循證醫(yī)學依據(jù)范文

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第1篇

基于循證醫(yī)學證據(jù)評價體系對針灸醫(yī)學的啟示，根據(jù)針灸學科的發(fā)展現(xiàn)狀和特點以及證據(jù)來源范圍，本研究確定的針灸研究證據(jù)范疇主要包括:現(xiàn)代研究證據(jù)、古籍載錄證據(jù)、專家經(jīng)驗證據(jù)，其中現(xiàn)代研究證據(jù)又包括隨機對照試驗研究、非隨機對照試驗研究、病例序列研究和個案報道。下面對各類研究證據(jù)的特點和納入理由作簡要闡述。

1.1古籍載錄證據(jù)流傳至今的針灸古代醫(yī)籍是歷代針灸臨床經(jīng)驗的積累，不僅涵蓋了針灸安全有效的成功經(jīng)驗、針灸的適應癥、禁忌癥和注意事項等有價值的信息，并經(jīng)過幾千年臨床實踐反復證實了其真實性、可靠性和適用性。因此，古代醫(yī)籍載錄的相關針灸防治疾病證據(jù)是針灸臨床決策不可忽略的最佳證據(jù)之一，本研究納入的古籍載錄證據(jù)涵蓋清代以前所有針灸治療類文獻，從內(nèi)容形式上說主要包括以疾病為綱的針灸處方文獻和針灸醫(yī)案。

1.2專家經(jīng)驗證據(jù)經(jīng)驗類文獻對于臨床醫(yī)學來講往往是最直接的體驗記錄，是臨床實踐與醫(yī)學理論相結合、突破和創(chuàng)新的結果，具有較高的理論概括和實踐指導意義。因此針灸專家經(jīng)驗總結也是針灸臨床決策不可忽略的最佳證據(jù)之一。本研究納入的專家經(jīng)驗總結主要為1919年以后國內(nèi)針灸專家的臨床經(jīng)驗類文獻，按照專家資質分為針灸名老中醫(yī)專家經(jīng)驗和一般針灸專家經(jīng)驗。

1.3現(xiàn)代臨床研究證據(jù)近現(xiàn)代臨床研究文獻是針灸臨床研究證據(jù)的主要來源。針灸學的特點之一是辨證施治，強調個體化治療，并且療法豐富，因此采用統(tǒng)一、標準化治療方案的針灸臨床隨機對照試驗并不足以代表針灸臨床研究的全貌。因此，本研究除了納入隨機對照試驗研究，還納入非隨機對照試驗研究、病例序列研究和個案報道，沒有納入系統(tǒng)評價或Meta分析。

(1)隨機對照試驗:隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrial，RCT)是被認為是評價醫(yī)學干預措施有效性和安全性的最佳研究設計，證據(jù)的論證強度和科學性最佳［4］。本研究將RCT作為針灸研究證據(jù)之一，但對于針灸RCT的評價既要考慮試驗設計完成質量，又需考慮到針灸臨床實際。

(2)非隨機對照研究:目前，非隨機的臨床對照研究(Clinicalcontroltrial，CCT)，仍在中醫(yī)藥、針灸領域中占據(jù)多數(shù)地位［5］。這類研究雖未采用隨機方法，但采用對照組進行比較，故非隨機臨床對照研究仍能給針灸臨床決策提供有價值的信息或線索。因此，非隨機臨床對照研究為本研究針灸研究證據(jù)納入來源之一。

(3)病例系列研究:病例系列研究(Caseseriestri-al)的價值在于可用于觀察臨床對照試驗排除的患病人群，可以充分施展針灸辨證論治特點，且費用低廉，而且在國內(nèi)發(fā)表現(xiàn)代臨床研究文獻中，病例系列研究最多，故本研究也將其納入針灸研究證據(jù)的范疇。

(4)個案:個案(Singlecasestudy)，也稱單個病例報告。針灸個案往往靈活多變地記錄針灸療效卓著的治療方案或完整的治療變化過程，是最能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治、針灸療法復雜干預特點的文獻形式，對于針灸臨床實踐具有一定價值。因此個案也是針灸研究證據(jù)的納入范疇。需要補充說明的是，系統(tǒng)評價或Meta分析是循證醫(yī)學提倡的最佳證據(jù)之一，但針灸治療方案隨辨證論治靈活多變，強調臨床研究的“同質性”的系統(tǒng)評價和Meta分析不足以一一對比分析，難以顧及針灸辨證論治、復雜干預的核心特點，故本研究沒有將其納入臨床決策分析的研究證據(jù)范疇。

2針灸臨床研究證據(jù)質量評價方法的建立

本研究在《循證針灸臨床實踐指南－面癱》制定過程中形成的針灸研究證據(jù)評價方法和標準基礎上，借鑒已有中醫(yī)領域的證據(jù)評價方法和標準［6－7］進行補充和完善，初步建立各類針灸研究證據(jù)質量評分標準和分級標準。

2.1古籍載錄證據(jù)的質量評價方法古代醫(yī)籍中的證據(jù)是論述性的，是臨床經(jīng)驗記載或具體醫(yī)療過程的描述，故此，本研究主要考慮醫(yī)籍質量、醫(yī)家資質、記載形式(醫(yī)案、論述)、證據(jù)應用強度、內(nèi)容完備程度等因素，初步建立古籍載錄證據(jù)的質量評價表及分級標準。(1)質量分級標準:高質量文獻:得分≥5分者，且須符合前3條中1條以上，其中符合第2條者為經(jīng)典著作文獻，符合第3條者為歷代沿用的古代證據(jù)。中質量文獻:得分≥4分者，且須符合前4條中2條以上(含2條)。低質量文獻:得分﹤4分者。(2)評價指標說明:珍籍:本研究指王雪苔教授主編的大型叢書《針灸古典聚珍》中的收錄67種針灸醫(yī)籍。古代針灸經(jīng)典著作:采用專家咨詢法和小組討論相結合的方法，本研究初步確定的古代針灸經(jīng)典著作指《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》、《甲乙經(jīng)》。古代針灸名醫(yī):依據(jù)中醫(yī)文獻學、醫(yī)學史及針灸發(fā)展史［8－9］，用專家咨詢法和小組討論相結合的方法，初步確定的古代針灸名醫(yī)有33位，包括:黃帝、扁鵲、華佗、涪翁、郭玉、曹翕、呂廣、皇甫謐、王叔和、徐秋夫、徐文伯、葛洪、甄權、楊上善、孫思邈、王燾、王惟一、王執(zhí)中、何若愚、閻明廣、竇漢卿、王國瑞、滑壽、徐鳳、凌云、高武、汪機、馬蒔、楊繼洲、李時珍、吳崑、張景岳、李學川。記載為歷代沿用:指該治療方案在歷代專著中重復應用。

2.2專家經(jīng)驗證據(jù)的質量評價方法專家經(jīng)驗總結一般由專家自己或他人概況歸納而成，來源范圍包括專家經(jīng)驗代表性專著和期刊論文。本研究一方面結合疾病的診治特點制定納入排除標準，一方面依據(jù)專家范疇界定、作者、載體形式及經(jīng)驗總結可靠性等因素，初步制定專家經(jīng)驗證據(jù)的質量評價表及分級標準。(1)質量分級標準:高質量文獻:得分≥5分者，且須符合前3條中1條以上。中質量文獻:得分≥4分者，且須符合前4條中2條以上(含2條)。低質量文獻:得分﹤4分者。(2)評價指標說明:針灸領域名老中醫(yī)專家的界定:在時間范圍上界定為民國至今的近現(xiàn)代針灸名老中醫(yī);進而依據(jù)文獻學、醫(yī)學史及針灸發(fā)展過程［8－9］，參照國家中醫(yī)藥管理局公布的第一批、第二批、第三批、第四批全國老中醫(yī)專家學術經(jīng)驗集成工作指導老師名單，經(jīng)過專家咨詢、討論和總結，初步確定近現(xiàn)代針灸名老中醫(yī)范圍，他們的代表性著作以及由他人完成的經(jīng)驗總結為證據(jù)來源。中文核心期刊:以北京大學圖書館編制的第一版至第五版《中文核心期刊要目總覽》為依據(jù)進行界定。

2.3現(xiàn)代針灸研究證據(jù)的質量評價方法(1)隨機對照試驗:本研究基于CONSORT聲明［10］、Jadad評分量表［11］，結合針灸臨床實際及文獻特點對干預措施的質量控制標準、療效指標、文獻載體指標等進行補充，初步制定隨機對照試驗研究的質量評價表及分級標準。質量分級標準:高質量文獻:得分≥11分者，且前3條得分≥3分，第4～11條符合5條以上。中質量文獻:得分≥10分者，且前3條得分≥2分，第4～11條符合3條以上;或者得分≥8分者，且前3條得分≥2分，且必須符合第4～11條符合5條以上。低質量文獻:得分﹤8分，且前3條得分≤1分;或觀察對象沒有明確的診斷標準。(2)非隨機對照試驗:本研究在RCT評價基礎上，根據(jù)非隨機的臨床對照試驗研究特點，初步制定該類證據(jù)的質量評價表及分級標準。質量分級標準:高質量文獻:得分≥8分，且前8條標準必須符合5條(含5條)以上。中質量文獻:得分≥8分，但前8條評價標準符合5條以下。低質量文獻:觀察對象沒有明確的診斷標準;或得分﹤8分。(3)序列研究質量評價方法:本研究在RCT評價基礎上，根據(jù)病例序列研究特點制定該類證據(jù)的質量評價表及分級標準，具體見表5。質量分級標準:高質量文獻:得分≥8分，且前8條標準必須符合5條(含5條)以上。中質量文獻:得分≥8分，但前8條評價標準僅符合5條以下。低質量文獻:觀察對象沒有明確的診斷標準;或得分﹤8分。(4)個案:針灸個案質量評價表及分級標準的制定考慮了載體形式、作者資質、病人診療信息完整性、治療措施、療效等因素，具體見表6。質量分級標準:高質量文獻:得分≥5分者，且須符合第4、7條。低質量文獻:得分﹤5分，或得分≥5分者，未符合第4、7條標準。

3針灸臨床研究證據(jù)強度及推薦等級標準的形成

本研究遵循循證醫(yī)學的原則和方法，結合針灸學科特點，通過專家會議討論、問卷咨詢等方式初步制定了針灸循證決策的研究證據(jù)強度及推薦等級標準，證據(jù)質量與推薦強度的等級一一對應，即高質量證據(jù)推薦強度也高。

4結論

遵循最佳研究證據(jù)是實踐循證醫(yī)學的關鍵環(huán)節(jié)，而證據(jù)的評價是保證其利用的前提。因此，本研究將循證醫(yī)學理念和方法與針灸學臨床實踐原理與現(xiàn)有文獻特點有機融合，初步建立了符合針灸自身特點的針灸臨床研究證據(jù)評價體系，該體系具有以下特點。

4.1參考循證醫(yī)學證據(jù)評價方法結合針灸自身特點

循證醫(yī)學以客觀、真實證據(jù)作為臨床決策的可靠來源，其理念、思路和方法值得針灸醫(yī)學深入研究和借鑒。針灸臨床文獻中同樣也存在著大量應用于針灸臨床決策的文獻，故此本研究以從文獻中挖掘真實、有效的治療方案為目的，參考循證醫(yī)學證據(jù)評價方法并結合針灸學科自身特點，建立應用于針灸臨床循證決策的證據(jù)評價體系。該體系既包括RCT、CCT、病例序列等研究證據(jù)的評價方法，同時強調名老專家經(jīng)驗證據(jù)和古籍載錄證據(jù)的地位和作用，強調反映針灸臨床實際特點的證據(jù)如個案在評價體系中的作用，能基本體現(xiàn)針灸臨床實踐的規(guī)律和特色。

4.2以針灸臨床決策為目的最大可能納入研究證據(jù)

針灸臨床研究證據(jù)評價體系是應用現(xiàn)代循證醫(yī)學理念方法研究針灸臨床決策的方法學探索，它跨越兩個不同醫(yī)學體系，但歸根結底還是以針灸理論及其實踐為根本的，因此該體系必須兼顧針灸臨床個體化、經(jīng)驗性等特色。隨機、對照、盲法固然是臨床可靠性評價的最好方法，但中西醫(yī)學兩種完全不同的理論體系導致應用這些方法到針灸臨床實際中尚有很多不適用性。針灸臨床文獻包含有RCT、CCT、病例系列研究、專家經(jīng)驗、個案報道、古籍載錄證據(jù)等多種類型，各類型文獻之間既有方法學可靠性上的強弱，也有針灸臨床可適用性的高低，還有完成質量優(yōu)劣以及針灸數(shù)千年傳承的習慣等多方面的不同，因此本證據(jù)等級體系以目前針灸臨床證據(jù)水平現(xiàn)狀為基礎，調和多因素對證據(jù)水平的評價影響，最大可能的納入各類有價值證據(jù)。

4.3多角度考慮影響證據(jù)質量的因素

第2篇

1循證醫(yī)學之“證據(jù)"

循證醫(yī)學強調任何醫(yī)療決策均應建立在最佳科學研究證據(jù)基礎上。循證醫(yī)學之“證據(jù)”是研究“成果”，是采用科學的標準，對臨床研究的有關文獻資料，應用臨床流行病學的方法以及質量評價的標準進行嚴格的分析與評價，被確認是真實可靠且有重要臨床應用價值的研究成果。隨著科學的進步，證據(jù)不斷更新，永居前沿。

循證醫(yī)學的實踐過程，就是結合醫(yī)生自身的臨床經(jīng)驗與外部的最佳證據(jù)對患者進行醫(yī)療干預；臨床經(jīng)驗、外部證據(jù)和病人權益三者構成了循證醫(yī)學的核心。因此，證據(jù)及其質量是循證醫(yī)學的核心之―。在醫(yī)學研究中，只要是醫(yī)學基礎研究或臨床上存在的知識，都可視為證據(jù)。大規(guī)模多中心臨床試驗得出的結果是證據(jù)，一組臨床病例觀察甚至是個案報道也是證據(jù)，動物實驗結果是證據(jù)，實驗室觀察也是證據(jù)，正確的結果是證據(jù)，錯誤的結果也有可能被當成正確的證據(jù)，臨床證據(jù)是多樣性也是無窮性的。但是，從循證醫(yī)學的角度看，并非醫(yī)學基礎研究或臨床上存在的知識都可視為循證醫(yī)學的證據(jù)，循證醫(yī)學所應用的證據(jù)必須是真實可靠，臨床價值顯著，經(jīng)濟方便，能被廣泛應用，產(chǎn)生很好的防病治病效益的最佳的證據(jù)。在尋找符合循證醫(yī)學證據(jù)時，首先應尋找可靠的系統(tǒng)評價，因為它綜合了所有相關的原始研究，為醫(yī)學決策提供了最全面、最可靠的證據(jù)；如無相關的系統(tǒng)評價，應尋找可靠的原始科學研究；如關于干預措施的效果，應尋找髙質量的大樣本隨機對照試驗；而預后研究，除了大樣本隨機試驗外，還應尋找高質量的隊列研究;如未發(fā)現(xiàn)上述研究，可以搜尋正在進行的相關問題的研究情況。因此，最佳證據(jù)常來源于醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。

2中醫(yī)學之“證據(jù)"

中醫(yī)學強調“辨證論治”，“證”是臨床證型，是“癥候群”，是中醫(yī)臨床診療的證據(jù)。“證”的產(chǎn)生是機體在致病因素和條件的作用下，整體體質反應特征和整體與周圍環(huán)境（包括自然界與社會）之間、臟腑經(jīng)絡與臟腑經(jīng)絡之間相互關系紊亂的綜合表現(xiàn)，是生命物質在疾病過程中具有時相性的本質性的反應，是一種以臨床機能變化為主的整體定型反應形式，它可隨著病情的進退而時刻變化著。因此，“證”是疾病本質的客觀反映，是有物質基礎的；“證”是中醫(yī)診斷疾病的證據(jù)。

幾千年來中醫(yī)臨床觀察及現(xiàn)代醫(yī)學大量的實驗研究都已經(jīng)確認，疾病的發(fā)生和發(fā)展，在各個不同的人身上總是有差別的，雖然其致病因素是相同的，但其臨床證型與病理過程常?？梢圆煌?，證明了“證”與人的體質密切相關。體質是人體在生長發(fā)育過程中形成的代謝、機能與結構上的特殊性;這種特殊性往往決定著它對某種致病因子的易感性及其所產(chǎn)生的病變類型的傾向性。中醫(yī)學中異病同證、同病異證，在很大程度上是以中醫(yī)學有的體質學說為基礎的；如素體氣虛、素體陽虛、素體陰虛、“濕家”、“酒客”、“衄家”、“瘡家”等不同體質的個體，其患病 后即有不同的臨床證型出現(xiàn)。中醫(yī)臨床辨證論治就是對疾病過程中某一階段所表現(xiàn)出來的各種臨床癥狀、體征進行去偽存真，脈癥取舍的多層次分析、歸納，把握住疾病這一階段的病變實質，抓住臨床表現(xiàn)的“證”，作為確定治療法則和處方用藥的依據(jù)。

3循證醫(yī)學與中醫(yī)學“證據(jù)"之異同

    3.1循證醫(yī)學與中醫(yī)學“證據(jù)”之內(nèi)涵不同

循證醫(yī)學之“證據(jù)”是醫(yī)學科學研究之成果，可以是臨床研究中獲得對疾病的病理診斷、癥候認識、藥物干預、預后判斷，也可以是實驗室研究所得的對于疾病的理論解釋,但必須是最佳的。中醫(yī)學之臨床證據(jù)——“證”，是疾病過程中某一階段病理變化的外在表現(xiàn),是以整體機能變化為主的，具有時相性的臨床癥候群，是臨床辨證論治的依據(jù)。循證醫(yī)學與中醫(yī)學都重視臨床證據(jù)，但兩者證據(jù)的內(nèi)涵是不同的；前者的“證據(jù)”注重的是對診斷和治療結果的分析評價，主要用于指導臨床決策。后者的“證據(jù)”重視患者個體的主觀感覺和客觀表現(xiàn)，主要用于診斷,并指導治療。

3.2循證醫(yī)學與中醫(yī)學“證據(jù)”之作用相同

循證醫(yī)學之“證據(jù)”與中醫(yī)學“證”均屬于臨床診療證據(jù)。循證醫(yī)學之“證據(jù)”來源于醫(yī)學研究,服務于臨床診療，借以提高臨床醫(yī)療質量和促進醫(yī)學的發(fā)展。中醫(yī)學強調辨證論治，“證”是疾病本質的反映，辨證就是認識疾病的過程，是歷代醫(yī)家?guī)浊昱R床經(jīng)驗的總結;論治就是治療疾病的過程，強調“有是證用是藥”，以“證”作為臨床處方用藥的證據(jù)，因而也就有了藥證相應的治療原則。隨著臨床對證、治規(guī)律認識的不斷深入，促進了中醫(yī)學臨床決策水準和診療水平的不斷提高。

以張仲景《傷寒論》為例，《傷寒論》是第一部理法方藥比較完善的醫(yī)學著作，書中所闡述的辨證論治理論，不再是陰陽五行、臟腑氣血等模糊抽象的概念,而是實實在在的，看得見摸得著的“證”。如原文第1條“太陽之為病,脈浮，頭項強痛而惡寒”。原文第2條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。原文第3條“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒,體痛，嘔逆,脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。這些“證”反映了不同體質的人，在感受風寒后表現(xiàn)出來的不同臨床表現(xiàn)，是在反復臨床實踐中得來的?！白C”不但解釋了疾病某一階段病理變化的實質，而且為處方用藥提供了依據(jù)，仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。書中記載的方藥，每一昧藥的應用和加減都有據(jù)可查，有證可循，每一條方劑均做到方證相應、藥證相應，經(jīng)得起反復臨床實踐的檢驗。如桂枝湯證，原文第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發(fā)熱,鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。桂枝湯方:桂枝(去皮）三兩，芍藥三兩，甘草（炙）二兩，生姜（切）三兩，大棗(擘）十二枚。原文第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風，桂枝湯主之”。麻黃湯證，原文第35條“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之”。麻黃湯方:麻黃（去節(jié)〉三兩，桂枝(去皮〉二兩，甘草（炙）一兩，杏仁(去皮尖)七十個。藥證相應它既非來自理論的推理，也非來自實驗室的數(shù)據(jù)，更不是來源于動物實驗的結果，是我們的祖先用自己的身體嘗試百藥后，從自己身上直接獲得的用藥經(jīng)驗，是最佳的臨床實踐證據(jù)?！秱摗返姆奖缓笫雷u為“經(jīng)方”，《傷寒論》的問世，使中醫(yī)學的診療水平向前推進了一大步。

3.3醫(yī)學“證據(jù)”的運用要有好的醫(yī)生

循證醫(yī)學提倡將醫(yī)生個人的臨床實踐經(jīng)驗與最佳的臨床證據(jù)結合起來,為病的診治做出最佳決策，這是一個醫(yī)生必須具備的基本條件。忽視臨床實踐經(jīng)驗的醫(yī)生即使是得到了最好的證據(jù)也可能用錯，因為最好的臨床證據(jù)在用于每一個具體的病人時，必須因人而異，結合臨床資料進行取舍。“以患者為中心”，強調醫(yī)療決策時應針對患者的具體病情，結合豐富而可信的資料、證據(jù)來決定的理念，必須有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生來執(zhí)行。

中醫(yī)學更是強調醫(yī)生的個人經(jīng)驗的重要，臨床辨證不但要辨病人的癥狀和體征，也包括辨病人的體質類型和行為生活方式等許多屬于個人特質的東西，辨證是一個綜合的全面認識臨床證據(jù)的過程。有效地獲取可靠、有價值的臨床證據(jù)，要靠有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生。中醫(yī)治病的著眼點是整體，不同的人有不同的體質特征,有不同的精神狀態(tài),有不同的臨床表現(xiàn)，就有不同的治療方藥。

一位好的臨床醫(yī)生的臨床經(jīng)驗也應是醫(yī)療實踐的證據(jù)。雖然，臨床經(jīng)驗作為“證據(jù)”，其科學性不足，可重復性也是有限的，但是，應用科學的方法把觀察積累的臨床經(jīng)驗升華為理性的知識，并用證據(jù)來證實“經(jīng)驗”本身的真實性，那么這種“經(jīng)驗”就能成為可靠的臨床證據(jù)。

第3篇

腦血管意外是一種常見病、多發(fā)病。本文從急性腦血管意外患者早期喪失意識情況下的皮膚、呼吸道、尿路、血管保護及營養(yǎng)支持等基礎護理，以及病后促進肢體功能恢復的康復指導與訓練等方面來探討并總結我國急性腦血管意外疾病循證護理實施的現(xiàn)狀和存在的難題。為臨床使用提供有力證據(jù)，以促進整體護理質量的提高。

1 腦血管意外患者循證護理的實踐

1．1 關于腦血管意外患者預防壓瘡的問題 腦出血患者在急性期多表現(xiàn)為偏癱、意識障礙、大小便失禁等[1]，加之此期要求絕對臥床休息，根據(jù)“壓瘡危險因素評估表”[2] 評分≤16分，是易發(fā)生壓瘡的高危人群。通過計算機檢索中國學術期刊網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)2篇文獻[3-4]探討了壓瘡的預防，其主要措施有緩解壓迫、減少摩擦力和剪切力、防止潮濕、增進營養(yǎng)等。龐景霞[4]等采用分隔式氣圈對200例患者進行對比研究，試驗組70例骶尾部無壓瘡發(fā)生，臀部無圈式壓傷發(fā)生，無皮膚糜爛發(fā)生；對照組70例發(fā)生圈式壓傷l4例(20％)，皮膚糜爛3例(4％)，試驗組與對照組各30例對比觀察I度壓瘡愈合時間試驗組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05 )。分隔式氣圈防壓瘡墊，不僅能預防壓瘡、防止圈式壓傷，還能促進壓瘡的愈合。張曉明等[5]研究顯示急性損傷期患者是處在消耗狀態(tài)中，預防壓瘡的關鍵是早期給予心理支持和代謝調理；非急性損傷期患者是處在消耗性體質或神經(jīng)營養(yǎng)障礙中，預防的關鍵是做好基礎護理和營養(yǎng)支持。然而，對患者的營養(yǎng)支持卻是一個易被忽視的問題，未檢索到有關壓瘡營養(yǎng)護理的隨或對照試驗文獻。

1．2 關于腦血管意外患者預防肺部感染的問題 肺部感染是急性腦血管意外的嚴重并發(fā)癥，也是造成病情惡化，甚至死亡的重要因素，有效地防治腦血管意外肺部感染的發(fā)生，積極的護理工作是預防肺部感染的重要措施。王月俠[6]和黎梅花[7]總結了腦血管意外昏迷患者并發(fā)肺部感染的相對危險因素，認為主要包括：年齡、吸煙、臥床時間、侵襲性診療、護理操作、抗生素的預防性使用及患者水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良等導致免疫能力下降等因素使腦血管意外昏迷患者易并發(fā)肺部感染，并且還探討了這些因素的的作用機制，主要是呼吸中樞的功能障礙引起呼吸異常，呼吸抑制，患者的咳嗽反射減弱或消失， 呼吸道纖毛運動減弱，排痰功能明顯下降，昏迷時口、鼻咽腔的分泌物、血液、嘔吐物很易誤吸入肺，另外一些侵襲性診療、護理操作破壞黏膜屏障功能，從而易誘發(fā)肺部感染。程靜[8]根據(jù)并發(fā)肺部感染的高危因素，針對性地對57例重型顱腦損傷致長期昏迷的患者采取早期氣管切開，注重消毒隔離與無菌操作，加強基礎護理等預防性護理措施，取得有效降低肺部感染率的良好效果。

1．3 關于腦血管意外患者預防尿路感染的問題 急性腦血管意外昏迷患者早期臥床時間長，免疫功能低下，可引起多種并發(fā)癥，其中發(fā)病率最高的為泌尿系感染[9]。樂惠玲[10]等報道卒中患者易發(fā)生泌尿道感染可能有以下原因：①防御感染能力降低，卒中患者多為老年人，防御感染的能力有不同程度的降低。②留置導尿管現(xiàn)在使用的一次性導尿管質地較硬，不僅容易損傷尿道黏膜，同時也增加了逆行感染的機會。③臥床時間長。卒中患者常因肢體活動障礙需長期臥床。臥床時間越長，感染發(fā)生率越高。④濫用抗生素。⑤發(fā)生并發(fā)癥卒中患者后期易出現(xiàn)痙攣性膀胱或充盈性膀胱等并發(fā)癥，極易引起泌尿道感染。吳秀云等[11]報道留置導尿管患者更換導尿管時間，以1次/月為宜。他們介紹美國疾控中心推薦的原則是：要盡量減少更換導尿管的次數(shù)，以避免尿路感染。導尿管只是在發(fā)生堵塞時再更換。系統(tǒng)性循證研究實踐認為：對高危堵塞類患者更換導尿管為2周。對非堵塞類患者，更換尿管時間為4周甚至更長，該項實證研究通過評估后得到確認并用于臨床。萬葵英等[12]利用循證后改進的護理方法(每天用1∶20碘伏消毒尿道口及周圍皮膚2次；每周用0．9％ 氯化鈉200 ml加活力碘原液10 ml行防漏密閉式膀胱沖洗，沖洗速度為100～140 滴/min；每月更換導尿管1次。對收治的57例留置導尿管患者進行護理和觀察，發(fā)現(xiàn)常規(guī)方法的患者不良情況發(fā)生率(33．3%)比循證改進后患者不良情況發(fā)生率(3．51%)要高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。

1．4 關于腦血管意外患者保護血管、預防靜脈炎的問題 靜脈輸液是急性腦血管意外者常用的治療方法，常因癱側肢體的功能改變、水腫、營養(yǎng)不良等，補液后常出現(xiàn)液體外滲、靜脈炎、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，尤其輸高滲性及刺激性藥物，給患肢的功能恢復帶來影響，也給補液工作帶來困擾。然而，老年腦血管病患者發(fā)病率高，輸液工作量大，加之老年人血管條件差，輸液過程中有多種因素影響輸液質量。近年來，隨著靜脈留置針穿刺技術的發(fā)展，套管針在臨床已普遍應用。其優(yōu)勢顯而易見，但也容易出現(xiàn)一些并發(fā)癥而影響治療效果。有文獻報道[13]采用靜脈套管針反復靜脈滴注甘露醇，2 d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45．69％ ，2 d后靜脈炎發(fā)生率為100%。范素云等[14]探討并通過對24例急性發(fā)病者采?。哼x擇易固定的靜脈、輸高滲性液體前對輸液肢體局部置72～74℃熱水袋局部升溫、輸完后，生理鹽水沖管及進行肢體被動或主動活動等綜合護理措施，效果較好。王艷[15]也從確立循證問題、尋找證據(jù)、系統(tǒng)評價、科學實施、評估效果等5個方面對甘露醇靜脈輸注防護實施循證護理，并隨機把患者分為常規(guī)組、輸前干預組、輸中干預組、輸后干預組、綜合干預組，進行對照試驗，結果干預組靜脈炎的發(fā)生率比常規(guī)組顯著降低(P＜0．01)，其中采用綜合干預的效果最優(yōu)。

1．5 關于腦血管意外患者營養(yǎng)支持的問題 腦血管意外患者常伴有嚴重的意識和吞咽功能障礙，直接影響營養(yǎng)物質的攝入和利用，存在營養(yǎng)不良的風險，嚴重影響疾病的預后。病后患者常會發(fā)生嚴重的負氮平衡。從而增加了感染的發(fā)生率和其他并發(fā)癥的機會，導致病殘率和死亡率升高。近年來，人們對完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)的不足和腸內(nèi)營養(yǎng)(1enteral nutrition，EN)優(yōu)點有了一定的認識，早期EN作為嚴重創(chuàng)傷的治療手段逐漸被重視，然而傳統(tǒng)鼻飼方法因腦損傷后胃動力下降，出現(xiàn)胃潴留、反流等并發(fā)癥，早期(傷后48 h)難以有效和安全的實施[16]。因此，采用經(jīng)胃管持續(xù)滴注要素膳的方法作為早期腸內(nèi)營養(yǎng)手段。 金仙妹[17]報道：早期腸內(nèi)營養(yǎng)組與延遲腸內(nèi)營養(yǎng)組上消化道出血發(fā)生分別為4／42和15／35(P＜0．01)。黃東健[18]報道早期腸內(nèi)營養(yǎng)可減少腸源性感染、降低高代謝率。張愛娥[19]對72例腦血管意外患者（病種包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血）分為治療組與對照組兩組來探討腸內(nèi)營養(yǎng)的效果，治療組采取腸內(nèi)營養(yǎng)，對照組禁食，3周后查血清總蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)、血糖、電解質、肝腎功能等各項指標比較，治療組與對照組對比，治療組各項指標均大于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05 )。且治療組的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯低于對照組(兩項均P＜0．05)。由此可見，對腦血管意外患者早期加強EN支持，不僅能維護腸道黏膜結構和功能，減少上消化道出血的發(fā)生，同時對促進營養(yǎng)狀態(tài)和愈后恢復十分有利。

1．6 關于腦血管意外患者肢體功能康復指導與訓練的問題 腦血管意外神經(jīng)受損導致運動障礙，早期康復是指患者在腦血管意外后生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48 h后即進行的康復?；颊叱M行康復訓練外，其余時間均應保持偏癱肢體的功能位置，預防關節(jié)畸形。盡量讓患者做主動運動，使患側手指利用日常用品，如：球、杯子等練習伸肘、抓、捏和握等動作，也可充分利用健側肢體幫助患側的方法，每次運動量以患者能耐受為度[20]。鐘美容等[21]運用循證護理理念，探討腦血管意外偏癱患者早期康復護理策略：循證組功能獨立性檢測(FIM)量表積分、簡化Fug1．Meyer運動量表(FMA)積分及平衡功能與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01或P＜0．05)。結果顯示：運用循證護理方法，對提高急性期腦血管意外偏癱患者的日常生活能力有顯著的促進作用。陳玉蘭[22]報告將循證護理運用于腦梗死偏癱早期康復護理實踐中，患者運動功能和日?；顒幽芰υu分均明顯。70％ 患者生活基本自理，達到了功能獨立，同時縮短了住院療程，降低了醫(yī)療費用。莫?；ǖ萚23]依據(jù)循證護理要求對腦血管意外患者進行急性期康復護理介入管理，提示實驗組采用循證康復護理方提高案進行護理，患者肌張力評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05)；可有效阻止和降低腦血管意外的一些繼發(fā)障礙如肌肉萎縮、關節(jié)攣縮、足下垂、肩關節(jié)半脫位等發(fā)生率。另外，針灸、推拿、按摩等傳統(tǒng)方法對腦血管意外的康復有不可否認的效果，已被國內(nèi)外廣大學者所接受。陳利平和焦偉國[24]對72例急性腦血管意外采用布巴斯療法結合中藥、針灸治療。結果顯示，治療3周后兩組患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度和Barthel指數(shù)評分均較治療前有一定改善，治療6周后有明顯改善，表明對于急性腦血管意外患者在發(fā)病后早期進行康復治療非常必要，可改善肢體運動功能，與其他報道的結果一致[25]。

2 腦血管意外患者循證護理實踐過程中的難題

2．1 實證資源的質量問題 盡管實踐證明了循證護理是解決護理難題的科學、有效的一種方法。且通過計算機檢索中國學術期刊網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)有很多關于腦血管意外患者護理的文獻報道。但是要促進循證護理學科的發(fā)展，這些實證資源不僅在數(shù)量上是遠遠不夠，而且在質量上也還存在著許多問題。比如迄今為止，對壓瘡的治療我國尚無權威性的指導原則。同時許多文獻報道的樣本數(shù)量偏小，設計也沒有統(tǒng)一的納入和排除標準、預后評價標準不統(tǒng)一、論證強度不夠高等問題。

2．2 護理人員循證實踐素質問題 運用循證護理指導臨床護理過程，其要求不僅僅是在原護理學理論指導下的常規(guī)護理，而應該是在循證護理指導下進行護理學科理論與實踐的升華。所以，要想進一步提高護理人員應用循證護理在康復護理實踐中的水平，必須樹立以研究指導實踐、以研究帶動實踐的觀念，在臨床護理過程中多開展試驗研究，以豐富臨床護理證據(jù)資源，提供更好的臨床護理依據(jù)。據(jù)調查，護士在實踐中，采用傳統(tǒng)的程序和方法處理臨床問題者占66．67％，很少對護理措施的有效性、安全性和科學性提出質疑，不愿接受循證護理的新觀念，影響了循證護理的實施。因此，循證護理必須從學校教育人手，同時加強統(tǒng)計學、計算機應用、英文閱讀等基礎課程的教育[26]。

2．3 實踐過程中制約因素問題 循證護理的開展需要大量的人力、物力和時間，如需要花時間和精力去進行文獻檢索，需要花費一定的資金去配置電腦和軟硬件設施等，而臨床護士往往人員不足，工作繁忙，加上缺乏來自組織、管理者的有效行政支持和激勵機制，缺乏同事及其他醫(yī)務人員的支持，因此在實踐中很難做到保持知識更新、隨時掌握最佳證據(jù)。

2．4 護理研究與臨床實踐嚴重脫節(jié) 在我國，相關的護理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒有聯(lián)系，而且護理研究往往沒有面向實際應用，因此護理研究的結果很少進入實質性的應用，難以成為做臨床決定的依據(jù)。而臨床護理人員一般也很少有機會了解護理科研結果，在實際文獻檢索中也鮮有護理研究的報道。影響報道研究發(fā)展的原因有多方面，但研究的滯后不可避免地直接導致了循證支持的困難。

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