管理式醫療保險范文
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第1篇
醫療保險從來都是一個世界性的難題,各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫療保險模式而努力,而我國居民對醫療保險的關注程度遠大于對其他社會保障體系的關注。如何有效地擴大醫療保險覆蓋面,使最大范圍的人群可以享受到醫療保險,是當前我國亟待解決的社會問題。管理式醫療由于其在節省醫療費用和提高醫療質量方面的成效,已成為世界各國廣泛關注的一種醫療保險發展方向。管理式醫療保險是二十世紀七十年代在美國興起的一種集融資和供應、醫療與保險為一體,針對醫療保險參加者提供綜合性醫療照顧服務的運營管理模式。管理式醫療保險改變了傳統模式下醫療機構和保險機構相互對立的局面,使二者整合成為一個利益整體,因此目前學術界針對如何構建管理式醫療保險有非常熱烈的討論。
按照性質劃分,管理式醫療保險組織(MCO)可分為營利性組織和非營利性組織。前者的數量多于后者,但非營利性組織的會員較營利性的多。按照方案及項目運作方式的不同,管理式醫療保險組織在主要可以分為:健康維護組織(HMO);優先提供者組織(PPO);服務點計劃(POS)。
一、我國管理式醫療的實踐
我國保險公司積極引進管理式醫療的概念,運用管理式醫療的思路,以“醫保合作”為切入點,在保險公司與醫療服務機構之間搭建起“風險共擔、利益共享”的合作機制,探索適合我國國情的管理式醫療。
2005年,中國人壽新疆某支公司通過對三年健康險理賠數據的分析,采用費用包干進行理賠結算的形式與醫院進行管理式醫療的試點。其主要做法是,年初與定點醫院簽訂協議,對醫院進行“總額包干”,即保險公司按一定保費的一定比例支付給醫院,由醫院對在保險公司投保住院醫療保險的客戶承擔為期一年的住院醫療責任。當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫院所有,當實際醫療費用總支出大于包干金額時,差額由醫院承擔。
人保健康險公司也在上海進行管理式醫療的試點。該公司選擇一個企業客戶和一家定點醫院,把客戶的員工醫療保障全部放到這家定點醫院,由企業提供一間員工醫務室,作為健康管理室,進行簡單的健康咨詢、指導,并配置一些常用藥。定點醫院派兩個醫生到客戶醫務室值班,再提供簡單的設備供現場處理一些小病,大病到定點醫療進行治療。人保健康與醫療服務機構簽訂盈虧分擔協議,雙方按照約定的賠付比例分享經營結果。
二、我國發展管理式醫療存在的困境
1.發展管理式醫療存在理解上的障礙
目前,國內醫院普遍實現按項目付費的方式,醫院對醫療服務中的每一服務項目制定價格,保險公司按其所提供的醫療服務項目對醫院給予補償,在醫療保險費用償付上屬“后付制”。在此支付方式下,由于醫院的收入與提供服務項目數量直接相關,即多服務、多收入,醫院具有完全的主動權。此付費方式對醫院最為有利,但保險公司對醫療費用控制力度很弱。采用“總額包干”的費用支付方式,可在保險公司與醫院的合作中建立一種風險共擔機制。在這種方式下,保險公司通過協議將一部分風險轉嫁給了醫院,可能會造成保險公司與醫院的利益在某種程度上相沖突。由于管理式醫療在國內沒有先例,醫院難以接受“風險共擔”的合作機制,醫院短期內接受管理式醫療存在難度。
2.財務、業務操作規程與現行政策規定存在沖突
在保險公司與醫院簽訂的合作協議中規定,當醫院實際醫療費用總支出小于包干金額時,差額部分歸醫院所有。但現行的財務制度并不支持這樣操作,保險公司沒有合理的支付渠道向醫院支付這筆費用。當醫院實際醫療費用總支出大于包干金額,差額由醫院承擔時,保險公司也遇到了問題。由于業務系統做了賠案,相應的財務系統必然有支出紀錄。這與實際支出不符,不符合現行財務制度要求。
3.醫保聯網尚未實現,不能實現雙方數據交換
目前,國內保險公司和醫院尚未實現信息聯網,與醫院的數據無法實時對接,因此不能實時掌控醫院的治療過程,同時不能全面掌握在同樣疾病的診治中,參保和未參保病人的費用情況,不能全面考查醫院控制入院客戶費用使用的具體方法。
三、管理式醫療在我國的發展對策
管理式醫療在我國的廣泛推廣和應用將是一項長期、復雜的工作,需要保險公司深入研究,積極探索,結合國情,扎實細致地做好試點工作,希望能探索和總結出一條切合實際、行之有效的管理式醫療道路,為健康險業務穩定、持續、健康、快速發展奠定基礎。
1.提高認識,增強雙方合作的意愿
醫院應該認識到付費方式的改變和管理式醫療的推行是大勢所趨,醫院有必要加強對管理式醫療的研究和了解,并意識到隨著醫療體制改革的進一步深入,醫院將面臨越來越大的競爭和生存壓力,唯有加強管理,提升市場競爭力,通過臨床路徑等技術規范醫療流程,降低成本,才能在未來的市場競爭中搶得先機。
2.修改相關法律條文,清除管理式醫療發展的制度
目前,發展管理式醫療需要解決制度問題。建議衛生部、勞動保障部、財政部、中國保監會等相關部委共同協作,制定配套的政策措施,積極支持保險公司與醫療服務機構建立“風險共擔、利益共享”的合作機制,在法律法規、會計制度、醫政管理等方面,統籌規劃,協調解決。
3.建立醫保信息平臺
保險公司與醫院之間建立數據和信息共享,是醫保深化合作的重要一步,也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享,集合各行業的醫療數據資源,構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫,為管理式醫療的細化合作提供數據支持。同時,保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務,創造了條件。
參考文獻:
[1]馮鵬程:管理式醫療在我國的實踐、困境和對策.上海保險報,2007.7
第2篇
管理式醫療保險模式
能降低醫療費用
近年來，國外管理式醫療保險模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護組織）、PPO（優先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發展的原因都是由于降低了醫院就診人次和醫療總支出。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15%-40%的醫療費用。
管理式醫療保險模式為何能降低醫療費用？這是因為擁有這種模式的維護組織在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵。對比而言，傳統的保險合約下，作為承保商的保險公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫療服務后，承擔相應醫療費的責任?這勢必導致醫療費用的不可控。而管理式醫療保險模式隱含的內在邏輯是顯而易見的。當醫療提供者即醫生同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健時，他就接受和承擔了相當大的一部分經濟風險。通過承擔以固定預付金提供并滿足病人醫療服務這樣一種風險，健康維護組織有一種很強的激勵機制來實現其戰略目標，即降低過度的醫療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
對我國健康醫療保險模式的啟示
醫療機構的積極配合是保險公司控制風險的關鍵因素?那如何在我國促進保險公司和醫療服務提供者之間形成有效的合作機制。
留德醫學博士韓小紅認為， 首先，健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應當明確商業健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規定補充醫療保險必須由商業保險公司提供，社會醫療保險組織不得提供補充醫療保險，因此，盡管德國社會醫療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業醫療保險仍十分發達。因此國家政策的扶持是發展的前提。
其次，可通過健康管理組織嫁接醫療服務和健康保險。她解釋說，健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。
據了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然后，根據所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預測。最后，是健康改善過程，即醫生在健康評估的基礎上對個人進行有針對性的指導，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉變為全過程的健康管理服務。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發病率，減少醫療費用支出的目的。
健康管理是從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上堵住醫療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產保險中保險人實施的風險管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經驗結合我國的實際情況，將這一體系融會貫通到醫療保險服務的各個環節中。
第三，保險公司可參股醫療機構。通過建立保險公司參股或出資投資醫療機構，將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。
她舉例說，因體檢結果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業務員或客戶本人都會積極尋找關系刪去記錄，幫助客戶降低保費，業務員不愿丟掉任何作單的機會，醫院的醫生朋友給他們提供了這種機會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫療機構，受到共同利益約束，醫院會積極參與控制道德風險的發生。同時，通過這種方式，醫療機構能夠更好地幫助保險公司收集保險數據資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩定保險客源。除此之外，還可以實現一些保險公司的附加值服務，如向客戶提供健康教育和預防保健等一系列的健康服務。
第四，可采用醫療費用包干模式。保險公司不用投資設立醫療機構，而是和醫院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫療機構，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。另外，醫院能夠提前得到費用支付，則會樂意采納這種合作方式，比較積極主動地與保險公司建立合作關系。但費用包干模式的實行需要保險公司進行科學測算應分給醫療機構的保費，以及對醫療服務機構長期合作的選擇和合作細節。
第3篇
關鍵詞:管理式醫療保險;醫保改革
一、管理式醫療保險的基本概念
管理式醫療保險是指把提供醫療服務與提供醫療服務所需資金(保險保障)結合起來,通過保險機構與醫療服務提供者達成的協議向投保者提供醫療服務。
管理式醫療的基本的目標是通過管理,以最合理的價格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質量的醫療服務。它能促使醫療機構增加保健和預防方面的開支,合理有效地安排治療,節約服務成本,從而有效地控制整個醫療服務費用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質量而又最經濟的醫療服務。管理式醫療強調要保持投保人的身體健康,以減少醫療服務的使用;建立經濟上的獎勵機制,以鼓勵投保人使用與管理式醫療計劃有關的醫療服務提供者所提供的服務。
管理式醫療機構主要包括健康維護組織(HMO)、優先醫療服務組織(PPO)、專有醫療提供組織(EPO),定點醫療服務計劃(POS)等。
二、我國健康保險的現狀
我國人口老齡化的趨勢以及醫療費用的逐年上漲,對個人、家庭和社會造成了巨大的經濟壓力,激發了社會對健康保險的強烈需求。有關調查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業保險的意愿,其中,預期購買醫療保險的比例達76%。但是,一方面,保險公司不能提供令消費者滿意的險種;另一方面,保險公司又承受著巨大的風險。
目前,我國健康保險市場尚未充分發揮應有的作用,商業健康保險具有廣闊的發展空間。但是,壽險公司健康險管理部門經歷了成立--撤消--成立的反復,是因為怕風險。健康保險成了燙手的山芋。由于醫學本身的特殊性,決定了醫生的特殊地位。醫療服務提供方對確定患者所患疾病有絕對的權威,對實施具體治療措施有絕對的決定權,因而對單個病人整個醫療費用的花費也就有控制力。從某種角度講,醫院直接決定醫療費用支出水平。多年來,由于各壽險公司都開辦健康保險,不得不與醫院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對醫院的行為加以干預,控制費用,但收效甚微。一是醫療服務的特殊性;二是醫院從中得不到好處,沒有降低患者醫療費用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對稱性,使保險公司始終處于被動地位,對醫院費用開支一籌莫展。
三、關于我國實行管理式醫療的建議
(一)宏觀方面
1.在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文,清除管理式醫療的制度,如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作,《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構,《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能,《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。
2.政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠,促進其快速的發展,以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務,也能降低保險公司的經營風險。
3.加強政府的監管力度,避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件,因為在健康保險的三者關系中,投保人處于弱勢的地位,而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下,具有共同的目標,即醫療費用的最小化,在這個前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。
4.建立一種完善的健康信息系統及其管理系統,在這種系統中,保險人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對稱的程度。
(二)微觀方面
1.通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用,健康管理從被保險人的角度出發,通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款,從源頭上控制醫療費用,既有經濟效益,又有社會效益。
2.通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查,通過對醫生行醫記錄的調查,制訂明確標準,挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估,以避免浪費和降低對病人的潛在風險,為投保人提供高質量的、必要的,恰當的醫療服務。
四、完善管理式醫療保險
雖然,保險公司在嘗試管理式醫療的試點過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫療要想取得科學、規范的發展,必須在以下幾方面進行整體制度設計:
(一)修訂財務制度,使保險公司支付醫療服務提供方合法渠道
首先可從保險公司財務管理制度上入手,擴大防預費的功能,提高防預費的支付水平。如,保險公司與定點醫院簽訂費用控制協議,凡規定在保險公司投保的被保險人在簽訂協議的醫院住院,費用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費和實際花費的差額定期或不定期的以防預費的方式比例支付醫院。這種做法要想行得通,首先要擴大防預費的用途,即在現行范圍中增加為減少被保險人住院費用開支而支付給醫院的費用控制補償費,使用比例應在當年留存保費收入的0.8%基礎上增加。
(二)明確醫院參與管理式醫療的法律地位
醫院參與醫療保險活動的法律地位可以參照兼業人資格認定的方法。但職能可以補充,即醫院要參與醫療保險經營管理活動必須由其合作的另一方(有資格從事醫療保險經營管理的保險公司)向當地監管部門申報批準,取得經營資格。醫院一旦獲得這個資格,只能在本院范圍內參與保險公司被保險人住院管理和醫療費用控制活動,從而合法地取得收益。
(三)建立醫保合作信息平臺
保險公司與醫院之間建立數據和信息共享是醫保深化合作的重要一步,也是管理式醫療試點下一步發展的方向。加強數據共享,集合各行業的醫療數據資源,構建我國疾病發生數據庫和醫療費用數據庫,為“管理式醫療”的細化合作提供數據支持,同時對保險公司和醫院之間尋求更加深入的合作,為被保險人提供更加完善的個性化服務提供了可能。
參考文獻:
