門診學習計劃范文

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第1篇

莆田市第一醫院外一科自1996年1月至2006年1月，急診行賁門周圍血管離斷術治療食管及胃底靜脈曲張破裂大出血患者85例。療效較滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共85例，其中男59例，女26例，年齡25～73歲，平均46歲。85例均為急性上消化道出血患者，有不同程度的門靜脈高壓癥表現，如脾大、脾功能亢進及腹水。其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有類似大出血病史。85例經手術活檢確認肝炎后肝硬化。其中既往有明顯肝炎病史56例，肝炎病史最長達25年，最短為7年。無肝炎病史但HBsAg陽性者29例。術前胃鏡或鋇餐示食管和胃底靜脈曲張。按1983武漢會議分級標準：肝功能Ⅰ級31例，Ⅱ級38例，Ⅲ級16例。

1.2 治療方法 本組85例均為內科保守治療無效而行急診手術。其中67例為出血后24 h內手術，18例為出血24 h后手術。行脾切除及賁門周圍血管離斷術77例。行脾動脈結扎及賁門周圍血管離斷術8例。

2 結果

2.1 治療結果 本組有3例死亡。其中1例72歲患者術后第3天因冠心病頻發室性早搏經搶救無效死亡。2例因術后肝功能衰竭而死亡。3例術后再出血，經再保守治療后出血控制，治愈出院。其余79例術后無再出血、肝功能衰竭或肝性腦病發生，治愈出院。急診止血率96.5%，手術死亡率為3.5%。

2.2 隨訪 本組病例術后隨訪78例，失訪7例，隨訪率91.2%。隨訪時間2～10年，平均隨訪5年。6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因與本病無關。有9例再出血(遠期出血率為10.5%)，2例出血量較大，有嘔血;其他7例僅表現為黑便。出血發生在術后6～12個月左右，均住院保守治療控制住出血。9例行胃鏡檢查，其中6例發現胃體部黏膜面有多個散在的淺表急性小潰瘍并出血(即門脈高壓性胃潰瘍出血)，別3例為食管靜脈破裂出血。

3 討論

3.1 急診斷流術適應證 據文獻報道，門靜脈高壓癥合并上消化道第一次大出血的死亡率即可達40%～50%。在第一次大出血后1～2年內，有半數患者會再次大出血[1]。所以肝硬化致門靜脈高壓癥引起的大出血，往往是反復，不易自止，必須及時進采取有效措施。所以我們認為在下列情況下應積極考慮急診手術治療：(1)本次出血快、出血量大，估計保守治療難以控制;(2)在積極的保守治療過程中再次發生大出血;(3)過去有過大出血病史，此次再出血;(4)全身情況和肝功能尚好，無黃疸、肝性腦病、大量腹水、肝腎綜合征者。門靜脈高壓并上消化道出血，主要死亡原因有失血性休克、肝功能衰竭、肝性腦病。手術療效與肝功能變化的關系極為密切。肝功能Child分級A、B級者，術后愈合良好，死亡率較低;C級者，有輕度黃疸和腹水者，原則上應該非手術治療，等出血控制后，積極保肝治療，待肝功能改善后行手術治療為宜。但是，對于肝功能不良者，經其他非手術治療仍不能止血，特別是出血量大者，而單純內科治療的死亡率為61.5%[2]，就應不失時機，堅決采取手術治療。

3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術術式的選擇 急診手術術式選擇應遵循有效、安全、簡單和創傷小的原則。裘法祖等經過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時血流動力學的研究，認為賁門周圍血管斷流術既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術后近期和遠期療效都較為滿意，尤其是操作較簡便。因此，提出對肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應考慮施行賁門周圍血管離斷術[3]。特別需要強調的是，為了達到有效的斷流、止血確切和減少術后再出血等，斷流術要求切除腫大的脾臟，加上側支血管多，切除困難，且延長手術時間，加重創傷，增加出血，增加了術后并發癥的發生。對于肝功能Child分級A、B級者，我們給予行脾切除;對于肝功能Child分級C級者，有文獻報道脾功能亢進患者行脾動脈結扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動脈結扎。本組8例行脾動脈結扎，術后效果好，脾功能亢進得到明顯改善，同時分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動脈;同時距賁門4～6 cm胃底環形切開胃漿肌層，結扎黏膜下血管以阻斷遠端胃的反常血流，達到有效的目的。

3.3 急診斷流術后遠端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術后再出血，不論是分流術還是斷流術，臨床上都很常見。術后再出血的原因很多，現已證實右肝硬化門脈高壓癥并發上消化道大出血時，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術遠端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術斷流不夠徹底或是由于側支循環的重新形成有關[6]。因此，我們認為，本組病例經過內科搶救無準備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術，加上胃底血流環形阻斷術以阻斷胃壁下反常血流，對于近期止血、預防遠端再出血有一定的作用。

綜上所述，對于內科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達到止血搶救患者生命，必須行急診手術。我們認為急診斷流術是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術式，簡便安全，切實可行。

參考文獻

1 楊鎮，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥療效分析.中華普通外科雜志，1998，13(2)：76.

2 汪鴻志，程留芳，項廣富.門靜脈硬化食管曲線靜脈破裂出血的治療.實用外科雜志，1994，4(1)：27.

3 裘法祖，楊鎮.外科手術在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢.外科理論與實踐，1999，4(2)：65.

4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.

5 譚毓銓.門脈高壓癥術后再出血的診斷.實用外科雜志，1986，6(7)：337.

6 陳易人.食管靜脈曲線出血處理之我見.中國實用外科雜志，1999，19(2)：83.

3.2 肝硬化門脈高壓癥并上消化道大出血急診手術術式的選擇 急診手術術式選擇應遵循有效、安全、簡單和創傷小的原則。裘法祖等經過二十多年的臨床觀察及門脈高壓癥時血流動力學的研究，認為賁門周圍血管斷流術既能控制出血，又能維持入肝血管，而且術后近期和遠期療效都較為滿意，尤其是操作較簡便。因此，提出對肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先應考慮施行賁門周圍血管離斷術[3]。特別需要強調的是，為了達到有效的斷流、止血確切和減少術后再出血等，斷流術要求切除腫大的脾臟，加上側支血管多，切除困難，且延長手術時間，加重創傷，增加出血，增加了術后并發癥的發生。對于肝功能Child分級A、B級者，我們給予行脾切除;對于肝功能Child分級C級者，有文獻報道脾功能亢進患者行脾動脈結扎與脾切除有相同的效果[4]。我們有的也行脾動脈結扎。本組8例行脾動脈結扎，術后效果好，脾功能亢進得到明顯改善，同時分離下段食管6～8 cm，離斷高位食管支或異位食管支，結扎切斷上半胃所有靜脈及與靜脈的同名動脈;同時距賁門4～6 cm胃底環形切開胃漿肌層，結扎黏膜下血管以阻斷遠端胃的反常血流，達到有效的目的。

3.3 急診斷流術后遠端再出血原因分析 肝硬化門脈高壓癥引起的上消化道大出血病人術后再出血，不論是分流術還是斷流術，臨床上都很常見。術后再出血的原因很多，現已證實右肝硬化門脈高壓癥并發上消化道大出血時，約有1/4的病例出血并非來自曲張靜脈破裂，而是由于右肝硬化病人中發生率較高的消化性食管炎、消化性潰瘍、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能損害，凝血及纖溶異常，可致大出血。急診斷流術遠端再出血除上述原因外，部分病人可能因急診情況下，手術斷流不夠徹底或是由于側支循環的重新形成有關[6]。因此，我們認為，本組病例經過內科搶救無準備，病情危重，為了搶救病人生命而采取的急診斷流術，加上胃底血流環形阻斷術以阻斷胃壁下反常血流，對于近期止血、預防遠端再出血有一定的作用。

綜上所述，對于內科積極治療后不能止血，患者全身情況和肝功能尚可，為了達到止血搶救患者生命，必須行急診手術。我們認為急診斷流術是治療門靜脈高壓癥并上消化道大出血的最佳術式，簡便安全，切實可行。

參考文獻

1 楊鎮，劉飛龍，戴植本，等.賁門周圍血管離斷術治療門靜脈高壓癥療效分析.中華普通外科雜志，1998，13(2)：76.

2 汪鴻志，程留芳，項廣富.門靜脈硬化食管曲線靜脈破裂出血的治療.實用外科雜志，1994，4(1)：27.

3 裘法祖，楊鎮.外科手術在門靜脈高壓癥治療中的地位和趨勢.外科理論與實踐，1999，4(2)：65.

4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.

第2篇

關鍵詞：大出血；斷流術；上消化道；門脈高壓；臨床療效

門脈高壓致上消化道出血的治療方法是近年來治療肝硬化并發癥的重要手段，門脈高壓常常是導致肝硬化的主要原因[1]。肝硬化的確診往往標志著門脈高壓的形成，同時門脈高壓還會引發食管甚至胃底部的靜脈曲張甚至破裂導致大出血，與此同時還會減低肝腎的各項生理指標和生理功能[2]。據最新資料顯示，采用外科手術治療門脈高壓的手術中約有43%的患者會出血胃底、食管靜脈曲張等并發癥，同時，約有55%的患者會出現上消化道大出血并發癥[3]。因此，進一步討論研究治療急診采用斷流術治療門脈高壓致上消化道大出血的治療手段十分必要。

1資料與方法

1.1一般資料 收集并分析過去1年在我院因治療門脈高壓導致上消化道出血的64例患者，隨機均分至手術組和藥物組，每組各32例，其中手術組運用斷流術進行治療，而藥物術則單純進行內科保守治療方案。各組的男女比例均約為1：1，其中，手術組男女各為17、15例；藥物組男女各有14、17例。身高（167±8）cm，體重（51±7）Kg，年齡（48±25）歲，病程一般在4～9月，各組研究對象在性別比例、年齡及例數、生化指標、病因差異等無統計學意義。

1.2方法 藥物組只采用藥物保守治療法對這32例患者進行治療；而手術組則采用斷流術治療門脈高壓致上消化道出血患者進行臨床治療，在對患者進行全身麻醉后，一般要對胃的胃左靜脈在胃小彎側發出的食管支進行縫合，因為此血管是胃底和胃賁門部的主要血管。同時，兩組患者均提供治療前的必要常規治療及營養素供應。術后要及時將患者轉入監護室，同時提供全面的術后護理。

1.3統計學處理 研究分析過程中數據的統計分析使用了 SPSS19 統計軟件，應用t檢驗與χ2檢驗對兩組的治愈率、總有效率等臨床治療的效果實行檢測分析。當P

2結果

藥物組和手術組治療后的臨床療效比較，見表1。

3討論

近年來，隨著醫學技術的不斷發展，采用外科手術治療門脈高壓等癥的患者越來越多。與此同時越來越多的患者因為手術治療致上消化道大出血等嚴重并發癥。據最新資料顯示，采用外科手術治療門脈高壓的手術中約有55%的患者會出現上消化道大出血并發癥[3]。因此，針對該并發癥的研究十分迫切。

傳統的內科保守藥物治療主要是以控制出血為主的過渡性治療，但由于該治療所需的設備、藥品昂貴，同時并不能從根本制止上消化道出血，而且副作用大。因此，并未推廣應用。

根據上述研究可知，與傳統內科藥物治療手段相比，行外科手術治療的32例患者治療有效率和治愈率遠高于藥物治療，手術治療的并發癥也較藥物治療的輕且少。其中，采用手術治療的手術組總有效率高達90.63%，遠遠高于傳統藥物組的56.25%，期間藥物組的治療死亡例數有4例，好轉有8例，出血量減少有10例，無效的有10例；而手術組的術后死亡僅1例，痊愈的12例，明顯好轉的7例，有效的有8例，術后出現并發癥的有2例。

綜上所述，在治療門脈高壓致上消化道出血中斷流術是目前最為認可的一種治療手段。及時對病發上消化道大出血的患者實施手術不僅能夠有效控制出血，而且對患者的肝腎功能能較好地起到保護作用。同時，行斷流術治療上消化道出血能夠明顯降低患者手術及腦病并發癥等。但術前患者的肝功不好時應先內科藥物治療調整后在進行手術治療[4]。

參考文獻：

[1]王宇.斷流術治療門脈高壓癥上消化道出血療效分析[J].現代消化及介入診療，2009，14（1）：14-16.

[2]冀維國.急診采用斷流術治療門脈高壓致上消化道大出血30例分析[J].醫學理論與實踐，2009，20（12）：1413-1414.

第3篇

項目辦：

1、繼續進行空調安裝找補施工；進行消防電、土建找補施工；進行弱電智能化、內部裝飾、室外配套工程、綠化工程、施工；進行污水設備安裝施工。

2、召開監理例會和每日現場調度會,會議重點強調各方要科學調度、倒排工期，全力加快施工進度；同時要嚴抓安全生產、施工質量、揚塵治理和標后監管等工作。

3、治療室、處置室等家具廠家進場測量尺寸。

4、整理竣工前需完成的工程量清單。

5、簽訂完成門診家具A包合同；整理標識系統和治療室、處置室等家具的合同，律師審核完成后發至兩家公司。

6、聯系多家消防檢測公司，咨詢收費標準。

7、召開路燈選型專題討論會確定路燈樣式。

8、完成室外路基水穩層施工。

黨建：

1、完成了每周五集中學習工作。

2、做好了主題教育工作的各項工作安排、及報送的相關材料。

3、開展“不忘初心、牢記使命”主題教育沂蒙精神集中學習培訓。

4、上報局宣教科，我院近三年發展黨員計劃。

財務科:

1、繼續整理創二甲條款

2、繼續整理以往財務憑證

3、新會計軟件更新會計科目完畢

4、費縣人民醫院、河東婦幼保健院交流學習新會計制度實施細則

5、收取門診業務收入、住院業務收入；查找發票存根；整理會計檔案；銀行辦理業務；后勤物資出入庫等日常業務。

辦公室:

1、完成了應急預案裝訂成冊，完成突發停電應急演練。

2、下發各科室災害脆弱性分析調查表。

3、整理檔案晉升材料

4、晉升副高級材料完善

信息科：

1、為各科室解決系統、報表、表格等軟、硬件故障幾十次。

2、每次會議、培訓、直播課，話筒、投影儀等工作準備妥當。

3、對電腦、網絡、打印機、復印機等辦公軟件、硬件進行維修及維護，保證了全院工作的正常進行。

4、進行科室會議1次。

5、二甲創建的學習與準備。

6、每天按時對機房進行檢查，做好巡檢記錄。

7、到河東婦幼和沂南婦幼進行創甲學習。

總務科:

1、按照十月份創建學習計劃，進行相關制度學習。

2、做好了正常的物資供應和水電暖使用、管理工作。

3、做好了科室日常巡視工作。

綜治辦:

1、下發科室消防人員排班表和設施自查表，要求科室填寫。

2、做好了安保巡邏、消防設施檢查、防火巡查等工作。

3、按照消防大隊要求辦理一臺對講機。

4、按照十月份創建學習計劃，進行相關制度學習。

醫院下周工作計劃

項目辦：

1、繼續督促弱電智能化工程、內裝工程、凈化裝飾工程、放射科裝飾、綠化工程、室外配套工程加快施工進度；督促廚具等廠家進場施工。

2、每日現場調度會；繼續嚴抓工程質量、施工安全和揚塵治理工作，督促施工方加快施工進度，嚴格按照施工計劃和時間節點推進工程建設。

3、繼續推進扶梯驗收工作。

4、完成聯通和電信網絡光纖的敷設工作。

5、完成病床、床頭柜和陪護椅的招標采購工作。

6、強電設備繼續調試，弱電設備開始安裝。

7、繼續推進情景大廳預算的評審工作。

8、完成污水設備安裝施工

9、開始5-8層病房樓PVC卷材施工。

黨建：

1、到映文社區開展志愿服務活動。

2、做好主題教育安排。

3、加快進度爭取月底前完成應急預案C條款。

財務科:

1、繼續整理創二甲條款

2、繼續整理以往財務憑證

3、新會計軟件期初余額整理完畢

4、整理往年大額錯賬

5、收取門診業務收入、住院業務收入；查找發票存根；整理會計檔案；銀行辦理業務；后勤物資出入庫等日常業務。

辦公室:    

1、做好主題教育第三次研討

2、到映文社區開展志愿服務活動

3、整理10月份三重一大

4、加快進度爭取月底前完成應急預案C條款。

5、完善政審人員材料

6、完成轉正定級相關材料

信息科：

1、加強業務學習，提高自己業務水平。

2、積極排查網路，及時消除安全隱患。

3、及時響應各科室突發軟硬件情況。

4、繼續進行二甲創建的學習與準備。

總務科:

1、完成水電維護、科室巡視、物資供應等日常工作以及院里交代的其他工作。

2、繼續進行二甲創建的學習與準備。

綜治辦:

1、繼續做好老院的安全生產和日常安保巡邏工作。