效果的有效監測。醫務人員對使用中消毒劑性能、使用方法、濃度等掌握不準確，缺乏監測手段等，這不僅造成浪費和環境污染，還易導致病原微生物對消毒劑產生耐藥性。極少數的醫務人員錯誤的認為：任何未經清洗、消毒的物品，只要經過高壓滅菌，任何微生物都能被殺滅。因此，有的包布未做到一用一清洗、破爛；有的物品、器械反復使用已破損、生銹、血跡斑斑的仍在使用；石蠟油為非水溶性劑仍作為器械保養的劑；植入型器械未每天每鍋滅菌做生物監測；浸泡無菌器械的容器不消毒滅菌；浸泡無菌器械消毒液不知道要做化學監測及生物監測等等。

4.2.8 醫院感染監測力量不均衡 有的醫院在醫院感染控制方面力量薄弱，領導不夠重視，兼職人員忙于應付各種事務性工作，對醫院感染工作力不從心，或缺乏相應的專業知識，雖然也有醫院感染的計劃與總結，但大多流于形式，沒有實質性內容和可操作性，調查方法大多是靠醫生報表的被動監測和回顧性監測。

4.2.9 消毒滅菌效果監測不規范 大多數醫院無相應的消毒滅菌監測方法，未定期對壓力蒸汽滅菌生物監測及紫外線燈管的強度監測。

4.3 醫院感染管理的重要性 預防和控制醫院感染是保障醫療安全和醫療質量的一項重要工作，要引起醫院管理者和廣大醫務人員的高度重視，做到常抓不懈，警鐘長鳴。在調查中發現，醫院感染制度落實不扎實，主要是法制觀念不強。近年來，醫院感染暴發事件并非少見，引起了一些不必要的醫療糾紛。部分醫院存在重醫療技術輕醫院感染的傾向，多數醫護人員對醫院感染控制工作像“霧里看花”，知道是美好的事物，但模糊朦朧，看不清真面目。誤認為，醫院感染防控是專業人員的事，與己無關，對醫院感染防控缺乏理解配合，這種防控意識的欠缺，嚴重阻礙醫院感染防控工作的發展。殊不知，每一個環節都存在醫院感染隱患，醫療護理工作的每一個節點都需要防控醫院感染，每一個人都有防控責任。為減少不必要的醫患矛盾和醫療糾紛，增強醫務人員法制觀念和依法行醫的道德規范，不管是對患者負責，對自己負責及人民健康服務都是勢在必行。只有重視和做好醫院感染監測工作，控制醫院感染，杜絕醫院感染的暴發，提高醫療質量，保障醫療安全，減少了醫患糾紛，才能共筑和諧。

5 小結

普天之下，以民為本；醫療安全，重于泰山。醫療質量和醫療安全是醫療工作的核心和根本所在，醫療安全工作事關人民群眾生命安全和身體健康，是關系到人民群眾根本利益的重要工作。醫院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致嚴重后果。近幾年，不幸發生了類似“丙肝事件”、“手術切口感染暴發事件”等等，賠償、善后、挽回醫院在社會的不良影響，需投入的人力、財力是多少有形、無形的支出 醫院感染事件，特別群發感染事件，頻繁被社會暴光，給患者增加痛苦和費用，也給醫護人員增加壓力。因此，醫院感染防控像一座大壩、一道防線，保護著患者的安危，保護著醫院的正常運行，保護著醫院的名譽。醫院感染控制工作有著自身的特殊性，表面看只有投入沒有回報，實際上是防患于未然。預防為主，杜絕感染，方可減少糾紛，提高醫院名譽，而一旦放松監管，工作出現紕漏，就會預防失敗，甚至感染暴發流行，醫院不僅蒙受經濟損失，甚至使整個醫院都受到影響。所以，加強醫院感染管理任重道遠，各級醫院管理者應加強管理，使醫院感染管理工作逐步走上法制化、規范化、科學化的軌道。

參考文獻

[1]《消毒管理辦法》

[2]《醫院感染管理辦法》

[3]《消毒技術規范2002版）》

[4]《醫院消毒供應中心管理規范》

[5]《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》

[6]《醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》

第3篇

醫院感染是伴著醫院的發生、發展而發生、發展的，只要有醫療活動，醫院感染就不可避免會發生。加強醫院感染管理，預防和控制醫院感染是保障病人安全，提高醫療質量以及維護醫務人員職業健康的一項重要工作 。 在SARS、禽流感、流感樣病例爆發后，我院加強了醫院感染管理工作，把曾經科歸屬在內科室的感染科獨立了出來，增加了設備，加強了隊伍建設，盡力滿足感染控制工作的各種需要，極大地推動了醫院感染管理工作的向前邁進。我院 按照《醫院感染管理辦法》和國家有關法律法規，建立了醫院感染管理委員會和三級網絡組織，制定和健全了各項規章制度。制訂了培訓計劃，對各級各類醫務人員進行醫院感染知識培訓，通過書面考試和不定期考核等形式，不斷提高全員的認知水平和參與意識，由被動接受轉變為主動參與學習。并進一步加大監管力度，認真督導規章制度、措施執行、落實情況。有效預防和控制醫院感染的發生，保證了醫療安全。下面就我院在醫院感染管理、防控方面具體措施報告如下。

1建立、健全和落實醫院感染管理各項規章制度及法律法規我院建立、健全了相關規章制定， 如醫院消毒隔離制度、重點部門的醫院感染管理措施、醫院感染爆發控制流程、醫務人員職業暴露處理流程、醫院感染突發事件（故）應急預案等。目前我國有許多與院感相關的法律法規，如《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理規范（試行）》、《醫療機構消毒技術規范》、《醫療衛生機構醫療廢棄物管理辦法》等，以及與之相應的國家標準。這些與醫院感染控制相關的法律和規范使醫院感染管理更加科學化、規范化。

2建立了醫院感染管理委員會和三級網絡組織加強組織領導，建立健全醫院感染管理體系 是預防醫院感染的前提。院領導高度重視，成立醫院感染管理委員會，由主管業務的副院長負責醫院感染預防工作，下設院感辦，由院感辦主任擔任醫院感染日常管理工作，各臨床科室主任、護士長和相關科室主任任感染管理委員會的委員；各相關科室成立醫院感染管理小組，由科室主任、護士長擔任組長及副組長；形成醫院感染委員會-院感染管理科-科室的三級監控網絡。

2.1 醫院感染管理委員會全面負責醫院感染方面工作，建立會議制度，至少每月開一次會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題，遇到問題隨時召開，充分發揮委員會的領導和決策能力。

2.2醫院感染管理科積極開展醫院感染管理的各項工作，認真執行和落實《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》等有關的法律法規，定期和不定期檢查科室制度的落實情況，對消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，發現問題及危險因素認真分析，針對問題提出有效措施。

2.3 臨床科室醫院感染管理小組負責本科醫院感染管理的各項工作，由1-2名科室醫生或護士專人管理，根據本科室的特點制定管理制度，并組織實施。發現醫院感染病例及時填寫醫院感染病例調查表，上報感染管理科。及時監控各類感染環節，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

3 加強醫務人員醫院感染知識培訓我院控制感染的工作主要由醫療、護理等非專業人員負責。從專業角度看，其知識結構存在天然缺陷，對預防知識缺乏全面了解，對控制感染提不出專業的建議。由于從屬某一部分工作，工作不被重視。針對這種情況，我院由院感科負責，每月組織一次全院職工院感知識培訓學習，學習后進行書面考試和不定期考核，對考試或考核不合格者，給予象征性處罰，直至其考試和考核合格。

4 加強了重點科室、項目的醫院感染管理對重點科室、一次性醫療用品、消毒藥械、醫療廢棄物、污水以及抗生素使用管理等，醫院感染管理委員會定期進行質控檢查，定期在醫療質量上反饋感染方面的工作近況、消毒效果評價，并且制定切實可行的感染管理有關的規章制度，并認真落實。

4.1 一次性用品的管理，從進購、儲存、發放以及使用后的處理都有一套完整的管理辦法。醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購。

4.2 監督與感染相關的重點部門，如發熱門診、傳染病房、ICU、手術室、檢驗科、供應室、產房、新生兒病室等，院感委員會人員每月定期或不定期督查其管理制度落實情況、消毒管理及日常防護。

4.3督促正確使用抗生素，定期進行使用率監測和臨床使用考核，重視抗生素的選用、聯用、藥物配伍和療程等，對抗生素使用不合理的科室、個人，分析原因，督促整改，并在院一級層面曝光。

4.4規范醫療垃圾管理，集中回收，尤其對傳染病病人和疑似病人的分泌物、排泄物、廢棄物等必須進行嚴密消毒，然后才能處置。對每天產生的醫療垃圾由專人管理，并認真作好登記，做到來有源，去有蹤。

4.5定期監測醫院污水，達到有關國家標準后才能排放。

4.6嚴格執行《手衛生規范》落實醫務人員手衛生管理制度，配備有效、便捷的手衛生設備和設施。加強手衛生的宣傳、教育、培訓活動，掌握手衛生知識。定期對醫務人員手衛生進行細菌學監測，保證洗手與手消毒效果。

4.7加強醫務人員的職業防護 定期對全院職工進行職業暴露知識的培訓，特別是新工作的職工和輪轉科室的人員、實習學生，必須進行崗前培訓，其中職業暴露為重點內容之一。

5醫院感染監測醫院感染監測是預防和控制醫院感染的基礎。通過監測,可以減少醫院感染危險因素,評價控制措施效果,提供醫院感染本底率,及時發現和鑒別醫院感染爆發,為醫院在醫院感染方面受到的指控提供辯護依據。院感專職人員每周一次主動深入臨床,針對重點部門、重點部位、重點環節、高危人群開展目標性監測。

通過全院職工的共同努力,我院醫院感染管理工作已逐步走向制度化、規范化、程序化。將醫院感染管理與各科醫療質量考核掛鉤、院感督查的獎懲分明、定期通報、督促整改是我院醫院感染管理取得顯著成效的有力措施。只有提高對醫院感染的認識，認真開展醫院感染的管理與監控工作，做到管理規范化、操作標準化、監測常規化，才能減少醫院感染的發生。

參考文獻

[1]中華人民共和國衛生部. 醫院感染管理辦法,2006,7,6.