循證醫學的實踐核心范文
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第1篇
由國際醫學教育專門委員會（InstituteforInternationalMedicalEducation，IIME）制定的《全球醫學教育最低基本要求》（以下簡稱《要求》）于2002年首先在我國高等醫學院校試行，現已成為醫學教育改革的綱領性文獻[1]。《要求》產生于現代醫學倫理學觀念和生物-心理-社會醫學模式已深入人心、而循證醫學正迅速傳播的醫學變革時期，具有典型的時代特征。《要求》明確提出本科醫學生的“敬業精神和倫理行為是醫療實踐的核心，而醫療實踐有賴于最新的有效的知識和信息。”根據《要求》的精神，筆者改變傳統的教學方法，從2009年5月開始嘗試對在院實習醫生進行循證醫學教學的同時，闡述其內涵的現代醫學倫理觀念和臨床意義，試圖通過臨床實習這種非正式的倫理學教育方式來強化醫學生的倫理意識。在2010年實習醫生進入臨床的崗前教育中正式加入“循證醫學及其倫理觀”等專題講座，使其在入科之前就植入“循證與倫理實習”的理念。
筆者所在醫院實習醫生分別來自青島大學醫學院、南京醫科大學、濰坊醫學院和泰山醫學院等，雖然各院校教學內容不盡相同，但醫學倫理學均是必修課。為了解實習醫生對倫理學和循證醫學的認知現狀，入院培訓時筆者針對性做了調查，結果顯示醫學倫理學淡忘者幾乎為半數。進一步詢問原因可知各醫學院校的倫理學教育大都采用傳統的、簡單的、刻板的說教方式，學生普遍感到抽象而乏味，考試結束便束之高閣，進入臨床的大多數實習醫師對醫學倫理學只停留在模糊的醫德規范的概念上。對實習醫生開展循證醫學臨床教學時闡述其醫學倫理意義是一種教學嘗試，對于剛入臨床的實習醫生，將倫理學與循證醫學教育結合起來，有助于理解兩者在醫療行為中的作用和價值。現從多方面論述這種結合的優勢和意義。
1教學的支撐點——從臨床實際剖析循證醫學的倫理內涵
1.1從病人的角度和價值出發
循證醫學從病人的角度和價值出發，客觀地理解病人的內心感受和需求，主動維護病人的醫療選擇權和決定權。這種仁愛之心和同理態度是醫務從業者不可缺少的美德，也是醫術進步所必需的精神動力。
1.2體現平等和公正原則
循證醫學的信息交流體現了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現行醫療體制下不同級別的醫院和不同水平從業者的差距。
1.3以試驗數據為依據
循證醫學強調以大規模、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗數據為依據，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫療質量，實現追求卓越的醫德意愿。
1.4核心是為病人服務
循證醫學的核心是為病人選擇當前最新、最可靠、最合理的診療證據。減少醫療干預的失誤，促進醫療決策科學化，以求達到一種至善的境界。
1.5可使從業者自覺轉變為追求終身教育
循證醫學可使從業者由階段性受教育者自覺轉變為追尋終身教育，發揮出求知的積極性，不斷提高專業素質，實現職業行為的最優化。“這也是當代醫學道德進步即實現當代醫學的道德本質的一個充分必要條件。”[2]
2教學形式——提高了規格，有利于教學相長
循證醫學從簡單解決醫療問題上升為探討倫理問題，或為了解決倫理問題而爭論如何處理醫療問題。這種輔車相依的復雜現象在臨床隨處可見，也正是臨床實習醫師的困惑之一。多學科交叉尤其是循證依據和倫理依據的綜合評述是現代醫學的特征，也是臨床教學的難點，需要臨床教師有較高專業和醫學哲學的素養，同樣也要求學生迅速脫離單一的書本教育和獨立思考問題的習慣。教學過程中教師的嘉言懿行與學生的感悟會產生心靈上的互動，增強彼此的互信和對各自職責的承諾。
3教學內容——擴大了視野，貫通了倫理與醫療之橋
實習醫生需要學會用“用道德價值和原則檢驗此范圍內人的行為”[3]。密切聯系實習場景所處的醫患關系、醫患心理及社會輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進行了入院前醫德醫風教育，大多數實習醫生也不會將所學倫理學知識與臨床實踐結合起來。將循證醫學與倫理學并重地進行探討，使現實中的價值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經的教材，相反，是讓實習醫師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導下主動結合臨床現實，在實踐循證醫學中領悟其倫理蘊意，并做出正確的道德選擇。
4教學方式——增加了授課的生動性
近年的本科實習醫生基礎知識扎實而聯系實際不足，求知欲和自主意識均較強，面對擇業、考研等競爭，學業上多有偏重，有利于自身發展的教學活動會積極參與，對自認為重復性培訓和低水平的講座常采取抵制態度。如何讓他們同時對兩門看起來“無關又無用”課程感興趣，甚至要主動地學習和使用，教師的態度和方法起到決定性的作用。拮取和剖析循證醫學和醫學倫理學的核心內容，并采用邏輯推理對兩者進行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項教學的特征。一個拔新領異、鞭辟入里的講壇才能激發好奇心，滿足求知欲。實踐循證醫學的步驟是提出問題-查詢證據-解決問題，在教學中筆者也循此方法，即“循證教學”，講課中時常面對醫療措施提出針對性倫理問題，師生共同討論。“教師在醫德教育中的作用就是體現在其問題設計要擊中矛盾的要害，并產生碰撞，激發學生的思考興趣。”[4]對初學者來說，臨床倫理問題常常不能給出標準答案，教師只需把握住原則，重要的是實習醫師在參與討論醫療行為中的倫理問題過程中，完成了醫學倫理意識的培養和醫德素質的提升。
5教學效果——強調實用性
第2篇
將循證醫學的重要性常掛于口,銘記于心,自然好。但更重要的是,要理解循證醫學的真正內涵,并將其應用于實踐。
那么,循證醫學到底是什么?臨床實踐為什么需要循證醫學?循證醫學能解決哪些問題?循證醫學與經驗醫學的聯系與區別又在哪里?恰逢四川大學華西醫院李幼平教授來北京講學,我們帶著這些疑問采訪了她,期望從與這位身兼衛生部中國循證醫學中心主任、循證醫學教育部網上合作研究中心主任、中國Cochrane中心主任和中國醫師協會循證醫學專委會副主任委員等諸多重要職務的循證醫學專家的訪談中得到一些答案。
需要,所以產生
循證醫學到底是什么?這是李教授在講學和接受采訪過程中被問及最多的一個問題。她說,如果要用最短的文字來描述循證醫學,那就是――循證醫學是遵循證據的醫學實踐過程,不可能一蹴而就。
20世紀后半葉,人類的疾病譜發生了變化,從單因性疾病向多因性疾病改變,因此相應的治療也就變成了綜合性治療。在綜合性治療中,每一種干預措施可能都只產生很小的療效,因此對其評價就必須要借助特定方法,即大樣本多中心臨床試驗。1948年,英國人進行了人類第一項鏈霉素治療結核病的隨機對照試驗(RCT),結果證實鏈霉素療效非常好。如此確切的療效,再加上如此嚴格的研究方法,使其結果很快得到公認。從此,RCT被確立為評價臨床療效的最有效方法。但是,盡管使用的都是RCT,不同研究者針對同一個問題得出的結果可能大相徑庭。問題就這樣產生了:每項RCT都號稱是最高級別的證據,都是權威專家做出來的,那么,面對各不相同的結果,臨床醫師應該相信誰?
類似的問題越積越多,于是,方法學應運而生。方法學可以保證把應用相同干預措施治療相同疾病的所有高質量臨床研究都集中起來,最終拿出一個結論,從而來解決臨床醫師無所適從的問題。
循證醫學的實施也需要一系列方法學來保駕護航。臨床試驗的設計、執行和質量控制需要方法學,以保證設計出來的試驗是科學、真實、符合臨床實際。借助方法學,才能把世界上此前關于這個問題的所有臨床研究都收集起來,嚴格評價后進行質量評價,若能進行統計學分析,就拿出一個量化的結論,若不能做統計學分析,就拿出一個描述性結論。隨著時間的過去,不斷產生的新證據會對這些結論進行更新和補充,使其越來越接近真實的情況。不可否認,當今的臨床決策已經越來越依賴這種高級別的證據。
總之,是疾病譜的改變、治療方式的改變及證據的不斷產生這些很現實的問題,催生了循證醫學。回首循證醫學走過的路,剛開始時只是個別人的問題,后來變成了前瞻性的探索,然后總結出一些經驗,凝練出方法,再上升為學科,而現在正在向學科群發展。
三要素,二核心,四原則
李教授說,在循證醫學實踐過程中,講究醫師對病人的診斷和治療要“三要素拍板”:①參考當前所能得到的最好的臨床研究證據;②參照醫師自己的臨床經驗和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料,因為臨床醫學是一個高度實踐的科學,所以醫師的經驗和技能在任何時候都是必不可少的;③尊重病人的選擇,將病人的意愿提到很高的程度上,例如癌癥病人要考慮到其經濟情況及個人意愿,年輕病人要考慮到其性生活能力。如果脫離了“三要素拍板”,那就不是循證醫學,而是經驗醫學。
此外,循證醫學還有兩大核心,一是“證據要分級,推薦有級別”,二是循證醫學的證據要不斷地“與時俱進(updating)”。把臨床研究證據分級別是循證醫學所提出的要求,可分為下列5級:大樣本多中心RCT或者收集這些RCT所作的系統評價和(或)薈萃分析;單個的大樣本RCT;設有對照組的臨床試驗;無對照組的系列研究;專家意見、描述性研究和病案報告。
為什么要參照當前所能得到的最好的臨床研究證據?因為如果一個疾病沒有被消滅,那么世界上患這種疾病的人數就是以這個病名為中心,沒有半徑的圓,即患病人數無限增加。而任何一個臨床試驗,都是以這個點上的試驗去推測整個人群的患病情況,都是“以點推面”。試想一下,如果以點推面,當然希望這個點越大、越多,而且分布得越均勻,這樣才越真實,越有代表性。專家意見之所以被排在循證醫學證據的最低級別,就是因為專家的局限性。專家意見只局限于一點,無法去與全世界治療同一個疾病的高級別證據的全部結果相抗衡。
至于如何做好循證醫學,李教授總結了“四原則”,即基于問題(臨床關注的問題或重大的科學問題)的研究,參考當前最好的證據決策,關注實踐的效果,后效評價、止于至善。
十三年三個階段
因性疾病及其綜合性治療的療效”而提出的。
循證醫學在提出之初,非常強調對RCT的系統評價。但10余年后的今天,人們才發現,大樣本多中心RCT數量很少,而且有些情況下根本不可能做RCT。此外,臨床研究中存在著大量設有對照組的臨床試驗(CCT)。因此,基于這樣的現實,循證醫學專家們現在正在研究怎樣把CCT中的有效成分拿出來的方法學,并給它一個權重。
循證醫學原來只著眼于臨床治療,現在已逐漸擴展到診斷、中醫藥、外科和基礎研究等各個領域。
第二個階段是在二十世紀九十年代中后期,即1996-1998年間,英國人運用循證醫學理念、方法和證據進行政府決策,解決公共衛生、公共產品、公共服務和公共體系中的問題,提出了循證衛生保健(evidence-based health care)的概念,將高級別證據用于社區人群和大眾。
第三個階段從2000年開始。李教授根據循證醫學的哲學理念,將其外延到各個需要證據決策的領域中,提出廣義循證觀,定義廣義循證觀三要素為:①凡事都要循證決策;②要與時俱進,根據新出現的高級別證據不斷補充和完善現有評價;③后效評價,止于至善。該概念2003年首次在Cochrane年會上提出,即被全世界循證醫學同行認可。因此李教授于2004年提出了循證科學(evidence-based science)的概念,她認為是基于以下內涵:①各行各業、各種層面都在強調決策的科學性和它的成本效益比;②重視信息的采集、加工、挖掘和合成;③由第三方進行權威評價。現在,各個行業都重視數據庫的建設、評價標準和體系的建設和第三方的權威評價。
綜觀十三年來循證醫學的這三個發展階段,其核心問題是循證醫學的原理沒變,但是針對不同對象,要研究出適合不同特定條件的方法學。只有方法學跟進了,學科才能發展。
三成“確定”七成“不確定”
循證醫學能解決哪些問題呢?李教授介紹說,循證醫學的發展尚處于早期階段。把有關某個問題的所有臨床研究證據全部收集起來,即使無論有證據證明“yes”還是有證據證明“no”都算結論,截至2005年8月,在Cochrane協作網所有2435個系統評價中,也只有30%的證據能確切地說“yes”或“no”,其余70%則都不確定。這些都充分說明,人類征服疾病是一個非常非常漫長的過程。即使是一些世界上流行的大病種,采取眼下最流行的治療方法,也沒有證據證明其究竟是有效還是無效。以腰背痛為例,循證醫學證據顯示,全世界因為腰背痛而請病假者占所有開病假條者的1/3以上,但是從最便宜的到最昂貴的128種腰背痛治療手段中,竟然沒有一種被循證醫學證據證明有效。
總而言之,就目前來說,循證醫學能提供證據的也僅能解決30%的問題,其余70%的臨床問題的解決,還有賴于未來高質量、大規模的臨床研究和觀察結果。
出于藍而勝于藍
談到循證醫學與經驗醫學的聯系,李教授用七個字來形容――“出于藍而勝于藍”。李教授解釋說,循證醫學的每一條都針對著經驗醫學解決問題當中的不足,為的就是去完善經驗醫學。因此,從理論上來說,循證醫學肯定是優于經驗醫學的,但還需要時間和實踐的檢驗。畢竟,經驗醫學已有幾千年的歷史,而循證醫學還很年輕。
至于循證醫學與經驗醫學的區別,李教授認為至少有以下六點:①證據來源。經驗醫學的證據來源于教科書和零散的臨床研究,而循證醫學的證據則完全來源于臨床研究,且多為前瞻性研究。②檢索方法。經驗醫學很難做到系統與全面,而循證醫學則一定要求系統與全面,并有一套方法和一系列的伺服系統來保證其系統與全面。③拿到證據后評價。經驗醫學并沒有要求評價證據,而循證醫學則要求對證據進行嚴格評價,而且有一套嚴格的評價方法。④判效指標。循證醫學強調終點指標,即病人的生存能力、生活質量和工作能力,而非中間指標,因而更接近病人的需求。⑤治療依據。經驗醫學可以是動物實驗或間接依據,而循證醫學完全是臨床依據。⑥醫療模式。經驗醫學以疾病和醫師為中心,而循證醫學以病人為中心。
那么,循證醫學是否在各個方面都一定優于經驗醫學?不一定。循證醫學還要接受時間和實踐的檢驗。正是在這一點上,循證醫學做得非常客觀。綜觀循證醫學的工作過程:檢索了哪些數據庫,檢索了哪些時間,用了哪些手段,得到了什么結果……在這過程中的每一步都可以監督,而經驗醫學則不具備這些。循證醫學所有的方法和證據都是透明、公開、可讓人檢驗的。只有經得起時間和實踐檢驗的東西才可以上升為真理,才會成為新的證據。
第3篇
關鍵詞：急診醫學；臨床實踐；循證醫學；臨床應用
一、前言
隨著醫學理論以及醫療技術的不斷發展，當前臨床急診醫師認為在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫學最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應當依據真實的臨床科學研究證據做決定，這樣就可以確保決策的科學化[1]。一般來說急診醫師不僅要具有豐富的學科專業知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業能力，這樣才能進一步提升醫院的急救工作質量，因此在急診醫學臨床實踐中，急診醫師應當了解如何運用循證醫學，從而采用最先進的理念指導急救工作[2]。
二、循證醫學的概念
循證醫學主要是根據真實的臨床科學研究證據，從而做出科學的醫療決策。在急診工作中急診醫師不能只是根據個人經驗以及病人的需求，就匆忙作出醫療決策，而是在此基礎上根據客觀科學的證據做出嚴謹科學的決策，在實際工作中每一個急診醫師需要充分利用最先進以及最有效的證據作出診斷結果以及治療方案[3]。
三、在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學的必要性
3.1急救醫學經過不斷發展后的要求
當前我國社會不但的向前發展，同時環境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現實生活中也出現各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復雜，這就意味著急診醫師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫學也需要不斷的發展，而在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學可以制定出科學合理的醫療決策，這樣就可以對病人實施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫學本身的要求
急救醫學臨床實踐中涉及的學科領域比較多，因此在臨床實踐中急診醫生需要具備多方面的學科知識，一般來說急診醫生除了要具有多學科相關的專業知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫生還需要依據確切、可信以及實用的臨床證據，以此對急救施治方法進行有效的指導。因此在急診醫學臨床實踐中應用循證醫學是必然趨勢[5]。
3.3急救醫學知識領域研究的要求
當前有一部分人對循證醫學的理解還不夠透徹，這部分人認為隨機對照試驗試驗即循證醫學的一個核心內容，還有小部分人認為系統評價即循證醫學的一個核心內容，這是一種不全面的理解。循證醫學要求急診醫生在對病人的病情進行診斷以及治療的過程中，不僅要根據自身的專業知識和經驗作出決策，同時還需要結合真實的最新證據作出決策。
四、循證醫學在急診醫學臨床實踐中的應用
急診醫師在臨床實踐中應用循證醫學主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實踐中的問題，急診醫師在對病人進行診治的過程中，需要詢問病人的相關臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進而在根據自身的實踐經驗以及病人的發病機制，對病人的病情進行診斷，這就是發現問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實踐中的問題以后，急診醫師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫師不僅需要根據自身的實際經驗，同時還需要結合真實有效的相關問題文獻，從而提出一個科學合理的解決方案；第三個步驟是對文獻進行評價[6]。
五、循證醫學在急診臨床實踐中人才培養的作用
循證醫學在臨床實踐中可以有效的指導急診人才的培養，首先注重急診人才能力的全面發展，對急診醫師的學科專業知識以及學科專業能力進行全面的培訓，在實際的培訓過程中不僅需要培訓醫療急救知識，而且還需要培訓搶救技術等能力，除此之外還需要培訓急診醫師如何在臨床實踐中靈活的運用循證醫學思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質量[7]；其次是先培養一支專業專業知識以及綜合能力強的急診隊伍，然后使其在急診臨床實踐中充分發揮其帶頭作用；再次組織急診醫師的討論會，在這過程中各個急診醫師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進行討論，彼此之間互相交流有關急診的工作經驗[8]；最后舉辦一個關于急診醫師的專業技能大賽，這樣可以使急診醫師了解到最新的急診專業技能，可以加強各個急診醫師之間的交流，并且還可以激發他們的好勝心，從而促使其不斷的學習新的急診知識，最終可以使急診醫師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫學理念在指導急診臨床實踐中存在的不足
在以往的急診臨床實踐中醫療決策方案主要是依賴于“專家決斷”，而循證醫學則不僅僅根據專家豐富的實踐經驗，同時還需要結合真實的臨床證據進行決策，它重點強調科學的證據，因此它的具有很大優勢，但是在遇到部分特殊類型的臨床表現時，在急診臨床實踐中應用循證醫學具有一定的局限性[9]。循證醫學在實際的應用過程中，主要是把已經發表的文獻作為醫療決策的一個重要依據，但是病人的病情相對比較復雜，在臨床實踐中經常碰到一些不典型的臨床表現，因此急診醫學應當進一步提高用作討論醫療基礎證據文獻的質量，同時急診醫師在臨床實踐中在獲取最佳臨床證據的同時，還要靈活的處理其他的問題。一般來說在急診臨床實踐中通常具有以下的特點，首先患者病情急，其次患者家屬的情緒也比較急，這就對急診醫師的診療速度提出了更好的要求，但是循證醫學除了需要根據急診醫師個人的實踐經驗，同時還要根據文獻等科學依據進行診療，如果急診醫師當場才翻閱參考文獻，速度就會大大的降低，因此急診醫師在臨床實踐工作其其他時間，大量的閱讀相關的資料，同時還要結合資料做好匯總工作，這樣才能提高診療的速度[10]。
