透析護理綜述范文
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第1篇
1 相關概念解釋
1.1 糖尿病（DM） 由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗所致的一組代謝性疾病，特征是慢性高血糖伴有碳水化合物、脂肪和蛋白質代謝紊亂，可發生酮癥酸中毒或高滲昏迷而危及生命。慢性高血糖可導致各種組織器官尤其是眼、腎、神經以及血管損害，引起功能不全或衰竭。
1.2 糖尿病腎病(DN) 由不同病因與發病機制引起體內胰島素絕對與相對不足以致糖蛋白質和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現的全身性疾病。糖尿病可由不同途徑損害腎臟的所有結構，但只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關系，所以稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。
1.3 血液透析(HD) 利用半透膜的原理，將血液和透析液引入一種有許多小孔的半透膜即透析器（人工腎）內，兩者在膜兩側反相運動，借半透膜接觸和濃度梯度進行物質交換，從而清除體內毒素和過多水份，補充體內需要的物質，糾正電解質和酸堿平衡紊亂。
1.4 家庭護理 家庭護理在國際上無統一的概念，由于其工作的內容大致相同，所以在名詞界定上亦大同小異。歐洲家庭護理是指為在家中的患病個體提供基本的醫療護理服務，目前家庭護理的內容已擴大到社區照顧、預防保健及健康教育。
2 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國外研究進展
2.1 國外DM與DN發病情況 隨著社會發展及人們生活水平的提高，DM已成為全球性疾病，目前僅次于心腦血管、癌癥，列為第三位大病。據估計，現全世界有1.6億DM病人，DM是全球性醫學難題，而由DN引發的終末期腎功能衰竭（ESRD）正在成為威脅DM患者生命的主要原因。據美國2000年統計，每年新增ESRD患者中由DN引起的已近50%。
2.2 國外HD發展現狀 19世紀的蘇格蘭化學家Thomas Graham首先提出“透析”這個概念。1912年，美國Johns Hopkins醫學院John Abel及同事第一次對活體動物進行彌散試驗，第二年展示出他們用火棉膠制成的管狀透析器，并首次命名為人工腎臟，標準著HD事業的開始。1960年美國Quinton、Dillard和Sinbner發明了動靜脈外瘺，這是HD史上的突破性進展，標志著慢性透析成為現實。1966年Brescia用手術方法建立了動靜脈內瘺，這是透析史上的重要里程碑。此后，不但開始了門診慢性透析，還建立了家庭透析，并且患者可以自行穿刺。
ESRD作為各種原因所致慢性腎功能衰竭的最嚴重階段，構成了對人類健康的嚴重威脅。患者必須依賴腎移植或者透析維持生命。由于移植的腎源等問題難以解決，使得透析治療成為維持患者生命的重要醫療手段。從世界范圍來看，HD人群日趨擴大。1990年，全球慢性腎功能衰竭維持性透析患者為42.6萬人，2000年增至106.5萬人[2]，目前依靠透析維持生命的人口已超過137萬人。盡管DN血液透析患者的治療與護理取得了很大的進步，但心血管發病率與死亡率仍然很高。
2.3 國外DN血液透析家庭護理研究的發展現狀 在社會老齡化的進程中，家庭護理越來越受到衛生部門的重視和人們的青睞。在西方發達國家，家庭護理已成為國家衛生保健系統的重要組成部分，形成了獨立、完善的家庭護理服務系統。日本實行全民醫療保險制度，并將家庭護理納入醫療保險之中，為促進社區保健工作和家庭護理的開展提供了保障。美國家庭護理和精神護理是社區護理的專門領域，美國護士協會1986年制定的社區護理活動基準為：理論、資料收集、診斷、計劃、實施、評價、質量保證及專業人員的開發、與其他部門的合作、研究等，共9個領域。
3 糖尿病腎病血液透析患者家庭護理干預國內研究進展
3.1 我國DM與DN發病情況 DN是DM主要慢性并發癥之一，它影響著許多DM患者，是導致腎功能衰竭的常見原因，也是慢性腎臟疾病行腎臟替代治療的主要原因，并且與心血管疾病病死率的增加有關。據最新統計，我國目前約有5000萬人正面臨著DM的威脅。
3.2 我國HD發展現狀 我國HD治療發展起步晚，1957年上海夏其昌醫師在我國首次報道Skegg Leonard型人工腎進行血液透析的臨床試用。同年，吳階平教授等在唐山用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。HD的發展造就和培養了一批專業隊伍，我國現在從事這項工作的醫護人員約13000多人，分別屬于泌尿外科、內科或自成一體的血液透析中心。有些單位還進行了HD基礎理論和透析導致機體代謝異常的實驗研究，這些工作必將推動我國HD事業的快速發展。
3.3 我國DN血液透析的家庭護理研究發展現狀 HD的臨床護理工作目前開展的比較廣泛，限于院內健康教育和指導性護理工作。家庭護理干預理念引入的時間比較短，很多人對此并不很了解，而且家庭護理尚未納入醫保范圍，沒有建立相應的法規和制度，也沒有設立統一的、完善的組織系統，這些限制了家庭護理的發展。但隨著人口老齡化趨勢的加快，慢性病患者的增加，對不同人群實施家庭護理的關注程度也越來越高，不少醫院正在嘗試著開展一些家庭護理服務項目，并有了一定的實施措施和體會。如中老年糖尿病患者的家庭護理，白血病患者的家庭護理，骨折恢復期的家庭護理等均取得了明顯的效果。家庭護理是新時期護理模式的轉變以及適應人們對健康迫切要求下的必然發展方向。
綜上所述，國內外DN血液透析家庭護理干預方面的研究還尚不成熟，此方面的報道還較少見，這是護理領域中研究的重點內容和發展方向。
參考文獻
第2篇
【關鍵詞】綜采工作面；受力分析；工作面端頭；弧形三角塊結構
引言
工作面端頭是工作面和準備巷道交接的部分，工作面的超前支撐壓力和固定支撐壓力在此處疊加，容易出現應力集中；采煤機和刮板運輸機的機頭、機尾均在此處，而且端頭部分也是行人、運料和通風的通道，容易出現大跨度梁，端頭部分就會有較大無支護空間；此空間的頂板經過多次重復支撐已經非常破碎，這也為工作面端頭支護出現多種問題埋下隱患。
1 工作面端頭受力及支撐壓力分析
1.1 工作面端頭受力分析
工作面端頭是工作面和準備巷道的相交接的重要部分，端頭處受到多重支撐壓力的影響，在多重支撐壓力疊加作用下，端頭處出現頂板破碎、底板鼓起、兩幫變形等多種嚴重破壞，對此處的受力情況分析有以下三種：①準備巷道開掘時，原巖應力重新分布，巷道變形穩定后巷道本身還有殘余支撐壓力；②工作面推進過程中形成的超前支撐壓力對端頭的影響，使端頭變形加劇；③工作面端頭處煤巖體受到上區段固定支撐壓力的影響。
1.2 準備巷道工作面等支撐壓力分析
準備巷道本身的支撐壓力：大多數礦井工作面采用后退式開采順序，這就要求工作面準備時，提前預先掘出準備巷道。準備巷道周圍圍巖由于受到開掘巷道的影響，使得原巖應力重新分布，導致巷道出現大變形。集中應力的大小主要取決于圍巖的原始應力、巖石性質、巷道支護形式、支護強度和巷道尺寸等因素。
一般回采巷道大都在煤層中掘進，巷寬在2～ 4m左右，可以觀測到由于掘巷產生的應力集中引起的兩幫變形。又由于工作面準備的支護幾乎是無初撐力的支護（錨網索支護除外），在復合頂板條件下必然產生離層。在較大的集中應力條件下，巷幫出現較大位移，造成整個巷道周圍淺部巖體破碎，十分不利于端頭支護。
工作面超前支撐壓力：準備巷道開掘出來，巷道殘余支撐壓力的影響趨于穩定。隨著工作面的開采，采空區上部巖層重量將向采空區周圍新的支撐點轉移，從而在采空區四周形成新支撐壓力帶。在工作面前方會形成超前支撐壓力（以下稱臨時支撐壓力），此時，在工作面端頭處同樣也要受到工作面臨時支撐壓力的影響。
上區段固定支撐壓力：上下區段的相鄰巷道，在上區段開采完后采空區周圍會形成新的支撐壓力帶，上區段采空區在與下區段工作面平行的方向上會出現固定支撐壓力，這種支撐壓力會影響下區段的巷道和下區段工作面的端頭支護情況。現在回采巷道布置中，通常采用煤柱護巷形式，煤柱一般留20～30m，也有留5m小煤柱。但這一寬度煤柱保護下的巷道，還不能從根本上避免上區段開采形成的固定支承壓力影響。
2 綜采工作面端頭支護實例分析
2.1 工作面概況
某礦設計年產量500萬t，主采6#煤層，11020工作面布置其中。偽頂為0～0.6m厚的灰色粘土巖，直接頂為2.0～4.0m厚的深灰色粘土巖，巖性單一，層理不育，具有隨采隨落的特性，基本頂為6.2～15m厚的細砂巖，有較大的巖石強度，但水平層理較發育。底板為細砂巖或中砂巖，結構穩定。由上述力學分析得知，工作面端頭由于受到準備巷道的支撐壓力、工作面的固定支撐壓力與超前支撐壓力三系力的疊加影響，根據“OX”板破壞理論，隨著工作面推進容易在工作面端頭處遺留部分不能及時跨落的三角狀頂板，我們稱之為弧形三角塊結構。此時這種結構由于受到端頭支架的反復支撐，頂板破碎加劇，原巷道內的錨桿失去力學作用，因而導致端頭支護極為困難。
2.2 針對弧形三角塊結構的工作面端頭支護方案設計
端頭支護方式選擇：①11020工作面超前支護方式。在原有錨網支護的基礎上，在工作面上出口以外20m范圍巷道內，加打三趟HDJA-1000金屬鉸接頂梁配合DZ-31.5型單體柱進行支護；②端頭支護方式。在超前支護的基礎上，在中柱與下柱之間增加一趟1.0m金屬鉸接頂梁配DZ-31.5型單體柱支護，端頭支護靠近老塘的3排單體柱空采用戧托板支護，支護角度約75°～85°。
端頭支護參數：弧形三角塊結構參數。其主要參數有基本頂沿工作面推進方向斷裂長度L1，沿側向斷裂跨度L2，以及弧形三角塊在煤體中的斷裂位置X0。弧形三角塊B的基本尺寸通過基本頂在周期來壓時的斷裂模式和周期來壓步距確定，計算模型如圖1所示。長度L1即為基本頂周期來壓時的步距，根據相鄰工作面開采經驗，確定L1=16～24m。L2是指端頭基本頂斷裂后在工作面側向形成的懸跨度。根據板的屈服線分析法，認為L2與工作面長度S和基本頂的周期來壓步距L1相關，根據有關計算分析，當S/L1>6時，三角塊的側向跨度L2與周期來壓步距L1基本相等。11020工作面長150m，所以L2=16～24m。端頭基本頂斷裂位置X0可用相關公式計算。
根據11020工作面頂底板巖性，直接頂厚度為1.5～3.5m，煤體是中硬強度，煤體的內聚力為1.2MPa，內摩擦角為30°，側壓系數為1.2，應力集中系數為1.4，上覆巖層平均容重為25kN/m3，巷道埋深為400m，工作面的巷道煤幫的支護阻力取0.3MPa，經計算X0=4.6m；超前支護和端頭支護。在基本頂給定變形工作狀態下，巷道內超前支護的強度加上原巷道錨網支護強度應當能控制住直接頂并使其與基本頂貼緊，因此支護強度至少應當承載直接頂巖重。當采用工作阻力為180kN的單體支柱進行支護，單體支柱的柱間距取0.7m時，排距為1m，則巷道超前支護強度明顯滿足。在計算端頭支護阻力的時候應該考慮端頭頂板的斷裂位置，當采用工作阻力為180kN的單體支柱進行支護，單體支柱的柱間距取0.7m時，排距為1m，受采動影響后，端頭處錨桿支護的支護強度進一步的降低，有效系數約0.5，考慮端頭基本頂傾向斷裂的影響和煤壁支撐力的作用，則單位棚距內所需要的單體支柱數為4根。所以回采巷道超前支護采用在原來錨網索基礎上打設四趟單體支柱配鉸接梁，另外在頂板圍巖較差地段增加支護力度。
3 結語
本文通過工作面端頭力學分析，為某礦11020工作面端頭弧形三角塊結構支護設計奠定了理論基礎，然后通過理論分析和參數設計，決定在11020工作面端頭采用超前支護和端頭支護方式，能夠確保11020工作面端頭支護強度要求。
參考文獻：
[1]劉世峰，周宗勛，于洪.綜采工作面上端頭支護技術實踐[J].煤炭技術，2010（11）.
第3篇
[關鍵詞]慢性腎衰竭；微型腹腔鏡；腹膜透析；綜合護理干預
慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是威脅人類生命的嚴重疾病，而近年來終末期腎病（end-stage renal disease，ERD）的患病率呈逐年增加的趨勢。腎臟疾病終末期治療的有效方式之一就是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），在全球有11%的人群采取PD治療，PD操作方便、血壓控制良好、透析充分、保護殘余腎功能、生存率高等優點，隨著一體化治療概念的提出，腹膜透析得到了很大的發展。腹膜透析置管是腹膜透析首要及重要的一步。傳統腹腔鏡置管采用全身麻醉，全麻費用高、風險大，一般腹腔鏡trocar需0.5～1.0cm，容易導致滲漏等并發癥。我們中心在傳統PD管置入術的方法上進行改良，采用更加微創的微型腹腔鏡，對2008年10月～2016年1月間符合慢性腎臟疾病（chronic kidney disease，CKD）5期診斷標準110例患者放置PD管，在不斷探索優質護理服務的過程中，對觀察組實施優質綜合護理干預措施，取得滿意效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選擇2008年10月～2016年1月期間，順德區第一人民醫院腎內科收治的符合CKD5期診斷標準110例患者，原發病慢性腎小球腎炎67例，糖尿病腎病14例，良性腎小動脈硬化癥15例，多囊腎4例，梗阻性腎病6例，狼瘡性腎炎4例。其中腹部有手術史或腹膜炎史的患者19例，無腹部手術史或腹膜炎史的患者91例。將110例尿毒癥患者應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，納入標準：具有完全的認知和行為能力，所有病人均為術后健康出院的PD患者，排除標準：患嚴重感染疾病者，記憶力受損或語言表達障礙的患者。對照組55例，其中男36例，年齡18～70歲，平均（48.7±8.7）歲，女19例，年齡17～72歲，平均（48.3±8.9）歲；觀察組55例，其中男39例，年齡19～71歲，平均（48.9±8.6）歲，女16例，年齡17～73歲，平均（48.6±8.8）歲。兩組患者的性別（Gender）、年齡（Age，A）、原發病等均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1手術方法110例患者均選擇靜脈麻醉。取臍下作一長約0.3cm弧形切口，常規CO2氣腹，腹壓控制在8～10mm Hg左右，穿入0.3cmTrocar（A孔），導入3mm0°硬鏡；在臍下2～5cm經右腹直肌位置作約0.5cm附加切口，穿入0.5cm Trocar（B孔）；在左下腹的穿入0.3cm/0.5cm Trocar（C孔）；將腹膜透析管從B孔導入腹腔，第一個卡夫固定在緊靠腹膜外部分在腹直肌內，荷包不需縫合，尾端按自然彎曲放在子宮直腸窩（或膀胱直腸窩），將500mL鹽水打人腹腔，水能通暢進出，最后將管的前端沿皮下在B孔外下方6cm拉出透析管，連接腹膜透析外接短管，固定。A、C孔用創可貼拉合皮膚，無須縫合。粘連重者同時給予松解粘連手術，對松解后的腹膜給予返折等適當處理后再按照上述方法置管。
1.2.2護理方法（1）兩組均給予常規護理方法：包括術前宣教、術前準備、術后護理及培訓教育。（2）觀察組在對照組基礎上給予優質綜合護理干預措施：①開展透析前教育：當醫生確定患者需進行透析治療，腹膜透析專科護士即對患者進行全面評估。向患者及家屬提供腹膜透析指導手冊，展示相關手術圖片，介紹腹膜透析的原理及具體治療方法。安排患者到腹透培訓室觀看護士對術后患者的操作培訓，一同聽理論培訓課程。②術后細致的評估、護理：A.一般護理：提供具體食譜，制定術后飲食計劃，逐漸增加優質蛋白質的攝入。評估患者排便情況，性狀，保持大便通暢，對于頑固性便秘的患者加用通便藥，術后20～24h后鼓勵患者下床活動。B.導管護理：將導管沿出口走向緊貼腹壁使用紙膠帶作兩處固定，指導患者在活動前妥善放置腹透導管，未用時透析短管收入特制的腰帶中。護士透析操作時動作要輕柔，避免牽扯導管，防止腹透管阻塞、扭曲和受壓，預防腹透管滑脫。c.傷口護理：每次換藥均觀察評估傷口有無滲液、滲血、感染，出口處有無分泌物。術后第三天把A、c孔切口處的創可貼摘除，用安爾碘消毒傷口后外以輸液小帖保護。腹透導管出口處以3MTM無菌敷料覆蓋保護，術后2周內每三天換藥一次，2周后每周換藥1～2次，遇滲液、感染和衛生條件不良時，則增加換藥次數。D.灌注量的調控：手術后即用腹透液500mL沖洗管路、腹腔4次，觀察引流液的顏色及性狀，若無血性透出液，則第二、三天重復上述操作；第四天從650mL始行間歇性腹膜透析。灌注及引流操作過程中注意傾聽患者主訴，評估患者耐受能力及傷口有無滲液，皮下滲漏的發生，根據患者的實際情況調控入液速度、IPD的灌注量及持續天數，逐漸增加至轉為持續非臨床腹膜透析方案。E.心理護理：我們中心對腹透患者實施心理干預。耐心及真誠地對待患者，與患者成為共同“抗病”的戰友；創建了專科護理品牌、QQ群、微信群，定期舉辦戶內、戶外腎友會，讓患者介紹成功經驗，交流透析心得，分享腹透生活；舉辦健康講座，邀請專科教授、社會工作者為患者講課、做心理輔導。③培訓考核：術后當天護士開始按計劃對患者及家屬進行操作示范、相關理論知識的講解，提供模型練習及布置指導手冊復習內容，形成“培訓一練習一考核”“講解一復習一口試”的培訓形式。出院后所有腹透患者加入QQ群、微信群，由腹透門診專科護士管理隨訪。患者出院后一周回腹透門診隨訪，予調整透析方案，并再進行一次考核，鞏固重點知識與技巧。
1.3評價標準
（1）觀察患者術后發生并發癥；（2）根據院方設計的護理滿意度測評量表對所有患者進行調查，且讓專人全部收回測評表，≥90分為非常滿意；80～89分為滿意；70～79分為一般；
1.4統計學方法
采用SSPS18.0軟件包計算分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，P
2結果
2.1兩組臨床效果比較
110例患者均成功置入腹膜透析管，傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
2.2兩組患者術后6周內并發癥比較
觀察組總并發癥發生率為5.45%顯著低于對照組的18.18%（x2=4.274，P
2.3兩組患者護理滿意度的比較
觀察組護理滿意度為98.18%而明顯地高于對照組的85.45%（x2=5.929，P
3討論
3.1優質綜合護理干預能降低腹膜透析置管術早期并發癥
終末期腎病通俗點說就是尿毒癥，是一種常見的慢性疾病，腹膜透析（PD）作為的一種有效替代治療方法。依靠有效的治療手段挽救了大批終末期腎病患者的生命，PD對免疫系統干擾相對較少，失血量少，可改善慢性腎功能衰竭患者的腎功能，對血液動力學影響小、低血壓發生率低、血源性傳染病機會少、操作簡單，方便患者，殘腎功能丟失較慢、可在家中透析等，減少了費用，提高了生活質量，已成為腎臟替代療法的一個重要組成部分。PD是治療終末期腎衰竭的有效方法，應用微型腹腔鏡行腹膜透析置管術，患者創傷更小，傷口更美觀，術后疼痛更少，恢復更快。有效的護理是保證治療正常順利進行的關鍵因素，周娟對腹腔鏡下PD病人給予綜合性護理干預，能夠顯著地降低術后并發癥，提高患者治療的依從性。滲漏，是PD的常見并發癥，漏液常多發于腹膜透析患者活動以及持續不臥床腹膜透析治療時，發生率約為1%～27%，主要原因是手術傷口大、縫合不嚴密或是開始腹透進液過快過多。本中心對觀察組制定飲食計劃，重視蛋白質的攝入，以促進傷口愈合；根據患者的實際情況調控入液速度、灌注量，延長IPD天數，利于傷口愈合；另外，導管制動以利于導管出口處的愈合，減少滲漏、功能不良及導管相關感染的發生率，觀察組改用了3MTM無菌敷料及加強導管的固定，避免導管來回晃動而摩擦傷口，護士示范特制腹帶的使用方法，減少導管牽拉及下垂晃動。據報道常規PD置管后發生堵管率為13%，筆者通過鼓勵患者早期下床活動、保持大便通暢避免管路移位、術后及時沖洗管路等措施減少了堵管的發生。術前、后細致的評估觀察，避免了引起術后出血的高危因素。觀察組總并發癥發生率為5.45%而顯著的低于對照組的18.18%。
3.2優質綜合護理干預能提高護理滿意度，減少住院天數
（1）術前注重透析前教育，在透析治療中起著重要的作用。透析前教育可以有助于終末期腎臟病患者了解替代性治療的相關知識，也有助于提高患者進行透析治療后的依從性及減少透析并發癥的發生，本中心發現提前讓患者與術后患者一起學習，既能讓患者充分做好心理準備，減輕恐懼，積極主動配合治療，又可評估患者的學習能力，制定針對性的培訓計劃，為術后培訓節約時間，患者不需等進入CAPD階段，考核合格就可出院，一周后門診再考核能鞏固重點知識與技巧，從而減少住院天數。本研究結果表明，110例患者均成功置入腹膜透析管。傷口愈合好、美觀。觀察組住院時間（7 63±4.98）d而顯著低于對照組（11.85±6.02）d（t=-2.985，P
