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一、事件回顧
2011年7月23日20時30分05秒,甬溫線浙江省溫州市境內,由北京南站開往福州站的D301次列車與杭州站開往福州南站的D3115次列車發生動車組列車追尾事故,造成40人死亡、172人受傷,中斷行車32小時35分,直接經濟損失19371.65萬元。7月24日,鐵道部對發生“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的上海鐵路局局長龍京、黨委書記李嘉、分管工務電務的副局長何勝利予以免職,并進行調查。7月24日22點45分,鐵道部在溫州召開新聞會,鐵道部新聞發言人為事故道歉。然而在此之前,此次特大交通事故于24日凌晨便已經宣布救援行動結束,24日下午就開始處理出事車廂、清理現場;在鐵道部召開的新聞會上,發言人王勇平“這是生命的奇跡”“至于你信不信,我反正信了”等草率的言論,更被網友戲稱為“高鐵體”,不禁使公眾對鐵道部的認可程度大大下降。
2011年7月25日,國務院批準成立了國務院“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查組。7月27日,總理主持召開國務院第165次常委會議,專題研究事故調查處理和鐵路安全工作,并對事故調查工作進一步提出明確要求,并強調要按照科學、嚴謹、依法和實事求是的原則,不僅要查清直接原因,還要追根溯源,依照法律法規嚴肅追究直接責任者和有關領導的責任,并要接受群眾監督和社會監督,給人民群眾一個真誠、負責任的交代。然而直至2011年12月28日,國家安監總局才公布了對此次溫州動車特大交通事故的調查報告。
二、事件反映的問題
“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生后,我國政府在處理事故全過程中所表現出來的高度重視、敢于擔當,積極回應,特別是首次通過網絡對事故調查報告的全文公布等一系列舉措,無不表明我國政府提出的“給人民群眾一個真誠、負責任的交代”的基本理念絕非僅僅停留在口號層面,但在整個事件處理過程中,也不可避免的暴露出了我國在公共危機處理和善后的過程所存在的一些問題和弊端:
(一)、草率結束救援工作、清理現場,違背公共危機處理的目標
政府部門作為公共事務的管理者,其處理公共危機的最高目標是,在危機發生的緊急情況下,穩定社會,維持社會經濟系統的正常工作,而在危機事件發生的緊急情況下,維持穩定的重要措施之一就是開展積極有效的救援。但是在“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生后,救援工作于24日凌晨便宣布結束,并且在救援行動結束后的24日下午,還陸續發現了不少遇難者遺體,甚至發現了幸存者小伊伊。在如此重大的事故發生之后,救援工作只持續幾個小時便宣布結束,甚至在很多遇難者遺體未能抬出車廂的情況下,鐵道部就下令將廂體掩埋,如此草率的救援及現場清理方式,在使政府公信力下降的同時,也反映出相關部門在處理公共危機的過程中,忽視和違背了公共危機處理的基本目標。雖然安監總局在2011年12月28日的調查報告中,對過早結束救援工作的問題進行了解釋和說明,但時隔半年之后才來的解釋并未對當時公共危機的處理起到積極作應,反而進一步揭示了我國在處理公共危機方面存在缺陷。
(二)、事故信息不及時、不準確,未滿足公眾知情權
在發生公共危機的緊急情況下,政府相關部門及時事故信息,一方面是爭取公眾的理解和配合,另一方面也是引導公共輿論向政府希望的方向轉移。并且在危機發生的24小時內,關于事件真實、可靠的信息不多,社會上甚至會出現流言甚至謠言,因而相關部門及時權威、真實、可信的信息顯得尤為重要。但在溫州動車事故發生后,鐵道部在2011年7月24日晚才召開新聞會,沒能把握好最佳時機,加重了公眾的猜忌、疑慮和擔憂。除此之外,新聞會上,鐵道部發言人對于媒體和公眾的所關心的事故發生原因、事故處理進展以及對救援的疑問沒做出正面回答,甚至還出現了諸如 “關于掩埋,后來他們(接機的同志)做這樣的解釋。因為當時在現場搶險的情況,環境非常復雜,下面是一個泥潭,施展開來很不方便……所以把那個車頭埋在下面蓋上土,主要是便于搶險。目前他的解釋理由是這樣,至于你信不信,我反正信了。”“關于小伊伊我只能說那是個生命的奇跡”等不負責任的言論,引起輿論一片嘩然,對危機的控制和處理也造成了負面影響。
除了新聞會未能達到預期效果之外,相關部門還有為了掩飾問題嚴重性、減輕自身責任而謊報信息的嫌疑。例如鐵道部第一次的官方死亡人數為35人,而此時其他消息顯示遇難人數已達38人;當鐵道部將遇難人數數據更新至38人時,網絡媒體統計已有40人遇難;直到官方最終確認死亡人數為40人時,媒體和公眾關于此次特大事故的確切遇難人數還是說法不一。政府越是刻意掩埋和擅改信息,就越容易喪失公信力,而一旦公眾對政府部門的信任度降低,相關部門在控制和處理公共危機的過程中遇到的阻力也會越大。“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故發生后,相關部門未能及時準確事故相關信息,未能滿足公眾的知情權,亦暴露出我國在公共危機管理的控制和處理機制存在弊端。
(三)、善后處理措施欠妥,未達到穩定公眾、安撫遇難家屬的理想效果
一般對公共危機善后處理的措施包括以下幾個方面:恢復機構正常工作;資料記錄與保存;事故調查;損失的清算以及補償損失;穩定人心。在溫州動車事故發生后,政府部門也采取了一些列的善后措施,但在這些措施的實施過程中也存在一定的問題。
首先,鐵道部在事故發生不到36小時之后便下令通車的做法不妥。動車追尾不是天災而是人禍,盡快通車固然重要,但在事故原因還未查明、安全隱患并未排除的情況下就下令通車,實則可能對今后鐵路事業的發展埋下更大的隱患。同時,在事故未完全處理完畢的情況下通車,也會給輿論造成“政府不關心公眾安危”的傾向,給事故調查帶來負面能影響;其次,對遇難者和傷者的賠償問題也暴露出我國的公共危機善后處理機制不健全。在事故發生后,溫州方面安排了57個工作小組一對一接待遇難者家屬,進行安撫接待工作,穩定遇難者家屬情緒,然而僅僅在情緒上的安撫還不夠,一套完備、詳細的賠償方案才是重要的。然而在賠償問題上,此次事故卻出現了所謂的“早簽協議可獲獎勵”的荒謬說法和賠償費從17.2萬到50萬再到91.5萬的“三級跳”現象,將我國缺乏完備的危機安撫機制的弊端暴露無遺;最后,關于此次事故的調查結果,也就是對大部分公眾來說所謂的“說法”和“交待”也是遲遲得不到落實,從7月26日成立調查小組到8月10日調查小組成員變動,再到調查結果初定時間由9月份一拖再拖,直到12月28日調查結果“千呼萬喚始出來”,長達半年的調查時間也使得本該得到及時處理的公共危機事件成為了一直壓在公眾心中的石頭。并且事故調查報告在分析事故原因和存在問題的時候,將大部分原因歸結于技術因素, 可能也會造成調查報告的公眾的認可度偏低、穩定人心效果不明顯的現象發生。
三、事件啟示與解決方法
綜上所述,我國在公共危機的控制處理和善后上還存在一定的問題,通過對“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故的反思,我們應當進一步完善公共危機管理中的處理與善后,可以從以下幾個方面進行努力:
(一)、完善公共危機管理的預防機制,盡可能的防范和杜絕引發危機的隱患。公共危機具有無序性的特征,因此我們應該加強對公共危機的預防,建立健全相關機制,盡可能的防范和杜絕引發危機的隱患。以本次溫州動車事故為例,事前未對鐵路運行信號技術加以驗證和人員調配存在問題是因為悲劇的原因之一,如果事前對通號設計進行了詳細的監測和檢查、鐵路局嚴格落實人事制度,可能就不會有這次事故的發生。因而完善公共危機管理的預防機制,對危機的處理與善后起著先決的、重要的作用。
(二)、堅持處理公共危機的基本目標。一方面開展積極有效的救援,盡量控制事態的發展,搶救傷員,把損失控制在一定的范圍內;另一方面及時事故的相關信息,安定民心,滿足公眾的知情權。在“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故中,政府部門草率結束救援工作、為及時準確事故相關信息,造成了媒體和公眾對政府部門的質疑和不滿,在影響政府公信力的同時,也對危機管理造成了一定負面影響。因而在處理公共危機的過程中,相關部門應做到盡快確認危機、確保決策正確、迅速做出反應、及時信息避免群體盲思、信息公開透明等,在爭取公眾理解和配合加快危機解決的同時,引導公共輿論向政府希望的方向轉移。
(三)、健全公共危機處理過程中的新聞發言人制度。新聞發言人制度作為政府公共關系框架中的重要組成部分,致力于向媒體和公眾及時提供信息,同時努力塑造良好形象,獲取媒體和公眾的支持和認可。在危機事件發生后,媒體和公眾迫切希望從政府口中了解準確的消息,因而新聞發言人制度在這里起著重要的作用。溫州動車事故發生24小時生,鐵道部才召開新聞會,而當時作為鐵道部新聞發言人的王勇平,面對媒體和公眾的質疑和提問,非但沒有從正面回答和解決問題,反而說出了一些后來被網友們稱為“高鐵體”的言論,使得政府部門錯失了通過召開新聞會穩定人心、贏得公眾認可的機會,這一事件的發生,也是我們認識到健全公共危機處理過程中的新聞發言人制度是至關重要的。
(四)、完善公共危機管理的善后處理機制。控制處理危機階段的結束,并不意味著危機管理過程已完結,而是危機管理進入善后處理的階段。善后處理階段中,一方面要對危機造成的損失進行補償,另一方面也是對事件發生過程的調查及反思。完善公共危機管理的善后處理機制,必須做到“真誠”,在給危機受害者進行精神補償和物質補償的同時,也要公眾中加強思想教育,總結經驗教訓,減少心理震蕩,增強對政府的信任力。溫州動車事件在善后過程中所反映出的沒有完備賠償制度、事故調查報告一拖再拖等現象,再次充分說明了我國需建立完善的公共危機管理的善后處理機制,我們可以借鑒西方國家的一些經驗和教訓,為我所用,在危機的善后階段,做到穩定人心、增強危機免疫力。
總體來說,“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故所揭示和反映的我國在公共危機處理和善后過程中存在的問題僅僅這其中的一小部分,要想真正健全和完善我國公共危機處理和善后機制,我們還有很長的一段路要走。希望政府相關部門一此次特大事故為警醒,充分總結和反思,在突發性公共危機的處理和善后上有所改進。
參考文獻
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記 者(以下簡稱“記”):蘇司長您好!2011年國家安全生產監管總局在安全生產綜合監管方面,重點開展了哪些工作?
蘇 潔(以下簡稱“蘇”):2011年是我國“十二五”規劃的開局之年,也是安全生產綜合監管工作任務繁重的一年,重點行業(領域)安全生產形勢繼續保持了持續穩定好轉的發展態勢,在推動綜合監管制度建設、動態監管、專項整治、平安創建、事故查處等方面取得了新的進展和成效。2011年,我們主要抓了以下6個方面的工作,體現在“六個突出、六個推動”。
突出統籌規劃,推動重點行業(領域)安全生產長效機制建設取得新成果。以編制“十二五”規劃為有利契機,協調推動相關部門把安全生產納入行業發展規劃重點內容;以貫徹落實國務院23號、40號文件為重點,指導協調相關部門進一步健全完善安全監管制度;以有效落實部門監管責任為核心,進一步建立了安全生產形勢分析等各項制度。
突出頂層設計,推動道路交通動態監管等工作取得新進展。基本實現了“兩客一危” (營運客車、旅游客車、危化品運輸車)車輛全部安裝動態監管系統的目標,全國“兩客一危”車輛動態監管終端安裝率從試點前的51%提高到97.6%;基本形成了全國監管平臺,各省級平臺實現了與全國統一動態監管平臺的對接;統一了動態監控系統安裝應用標準,各地區先后出臺了46個實施辦法和標準;國家安全監管總局2011年共投入540萬元對試點地區給予經費支持,帶動全國投入資金4.2億多元;進一步遏制了因超速導致的客運事故;進一步強化了動態監管在推動綜合監管工作中的作用。
突出協調聯動,推動重點行業(領域)隱患排查整治工作取得了新成績。聯合部署開展了道路客運隱患整治專項行動,有效遏制了道路交通重大事故;聯合部署開展了京滬高鐵沿線打擊非法違法行為專項行動,為京滬高鐵開通運營創造了良好安全環境;部署開展了建筑施工防坍塌專項行動,有效遏制了坍塌事故多發的勢頭。
突出鞏固提高,推動平安創建工作邁出新步伐。啟動了新一輪“平安暢通縣市”創建5年計劃;通過典型引路推進建筑施工“平安工地”創建工作;加強了“平安漁業示范縣”創建活動的監督檢查;部署開展了年度百名“平安農機示范縣”創建活動。此外,按照國務院安委會關于開展企業安全生產標準化建設的工作部署,國家安全生產監管總局積極推動交通運輸部、住房城鄉建設部啟動了交通運輸、建筑施工企業安全生產標準化創建工作,并全面推進電力安全生產標準化創建工作。
突出科學嚴謹,推動特別重大事故調查工作積累了新經驗。2011年下半年以來,重點行業(領域)連續發生了京珠高速河南信陽“7·22”特別重大臥鋪客車燃燒事故、“7·23”甬溫特別重大鐵路交通事故和濱保高速天津“10·7”特別重大道路交通事故,這也是近年來發生的非常典型的3起特別重大事故。國家安全生產監管總局會同相關部門組成國務院調查組,調查組領導超前部署,建立健全調查工作制度,為事故調查工作的有序高效開展提供了組織保障。目前,“7·23”事故已經調查結案,并向社會全文公布了調查報告。
突出形成合力,推動事故查處掛牌督辦工作取得新實效。各級安全監管部門認真貫徹落實國務院23號文件關于事故查處分級掛牌督辦的要求,把事故現場督導和掛牌督辦作為提高綜合監管效能、強化事故教訓吸取的一項重要手段來抓,進一步凝聚共識,形成了事故查處工作合力。
記:國家安全生產監管總局在“7·23” 甬溫線特別重大鐵路交通事故調查中,總結和積累了哪些好的經驗和做法?
蘇:各級安全監管部門齊心協力,確保事故現場前期協調處置工作緊張有序開展。“7·23”事故現場協調處置任務重、難度大,調查組緊緊依靠和充分發揮屬地安全監管部門作用,齊心協力做好事故現場的應急處置和協調保障工作。在“7·23”事故調查中,面對調查時間緊、任務重、參加部門人員多等前所未有的新問題,浙江省及溫州市安全生產監管局負責同志全力以赴,協調當地政府做了大量工作,為國務院調查組順利開展工作創造了條件。
調查組領導超前部署,確保調查工作有條不紊開展。調查組領導駱琳、王德學等同志,把握大局、超前部署,帶領調查組及時制定了事故調查整體工作方案和各小組工作方案,明確了調查內容、責任分工、時間安排、調查紀律,為系統開展調查工作提供了依據。調查中,根據調查總體任務要求,及時制定了分階段、分地區、分單位的調查工作計劃,細化調查內容、調查方式、調查進度,始終使調查工作有條不紊地推進。
建立健全調查工作制度,確保調查工作優質高效推進。調查工作之初,根據新情況、新問題,調查組及時制定了一系列調查制度,有序高效推進各項工作。調查組建立了會議推進制度,每天晚上召開各小組負責人碰頭會,通報調查進展情況,研究部署次日調查工作;建立了情況通報制度,每天編印簡報將調查進展情況發送調查組領導和有關部門;建立了學習培訓制度,針對行業部門首次不參加調查組、熟悉相關專業的人員不足的情況,調查組及時開展了專家培訓答疑等活動,使調查組人員在較短時間內了解了相關知識;建立了輿情分析制度,收集了當地相關媒體報道40多萬字,加強研判分析,拓展調查思路;建立了工作溝通制度,對事故調查中有關事實認定和法規適用等問題反復與鐵道部工作組溝通、辯論,使事實認定和法規適用更加科學嚴謹;加強與監察部的密切配合,協調監察部審理室到現場審理,有效縮短了調查時間;成立了臨時黨支部,把事故調查與創先爭優有機結合,為事故調查工作提供了思想保證。
首次對調查報告組織了評估論證,確保調查結論經得起各方面檢驗。為了保證調查報告的科學嚴謹,調查組通過逆向思維、注重細節、倒查問題,反復討論、反復論證,先后對調查報告進行了百余次修改完善;在調查報告形成后,又2次組織召開了由法制、新聞、宣傳等部門負責同志參加的專題評估會,對調查報告進行評估和進一步完善;組織有關專家對有關法律法規適用問題進行了專門論證,確保調查報告經得起各方面的檢驗。
在事故調查后首次全文公布了調查報告,全面回應了社會關切。國家安全監管總局在政府網站全文公布了事故調查報告,接受社會監督和檢驗,維護了政府公信力。
記:新情況、新問題對綜合監管工作提出了新要求,安全生產監管總局綜合監管工作的下一步重點放在哪些方面?
蘇:2012年,我們重點圍繞“六個加強、六個著力”做好各方面工作。
加強制度建設,著力推進綜合監管職責落實。加強調查研究,及時總結各地在實踐中創造的行之有效的工作做法;完善法規標準,會同有關部門研究制定標本兼治的制度措施;加強政策宣傳,切實把行業安全發展規劃落到實處。
加強重點行業領域安全生產綜合治理,著力深化隱患排查治理和打擊非法違法行為。以道路客運安全為重點抓好道路運輸安全綜合治理;以預防施工坍塌事故為重點深化建筑施工安全專項整治;以重點場所為重點抓好消防安全專項整治;以吸取事故教訓為重點抓好高鐵安全專項整治;以客船漁船為重點抓好水上交通安全專項整治。
加強安全生產標準化建設,著力提高企業安全管理水平。大力推進道路運輸客運企業標準化、水上運輸企業體系審核標準化、鐵路運輸企業標準化、建筑施工安全標準化、電力企業安全生產標準化和船舶修造企業安全生產標準化創建工作。
加強動態監控系統的監管應用,著力提高科技保障安全的能力。開展道路交通動態監控應用標準化試點工作;進一步推進漁船安裝防碰撞自動識別系統;加快推進大型起重機械安全監控管理系統的安裝應用工作。
在安全生產領域,數字化管理廣泛應用。在日常認識中,按照數學的規則實施數字化管理或量化管理才是科學的管理。數字化管理容易理解,易于執行,便于考核,有時也能取得實效性。但方法取決于運用,運用得當,則會事半功倍,運用不當,則可能功敗垂成。數字化管理不可簡單化處理,而需與其他諸多因素相協調,形成一套合乎人性、行之有效的安全法系統。
第一,數字化管理要尊重生命的尊嚴。《“7?23”甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告》(以下簡稱為《調查報告》)沒有指明事故發生后鐵道部的責任,鐵道部對于事故的責任更多的是事前的領導責任。但在事故發生后,現場處理或許是先收到了類似務必24小時恢復通車的命令,然后才有救援安置的安排。“不管你信不信,我是信了。”這種猜測也并非純屬空穴來風:一是鐵道部新聞發言人說預計7月24日15時恢復通車,這一預計的通車時間是如何計算、如何保障呢?二是鐵道部負債2萬億元,為了紓解自身的經濟壓力,政企不分的鐵道部對于迅速恢復通車具有迫切需求。當然,恢復交通本身也是一種公共利益。《鐵路法》第57條規定,“發生鐵路交通事故,鐵路運輸企業應當依照國務院和國務院有關主管部門關于事故調查處理的規定辦理,并及時恢復正常行車”。《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》(以下簡稱《鐵路事故條例》)第19條也規定,“事故造成中斷鐵路行車的,鐵路運輸企業應當立即組織搶修,盡快恢復鐵路正常行車”。但恢復通車的企業效益和旅客安全之間存在著沖突。“及時”、“盡快”的判斷標準至少取決于兩個因素:一是生命的價值不容忽視,營救人員、妥善安置遺體、遺物的現場處置需要時間。眾所周知,在鐵路部門停止橋下搜救后,又發現了一個生命的“奇跡”。遺體和遺物的處置不得等同于普通的物,而必須給予應有的尊重、妥善的安排。二是安全的價值不可缺位,要查清安全隱患,至少在這一鐵路段查清楚以后再通車才有合理性。當然,查清原因不等于提交了《調查報告》。按照《生產安全事故報告和調查處理條例》第29條規定,一般應當自事故發生之日起60日內提交事故調查報告;經批準可以適當延長,但延長的期限最長不超過60日。按照《鐵路事故條例》第27、28條規定,除技術鑒定或者評估所需時間外,特大事故的調查期限為60日。該期間設置是否妥當姑且不論,從成立調查組到《調查報告》實際共計180天。周期如此之長,無論是鐵路部門還是貨運、旅客等均無法承受。《調查報告》顯示,7月24日23時30分后,鐵道部組織有關技術專家對橋梁主體結構進行了檢測,確認具備安全行車的條件。7月25日9時31分恢復通車。應當說,除了橋梁狀況外,尚應對鐵軌狀況、火車設備隱患等進一步檢查。在作出初步的安全結論后,即可恢復通車,這是在通車安全與經濟效益作出合理權衡后的選擇。
第二,數字化管理要尊重客觀的事實。當時網上有一個傳言,35人死亡是要對省部級行政問責的標準線。實際上,按照《鐵路事故條例》第9條第l項的規定,特別重大事故的標準是造成30人以上死亡、100人以上重傷(包括急性工業中毒)或者1億元以上的直接經濟損失。在黨政干部的問責規定中,發生特大事故確實可以追究省部級領導的責任,但這應當取決于影響面和損害程度,而不僅僅是死亡的數量。但數字化的指標在安全生產中頗為有效,它迫使有關主體采取措施,減少死亡降低損失。在煤炭生產等領域確實有“死亡指標”(安全生產控制指標,2004年依據國務院《關于進一步加強安全生產工作的決定》確立),國外也有采用。每年有一定的死亡指標,層層分解,落實到每一個生產企業,看起來雖然非常不合理,我們應當以“一個都不能少”的態度去對待每一個生命,但亦有其合理之處,因為礦山生產必有礦難,有礦難必有死亡。但死亡指標用于國內后,結果卻產生了毀尸滅跡或者轉移尸體的欺上瞞下現象。這不能簡單地歸咎于社會風氣,而是要正視事實本身,反思制度設計的合理性。罔顧客觀事實,而要追求刻板的數字,這本身就是錯誤的做法。如果死亡不可避免,死亡指標的意義就在于努力查找原因,盡量減少死亡;在死亡的事實發生后,尊重事實,而非動輒“一票否決”。在制度設計上,將超出死亡指標的嚴厲制裁改為對沒有超出死亡指標者適當激勵,或許是可取之道。這種事后的責任追究制度變革會反饋到事先的安全生產管理中。
第三,數字化管理不能取代人的作用。機械化、電子化在高鐵、動車領域中有廣泛應用,沒有科技的高度發展,就沒有鐵道事業的快速進步。但這絕不能走到技術萬能主義的極端。應當說,即使在各種各樣的先進技術能夠得到充分應用,仍然還要有人控制,人的能力要在其中發生作用。《調查報告》指出了上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上的存在問題,車務系統、電務系統和工務系統存在諸多違規操作,管理、應急處置不力,最終釀成事故。之所以會出現這種狀況,原因正如《調查報告》多處指出的那樣,“職工安全教育培訓不到位”。實踐中,人類過于依賴技術的發達,而弱化甚至忽視了自身基本技能的培訓。技能的訓練不僅要有日常操作規程的訓練(《調查報告》多處指出違反了操作規程),還應有突發事件的應對訓練。但對于鐵路這種特殊運營體制的機構,如何進行突發事件應對和處置的演練,在《鐵路法》和《突發事件應對法》中并無專門規定,后者只是規定了縣級以上人民政府應當“對人民政府及其有關部門負有處置突發事件職責的工作人員定期進行培訓”(第25條)。事故的發生往往就在瞬間,缺乏應變處置能力,就不能防止事故的發生、減輕事故的損失。技術技能和安全作業的培訓是預防事故的重要手段之一,應當列入日常的考核標準之中。