新醫改方案范文

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第1篇

據本刊記者了解，這一征求意見稿在宏觀層面對深化醫藥衛生體制改革提出了指導意見。根據目前確定的方針，今后醫療行業將以政府主導與發揮市場機制相結合。

2008年1月，曾益新牽頭的中科院生命科學和醫學學部課題組，向國務院提交了名為《我國現行醫療體制改革的建議》的中科院學部咨詢評議項目報告書。這也是我國最高科研機構中科院提出的唯一一份醫改方案。

溫總理說，這樣的座談會還要繼續開，邊座談邊研究。經過這一輪的征求意見之后，進一步修改完善《意見》稿，適當時候公開征求全國人民的意見。

推進醫保體系建設被視作根本

啟動已有22個月、先后有10家單位公布其方案的醫改，在方向和措施上始終爭議不息。但無論如何，新醫改應集中針砭“看病貴”、“看病難”已成共識。

對于曾益新來講，解決“看病貴”的核心是建立完善的醫保體系。“如果說出來，可能又要挨罵。”兩個月前，廣州市衛生局副局長曾其毅提出，“中國看病最不貴”，結果招致輿論炮轟。

曾益新向本刊記者表達了同樣的觀點：“從絕對價值來看，我國的醫療收費標準是比較低的，大約是美國的1/10至1/20。”但醫療保障體系不健全，病人就醫時個人支付比例畸高，其中相當一部分病人完全由自己支付，疾病的風險主要由個人承擔。

政府投入是推進醫保體系建設的根本因素，這是這兩次座談會的關鍵點之一。近年來，中央政府對醫療衛生事業的投入一直徘徊在GDP的4.7%至4.8%之間，遠低于美國的16%；2006年醫療衛生支出占政府財政總支出的比例僅為3.27%。

程紅兵告訴記者，中央高層領導也在座談會上提出，將進一步增加新農合等項目的投入，一些項目的政府出資比例可能翻番。

本刊記者了解到的情況是，無論征求意見稿本身還是代表的發言，都將完善醫保體系作為推進醫藥衛生體制改革的重點。

曾益新說，目前保險機構對醫院單據的檢查還很籠統，而在國外，這些工作都是保險機構聘請專業人士對所有單據逐一核查的。

基層醫療機構或成重點

根據曾益新團隊的調查，“看病難”具體表現在各大城市的三甲醫院，有些病人因此視看病為畏途，干脆選擇放棄治療。另一方面，二級醫院病床使用率僅三四成，設備匱乏，基本上不能吸引正規醫科畢業生去工作，醫療水平江河日下。

征求意見稿中以相當大的篇幅闡述了對建設基層醫療機構的設想。但曾益新覺得，其中一些內容還需斟酌。

“比如說要培養大量專科生到基層醫療機構，但現在問題不是醫療人才不足，而是下不去。”曾益新說，現在每年都有二三十萬醫科本科畢業生，其中有40%的人轉行，在這種情況下，再培養大量專科生并不理智。

曾益新在座談會上提出，是否可以參照免費師范生的模式，培養一批畢業后到基層服務的醫務人員，并逐漸使他們的收入接近或超過供職于大醫院的同行。

26年終將建立國家基本藥品制度

對于社會關注已久的醫藥分開問題，可能將依靠“折中”的國家基本藥品制度解決。

曾益新認為，藥品問題并不是導致看病貴的主要原因，在政府投資不足的情況下，藥品是醫院解決運行、發展資金的主要來源之一。目前的問題是，藥品流通環節太多，“有回扣這些情況，幾元錢的藥很容易就賣到七八十元。”

國家基本藥品制度的核心是建立《國家基本藥品目錄》，目錄內的藥物由政府組織招標，定點生產、集中采購和統一配送。在必需、適宜、安全、廉價的原則下，政府確定基本藥物的品種和價格，各類醫療機構使用這些基本藥物的比重也將通過法規的形式確定下來。

此外，《國家基本藥品目錄》與《新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《鄉村醫生用藥目錄》、《社區醫療機構用藥目錄》等，也都需要統一。

另一方面，《國家基本藥品目錄》本身也存在很大問題。如一直倡導基本藥物概念的WHO建立的基本藥物目錄有312種，世界上多數國家是二三百種，一般不超過400種。而目前我國列出2000多種，其中化學藥773種，另有中成藥1200多種。

對于國家基本藥品制度，程紅兵也提出了自己的擔憂：我國地區差異很大，東部沿海地區的居民購買20元一盒的藥品可能并不嫌貴，但在西部地區就很難讓人接受。如果不能達到平衡，就可能讓群眾對新醫改產生疑問。

公益公平眾望所歸

公益性、以人為本成為征求意見稿貫穿始終的基本原則。而此前外界關于市場主導還是政府主導、補供方還是補需方、保大還是保小、醫療機構性質等問題的爭論，都隨著這份方案的亮相而初見分曉。據本刊記者了解，力爭實現兩者兼顧，以其中一方為主導，成為基本解決思路。

“政府主導并不是重計劃體制。”曾益新說，市場仍將在未來的醫療行業中發揮調節作用，但是政府的介入將保證這一特殊行業的公益性，“群眾對過去醫療改革最不滿意的地方,就是太商品化了。”

在這種原則指導下，民營醫院可能將承擔高端醫療服務，政府將保證大多數公立醫院的公共性質。

第2篇

醫改方案存在路徑之爭

《中國改革》：從2006年9月開始，圍繞醫改新方案的醞釀和出臺，一波又一波爭論熱潮不斷。從原來的公益化、市場化的爭論到現在的新醫改爭論已經有階段性結論。時至今日，新方案仍未公開。新醫改方案出臺似乎困難重重，您作為長期關注中國醫療體制改革的專家之一，請問，醫改方案出臺緣何如此難產？

顧昕：醫療體制改革爭論已有兩年了，大家都認為現有的醫療體制是不成功的，問題很多,幾乎人人都不滿意。既然都不滿意，我們就要改。

正如已經報道過的，新的醫改方案有幾個改革方案和意見，這是否就意味著醫療體制改革就有不同的改法？當然不是。實際上改革的基本路徑就兩條：一條路徑是主張推進全民醫保，健全醫療保障體系，通過醫保機構來購買醫療服務。另一條改革路徑，同樣也提出全面醫保，但指的是政府財政出錢，直接補貼某些醫療機構或者興辦一些醫療機構。

改革方案之爭實際是這兩條路徑之爭。到目前為止，緣何最終的醫改方案還未出臺，我認為卡殼的阻力一定是這兩種路徑無法協調，最終方案有可能是一個捏合的方案，本身有可能形成矛盾。

《中國改革》：不久前，衛生部部長陳竺在中國發展高層論壇上表示，深化醫藥衛生體制改革的基本目標就是要建立覆蓋全民的基本衛生保健制度，實現人人享有基本醫療衛生服務，醫療衛生支出大部分補給需方（患者）。 這和前面所說直接補貼給醫療機構或者興辦一些醫療機構有什么不同？

顧昕：這需要先解釋一下什么叫補需方、補供方。

補需方的方案是政府補貼給老百姓，幫助所有人參保。城鎮居民醫保每年都能獲得政府的一些補貼，這樣是激勵大家來參保，農村也一樣，“新農合”也一樣，所有人參加都能獲得政府補貼。雖然城鄉有可能有差別，補貼的額度不一樣，但是，隨著國家的經濟發展，財政投資能力的改善，這種補貼水平會逐漸提高。這是補需方的概念。

補供方是指政府從財政出錢，直接撥給醫療機構，建一些事業單位，發固定工資，有可能干好干壞都一樣。事業單位的弊病眾所周知，政府直接出錢，辦機構養人，請他們提供的服務往往是很差的。

除此之外，還有一種說法，就是所謂補需方、補供方相結合。這個說法是非常混淆的。因為補需方概念并不是說一分錢都不給供方，補需方是指新增的財政支出主要補給老百姓。同時，也應該補給醫療機構，但這是有條件的：在某些農村、偏遠的地區、城鄉結合部才補給醫療機構。因為在那些地區醫療機構不足，此時政府應該出錢來建立醫療機構，使得人人都能夠有病就近看病。而在一些大中小城市原本醫療衛生事業基礎較好，相應的補給也可以少一些。同時，政府放松管制，吸引民間資本進入，鼓勵民間投資，無論是建大醫院還是辦小診所，都會對醫療服務水平的提升起到良好的推動作用。政府把節省下來的資金投到最需要的地方去。

有人反對市場化，反對民營化，請問政府有多少錢來保證全國醫療服務機構平均分布呢？40年也沒有做到，50年也沒有做到，全世界所有的國家通過政府來出錢辦這些事，肯定做不到。

《中國改革》：民營化和市場化能解決人人享有基本醫療衛生服務問題嗎？如何鑒定和實現“公益化”？

顧昕：醫療衛生事業要走向社會公益化。換句話說，社會公益化是對整個醫療衛生事業的要求。而社會公益化并非要求每個醫療服務機構都變成慈善組織，每個人都可以免費享受醫療服務。那么，如何實現醫療衛生事業的社會公益化呢？就是要走向全民醫保，每個人都有醫療保險，看病時，個人只付小頭，大頭由醫保機構來支付，醫療衛生事業社會公益性就實現了。

醫療衛生社會公益性的實現，最重要的是醫療費用怎么籌集，由誰花出去。

第一種改革路徑俗稱全民醫保。全民醫保如果推進得順利，就可以把民眾醫療服務所需的費用籌集起來了。如果籌到一定的規模，最終所有民眾的醫療服務的基本需求都可以得到滿足。所謂基本需求，就是適用于經濟生活發展水平的、對醫療服務的需求。任何人生病住院，都希望休養得好一些。但我們目前經濟水平還達不到人人能享受單間服務的狀態。如何扭轉這種局面，就是通過醫保進行籌資，老百姓、政府都出錢。兩者的繳費水平最終決定了最后的保障水平。這樣一來，有可能最終的保障水平達不到非常理想、充分的程度，但只要民眾醫療費用的大部分能夠通過醫保來支付，就能做到病有所醫了。

推行“守門人”和“人頭費”制度

《中國改革》：既然市場化、民營化遭到一些人的反對，那么在您看來，中國的醫改該怎么改？

顧昕：我主張醫改市場化，我在演講和書中一直都這么講。就是通過健全醫療保障體系，來推進醫療體制改革，促成人人享有醫療保險，這樣“看病貴”的問題就解決了80%。因為交一筆保費，對于一般人來說并不貴，交不起保費的貧困人群由政府來補貼，乃至由政府替他們全額支付。這樣，人人都可以看得起病，“看病貴”也就不成問題了，不會有人看不起病。

另一方面，如果做到了這一點，醫療的社會公益性也就實現了。很顯然，當人們把醫療費用預付給醫療保障機構之后，醫療保障機構就能以集體的力量，成為醫療服務市場上具有強大談判能力的購買者，從而有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為，確保醫療服務的質量與價格相匹配。

《中國改革》：這就是您以購買社會保險為思路的市場化醫改？在您的市場化醫改中，最核心點是什么？

顧昕：首先，醫療籌資采取一個保險的制度。因為單靠財政，不可能解決民眾80%的醫療費用。因此，通過保險，由國家、家庭、企業三方力量共同來籌資。

其次，籌資完成后怎么樣來購買服務，是改革的關鍵，也是改革的重中之重。那么如何購買醫療服務呢？我認為，把門診分為普通門診和非普通門診，比如急診、住院、專科醫療等等。所有參保的醫保人員在就診之前，要確定一個醫療的定點機構，他（參保的病人）必須到那里去接受首診，急診除外。這個機構我把它定義為首診機構，俗稱“守門人”。

首診之后，醫保機構就給這些首診機構付賬，按照這些首診機構吸引了多少參保人的人頭付賬，我把它稱為“人頭費”。醫院的獲利完全靠“人頭費”收入，吸引的參保人越多，政府給首診機構支付的費用就越多，反之亦然。由此可以促進這些首診機構的競爭，因為你必須要改善服務，提供人性化的服務，通過競爭參保人來定點獲利。

《中國改革》：在您的設計中，首診機構是一個什么樣的機構？社區醫院還是三甲醫院？

顧昕：誰能扮演首診的職責呢？答案很清楚，誰能扮演誰就扮演，換句話說，誰有普通門診的服務資格，誰有行醫資格，他都可以扮演首診機構。行醫資格由衛生行政部門來管制，這是一個醫療服務市場準入的門檻。

但是，一旦給予資格，就沒有必要限制，沒有必要歧視民營醫療機構。這項建議被稱之為開放式的“守門人制度”。守門人是開放的，只要你能守，你就可以來守。守得不好，你就出局。這樣就可以營造一種公平的競爭氛圍。

在開放式守門人制度下，更多的醫療機構將自動、自愿地下沉到社區，如果二級三級醫院高高在上，那么就沒有病人到你那里首診，醫院就會損失人頭費。因此，社區衛生服務的機構和人力資源，自然就壯大了。

所以，社區衛生服務體系必須按照這個思路才有發展，而僅僅依靠行政體系那是沒法發展的。

《中國改革》：事實上，國家衛生部一直也在打造社區醫療服務體系，首診下沉到社區衛生服務站，這個體系與您的首診制度是不是異曲同工？

顧昕：開放式守門人制度，同衛生部所主張的社區首診制是有區別的。他們是劃定一個范圍，通過行政體系所確認的社區服務機構，只有他們才能扮演這個職責。那么，這樣就限制了競爭。同時，衛生部主張的社區首診，政府是一個指揮棒，強調門診部門的業務量、門診量， 這就會導致首診機構截留病人的情況出現。

《中國改革》：在開放式守門人制度下，如何保證醫療服務的質量？

顧昕：競爭。一方面，參保人是自愿選擇首診機構的，不是按照行政體系劃分的區域來選擇。另一方面，參保人可以定期更換首診機構，這非常重要。如果這個首診機構不好好服務，那么病人自己更換首診機構就行了。

《中國改革》：在您市場化醫改思路中，還提到一個重要的名詞：人頭付費。這一制度有什么好處？

顧昕：按人頭付費，一是能促進醫療機構之間的競爭，另外還有其他方面的好處。這個制度會促進醫療機構主動關注參保人的健康，而不是希望他們得病。因為人頭費就這么多，參保人不來看病，那么首診機構就沒有什么治療費用的產生，人頭費就全部掙下來了。反之，來一個參保人，檢查費就要損失一點點人頭費，來一個參保人，醫藥費就要損失一點點人頭費，因此，他們就會注重公共衛生服務、注重疾病預防、注重婦幼保健服務、注重健康維護、注重家庭檔案的建設，他們積極主動、想方設法地去做，不用任何上級來監督。

醫改的目的是多方共贏

《中國改革》：在新醫改方案利益鏈條上，醫生和藥業的參與不足說明什么？

顧昕：醫療體制改革涉及到各方面的利益，醫生和藥業是非常重要的。如果我們的改革使醫生和藥企都受損，那改革是要失敗的。

我們改革的目標是：要讓醫生的勞動得到與之對等的報酬。同時，藥業也得到很好的發展。但是在改革中，似乎沒有聽到醫生的聲音，藥業有參與。中國醫藥協會給國務院遞交了報告，對試圖恢復計劃體制種種做法提出了質疑，也提出了取消以藥養醫的制度，藥企也贊成推進全面醫保。但是這樣的參與力度還遠遠不夠，最重要的一個情況是藥店行業沒有參與，他們的聲音，他們的發展，最后都沒有反映出來。醫生參與的也不多。目前，有相當一部分是兩會代表的醫生，在兩會期間會發出了強烈的聲音，而他們的聲音幾乎如出一轍，就是讓政府撥錢，補供方的方案。當然也有比較高瞻遠矚的醫生認識到我們整個醫療衛生事業的社會公益性，取決于我們醫療保障體系的建設，而不是讓所有的醫院成為慈善組織。

就醫生而言，他們代表的利益也不盡相同，那些有進取心的名醫，他們當然希望有一個競爭的環境。但是也有些醫生，他們現在也許處于困境或者由于種種原因競爭實力不足，他們希望回歸計劃體制。只要給我固定薪水，這個薪水大體不差，就行了。所以他們利益是多元的。有些人沒有搞清自己的利益所在，更嚴重的是他們沒有找到表達利益的機制和渠道。

第3篇

根據方案，2011年至2012年，上海市基本公共衛生服務項目在國家21項的基礎上再增加21項，達到42項；重大公共衛生服務項目在國家9個項目的基礎上，逐年增加3個項目。

此外，從今年起，上海的職工醫保、居民醫保、新農合統籌基金最高支付限額分別提高到職工年平均工資、城鎮居民人均可支配收入、農民人均純收入的6倍以上。職工醫保統籌基金最高支付限額從7萬元提高到28萬元，居民醫保和新農合住院費用平均報銷比例達到70％左右。

上海市人力資源和社會保障局副局長沙忠飛介紹，新方案將在目前各類基本醫保制度覆蓋全體戶籍人口的基礎上，將外來從業人員納入城鎮職工基本醫療保險體系，研究外來靈活就業人員、在滬農民工子女參加本市基本醫保制度的具體辦法。到2012年底，基本醫保制度覆蓋全市城鄉居民，參保率達到90％以上。

推進公立醫院改革

根據上海市醫改《近期重點實施方案》，今明兩年，上海將推進公立醫院改革試點，重點工作包括完善公立醫院運行機制，嚴格醫院預算和收支管理，在大型綜合醫院試行總會計師制度；逐步取消公立醫院特需床位，剝離“院中院”；完善崗位設置和聘任制度，探索醫師多地點執業辦法。

上海市衛生局局長徐建光介紹，今后上海將實行不直接與醫療服務收入掛鉤的工資總額預算管理制度，建立以崗位工作量、服務質量、患者滿意度為基礎的內部收入分配制度。完善監管機制，建立以公益性為導向的醫院綜合評價體系，作為政府對醫療機構實施監管和調控的“指揮棒”。同時，實行醫療機構“一戶一檔”、醫務人員“一人一檔”和不良執業行為積分管理制度，強化醫療服務行為監管。

改進就醫秩序

看病難，到大醫院看病更難。為了改變這一局面，上海未來幾年將著手完善醫療服務體系，以改進就醫秩序。

其中值得關注的一個舉動是組建區域醫療聯合體。在二級醫院與一級醫院、社區衛生服務中心縱向聯合平穩運行近六年的基礎上，上海醫改方案提出組建“1+2+3”縱向醫療聯合體的設想，即每個區縣組建由一家三級醫院為龍頭，聯手區內數家二級專科醫院和社區衛生服務中心組成的“醫聯體”，通過健全轉診系統、醫保支付等配套改革等措施，鼓勵市民簽約醫聯體，按病情分層就醫。