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第1篇

[關鍵詞] 擴大血管周圍間隙；認知功能；蒙特利爾認知評估

[中圖分類號] R741 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0073-04

[Abstract] Objective To explore the relationship between Enlargement of perivascular space （EPVS） in different sites and severity and cognitive function in the elderly men. Methods From January 2010 to May 2016， 80 elderly men at Dalian University Affiliated Xinhua Hospital and Dalian University Affiliated Zhongshan hospital were selected， which were accepted MRI scan and a comprehensive cognitive test. The severity of EPVS based on visual grading was divided into grade 0 to grade 3 according to the size of EPVS and rated 0 to 4 points according to the number of EPVS. According to the lesions location of EPVS， EPVS were divided into non EPVS， basal ganglia EPVS， semioval center （including the subcortical white matter） EPVS， hippocampus EPVS and mixed legions EPVS. The difference of cognitive function between different sites and severity of EPVS were analyzed by Montreal cognitive assessment scale （MoCA）. Results The EPVS score was negatively correlated with the total score of MoCA （r=-0.630， P < 0.05）. The total score and subentry scores of MoCA had significant difference in different grades （P < 0.05）. The attention and calculation score of grade 1 was decreased than that of grade 0 （P < 0.05）. The MoCA total score， visual space and executive ability score， attention and calculation score and delayed memory score of grade 2 were decreased than those of grade 0 （P < 0.05）. The MoCA total score， visual space and executive ability score and delayed memory score of grade 2 were decreased than those of grade 1 （P < 0.05）. There was no difference in orientation score between grade 3 and grade 2 （P > 0.05）. The total score and subproject score of grade 3 were decreased than those of grade 0 or grade 1 （P < 0.05）. The total score and subentry scores of MoCA in non EPVS were decreased than those of different location EPVS （P < 0.05）， while there were no differences comparison between any two means in the different location EPVS （P > 0.05）. Conclusion Cognitive function is related to the degree of EPVS. The elderly men with EPVS have obvious damage in cognitive function including spatial ability， executive function and delayed recall. EPVS may be one of the imaging methods for cognitive dysfunction.

[Key words] Enlarged perivascular spaces； Cognitive impairment； Montreal cognitive assessment

擴大的血管周圍間隙（enlarged perivascular spaces，EPVS）被認為是擴張動脈周圍的蛛網膜下腔的延伸，影像學上在半卵圓中心、基底核和海馬區出現點狀或線狀高信號、等信號，T2加權與腦脊液的信號一致[1-2]，EPVS在健康年輕成人的大腦通常不存在，但在老齡人群中越來越普遍。EPVS存在已與高血壓、腦動脈硬化、帕金森病、糖尿病有關[3-4]。越來越多的研究表明腦白質病變與老化相關的認知功能減退有關[5-7]。本研究針對EPVS與認知功能的關系進行初步分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2016年5月大連大學附屬新華醫院與大連大學附屬中山醫院體檢門診的80例男性患者，年齡為65～75歲。常規查腎功能、血離子、血鈣、肝功能、甲狀腺功能、血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、白細胞計數、血小板計數。經專業醫生（上午）檢查，無定期用藥史。除外以下情況：①當前患有重大疾病，包括老年癡呆癥、腦血管疾病、缺血性心臟病和抑郁癥等。②既往存在癌癥病史、心臟病、呼吸系統疾病、糖尿病、神經系統疾病和其他重大疾病。本研究經大連大學附屬新華醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 磁共振掃描 所有磁共振掃描在1.5 T掃描儀（西門子）上完成。結構圖像采集通過三維定位器和包括快速自旋回波T2橫斷面全腦成像，掃描層厚5 mm，間隔2.5 mm。空間分辨率為矩陣192×256，每個掃描均由兩位評估者雙盲讀數進行獨立檢查，和所有其他的成像，認知，和生化結果一樣。EPVS被定義為小，輪廓分明的結構如同腦脊液信號密度，遵循穿支血管的方向和垂直于腦表面。采用神經放射專家（JMW）的評級，將EPVS部位分為：無EPVS、基底節區EPVS、半卵圓中心（包括皮質下白質）EPVS、海馬區、混合部位EPVS（基底節區、半卵圓中心皮質下白質與海馬區2個或2個部位以上）（圖1，封三）。按Maclullich[8]的報道，將EPVS數目進行評分如下：0分=沒有，1分=10 EPVS，2分=10～20 EPVS，3分=21～40 EPVS，4分=40 EPVS。根據Heier等[9]報道，將EPVS大小分為：0級（無EPVS）、1級（直徑 < 2 mm）、2級（直徑2～3 mm）、3級（直徑 > 3 mm）。

1.2.2 認知測試 所有測試均由同一醫師（回避腦成像和生化結果）上午完成。所有患者的測試順序相同，提供頻繁的休息，以減少疲勞的影響。采用中文版蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）進行認知功能評估。MoCA子項目包括：視空間與執行能力5分、命名3分、注意力與計算力6分、語言3分、抽象理解2分、延遲記憶5分、定向力6分，滿分30分。受教育年限12年者，在原始分基礎上加1分進行校正[10]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；分級資料使用Kruskal-Wallis檢驗；相關性分析采用Spearman相關，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 EPVS數目評分與MoCA認知評估總分相關性

EPVS數目評分越高，MoCA認知評估分數越低，呈負相關（r=-0.630，P=0.0200.05）。

2.2 EPVS不同分級MoCA各項評分比較

各級別在總評分和分項評分比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。1級與0級相比，注意力與計算力評分降低（P 0.05）；2級與0級相比，MoCA總分、視空間與執行能力、注意力與計算力、延遲記憶評分降低（P < 0.05）。2級與1級相比，MoCA總分、視空間與執行能力、延遲記憶評分降低（P < 0.05）；3級與2級相比，定向力評分降低（P > 0.05），3級與0級、1級相比，MoCA總分及其他各項評分降低（P < 0.05）。見表1。

2.3 EPVS不同部位MoCA各項評分比較

不同部位EPVS的總評分和分項評分均低于無EPVS（P < 0.05）。半卵圓中心（包括皮質下白質）、海馬區、基底節區、混合部位EPVS兩兩比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

1843年Durand[11]首次提出EPVS，認為主要發生于基底節區或腦白質，伴或不伴有腦實質改變。EPVS是MRI常見但易被忽略的影像學改變，具有一些明確的影像學特征：伴隨著穿支動脈走形，呈圓形、卵圓形或線形（部位及切面的不同），邊界清晰，周圍無增強效應[12-13]。VRS擴大與年齡明顯相關，提示VRS擴大可能是腦老化的表現[14]。EPVS的發生發展與認知功能損害關系密切，包括視空間判斷能力和詞匯記憶能力等[15-16]。認知功能是指人腦接受外界信息，經過加工處理，轉換成內在的心理活動，從而獲取知識或應用知識的過程。目前臨床上通過觀察患者的記憶、執行、思維、結構、自知等能力來判斷其認知受損情況，存在較強的主觀性和不可預知性。S著影像學的發展，特別是CT、MRI的出現，研究發現認知障礙患者影像學上往往存在腦溝加深、腦窄、腦萎縮[17-18]。

Rouhl等[19]提出，EPVs數量的多少可作為診斷認知功能障礙的一個指標。研究表明EPVS數目評分與MoCA認知評估總分呈負相關相關性。本研究發現，EPVS認知損害的特點是以視空間與執行能力、延遲記憶方面損害為主。關于EPVS嚴重程度與認知損害的關系，本研究發現，1級組僅注意力與計算力受到影響，而2級組顯著影響了MoCA總分、視空間與執行能力、注意力與計算力及延遲記憶；3級幾乎影響整體的認知功能。這提示EPVS引起認知障礙很可能存在“閾值效應”。

EPVS因伴隨的穿支動脈不同而出現在不同部位，伴隨豆紋動脈的經前穿質而分布于基底節區；伴隨髓質動脈則進入大腦半球灰質并延伸至白質，分布于半卵圓中心和皮質下白質。本研究發現，基底節區EPVS、半卵圓中心（包括皮質下白質）EPVS、海馬區EPVS、混合部位EPVS與無EPVS在MoCA分和視空間與執行能力、語言、抽象理解、延遲記憶評分上有整體差異。但不同部位EPVS間兩兩比較無顯著差異。其原因可能是基底節區、半卵圓中心（包括皮質下白質）、海馬與皮質之間的纖維聯系中斷[20]，從而導致以記憶障礙為主的認知功能受損。

總之，EPVS在視空間與執行功能、延遲回憶方面存在明顯的認知損害。EPVS病變程度越嚴重，認知功能下降越顯著，EPVS對認識損害可能存在閾值效應，進一步明確和揭示該閾值效應，有助于明確腦小血管病MRI診斷的疆界。本研究局限性在于樣本僅包括男性，并不是隨機選擇的。因此，研究結果可能不適用于所有人口。本研究是小樣本、非盲法的研究，結果存在局限性。對于將EPVS真正應用于認知障礙的診斷和評估，還需要在今后進一步進行隨機、多中心、大樣本量的研究。

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第2篇

【關鍵詞】促紅細胞生成素;血管性癡呆;MMSE

【中圖分類號】R749.1【文獻標識碼】B【文章編號】1004-5511（2012）06-0328-01隨著人口老齡化，老年期癡呆發病數逐年增加，嚴重影響老年生活質量，其中血管性癡呆( Vascular dementia,VaD)是老年期癡呆的重要病因，就臨床實際意義而言，VaD有重要的預防和治療價值，研究發現，在中樞神經系統缺血缺氧狀態下有促紅細胞生成素(eyrthropoietin，EPo)的分泌，并且證實EPO的分泌是腦組織對缺血缺氧的保護性機制，EPO治療可以改善實驗動物和腎衰透析病人的認知功能。本研究通過臨床觀察探討血管性癡呆病人使用EPO治療后認知功能的改變。

1資料與方法

1.1病例選擇:選取2010年10月～2011年4月在我院老年科住院的血管性癡呆病人40例。

入選標準：（1）符合NINDS-AIREN血管性癡呆診斷標準：1.有腦卒中臨床表現及相關影像學依據；2.除記憶障礙外還合并兩個以上其他認知領域障礙；3.卒中和癡呆間隔不超過3個月或病程中有明顯惡化或階梯式進展。（2）年齡70-85歲。

排除標準：（1）其他原因引起的癡呆。（2）神志不清、失語、失讀等不能配合量表檢查的病例 。（3）失仿病例。

1.2 治療:促紅細胞生成素益比奧皮下注射治療（10000u/次，每周兩次）。

1.3觀察指標： 比較兩組治療前、治療后3個月后MMSE評分。

1.4統計學處理: 以均數±標準差表示正態分布數據。自身治療前后比較采用配對t檢驗。所有數據用SAS6.0軟件處理。P

2結果

共入組病人40名，其中男性24名，女性16名。文盲4名，小學文化12名，中學以上文化24名。治療前MMSE評分均值19.10土 3.41，治療3個月后MMSE評分均值21.00土 3.75，兩者差值均值1.90土 1.66，t=7.23 P

7.233討論

促紅細胞生成素(EPO)作為目前治療腎性貧血的主要藥物，已廣泛應用于臨床。促紅細胞生成素(EPO)是組織氧合狀態的一種主要決定因素，EPO通過結合細胞表面的特異性受體(EPO一R)而發揮作用，近來研究發現，EPO及其受體廣泛存在于人和動物的中樞神經系統(CNS)，以自分泌和旁分泌的方式發揮神經遞質作用。Juul［1］等的研究發現，在胚胎發育期間，EPO與EPO-R的mRNA及蛋白產物可以在人類大腦及脊髓的神經元、神經膠質細胞中表達，星形膠質細胞和神經元的原代培養都顯示可以產生EPO。業已證實EPO可以在缺氧時促進神經元的存活，EPO對缺血神經元具有很強的抗凋亡作用。體外研究也證實EPO有抗凋亡作用，sirnen等［2］ 通過動物實驗發現EPO明顯減少中樞神經系統局部缺血半影區內的陽性標記凋亡神經元。Skanakaa等［3］應用沙土鼠前腦缺血模型，在缺血后3分鐘連續7天將EPO注入側腦室，結果發可阻止缺血誘導的認知能力喪失。 Celik等［4］報道，正常脊髓前角運動神經元大量表達EPO一R，注射EPO可使缺血誘導的運動神經元凋亡減少，神經功能喪失減輕。以上說明EPO對中樞神經系統有保護作用。

早先學者們認為EPO作為大分子物質無法通過血腦屏障，但近期研究發現［5］給動物注射生物素標記的外源性EPO后5小時，在腦微血管周圍及腦實質可見大量標記物，說明EPO能通過血腦屏障，這就為外源性注射EPO延緩腦卒中患者神經元凋亡提供了理論依據。

結合本研究我們發現應用EPO藥物治療3個月后，老年血管性癡呆患者的MMSE評分有一定提高，認知功能有所改善，與治療前相比差異有統計學意義。推測患者認知功能改善與EPO對大腦神經元的保護作用有關。

4結論

促紅細胞生成素益比奧對改善血管性癡呆患者的認知功能有一定幫助。參考文獻

［1］Juul SE，Anderson DK，Li Y . Erythropoietin and erythropoietin receptor in the developing human central nervous system.［J］ Pediatr Res，1998，43:40-49

第3篇

關鍵詞 睡眠呼吸暫停綜合癥 腦梗死 認知功能

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥（OSAS）睡眠中反復出現呼吸暫停而導致低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠結構紊亂。OSAS并不單純是一個呼吸系統疾病，而是與神經系統有著較為緊密關系的一種疾病。現有研究資料結果表明OSAS是導致腦梗死的一個較為獨立的危險因素[1]，二者之間同時又是彼此互為因果的關系，也就是說腦梗死可以導致OSAS或是使其病情變得更加嚴重，反之亦然。OASA患者通常情況下會有一定程度的認知功能損害，這同時又是導致癡呆發生的一個關鍵危險因素[2]。此次實驗對OSAS合并腦梗死患者的認知功能進行研究，探討該類患者的認知損害特點。

資料與方法

一般資料：2010年2月-2013年10月收治急性腦梗死患者92例，男62例，女30例，年齡45～78歲，診斷標準根據1995年第四屆全國腦血管疾病學術會議修訂標準[3]，即夜間7小時的睡眠過程中呼吸暫停和低通氣反復發作30次以上，或呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/小時，并經多導睡眠圖（PSG）確診。根據監測指標，確診OSAS合并腦梗死24例，未患OSAS的腦梗死68例作對照組。排除標準：腦梗死后患者意識不清、病情較為嚴重，不能進行順利檢查的患者；認知障礙較為嚴重不配合檢查的患者；伴有較為嚴重的精神疾病（除抑郁、焦慮外）的患者；既往有精神障礙或家庭史者；伴有其他較為嚴重的軀體疾病不能配合檢查者。

測量身高、體重，收集晨空腹血標本，進行血液黏度、纖維蛋白原、血糖、血脂（膽固醇、甘油三脂）檢查，測量血壓。

神經心理量表檢查：入院后第2天對兩組均進行MoCA量表的測定，分別記錄兩組MoCA總分以及各認知域的分數。

統計學處理：應用SPSS13.0軟件包對所有數據進行統計學分析，計量資料以（ ±S）表示，組間比較采用t檢驗。

結 果

兩組一般情況：OSAS組與對照組呼吸紊亂指標，體質量指數，最低氧飽和度，平均氧飽和度比較差異有統計學意義，見表1。

討 論

OSAS對患者的生存質量以及壽命都造成一定程度的負面影響，既往調查研究發現該病的患病率長期處在一個較高的水平，已逐漸成為受到廣泛關注的一個重要的健康問題。本研究結果顯示在腦卒中的基礎上合并OSAS的患者認知功能的損害較為嚴重，這提示OSAS可能會使得腦卒中病情更加嚴重。認知功能障礙是腦組織受損的一個較為準確表現，合并OSAS的腦卒中患者在視空間與執行、注意力等諸多認知域有不同程度的損害，這標志著OSAS可以造成較大程度的腦組織損害，對認知功能造成嚴重影響。現有研究資料結果表明，OSAS通過引起低氧血癥、睡眠剝奪等多種機制對患者的認知功能造成多方面的損害，這主要包括注意力、執行功能、記憶力等[4，5]，這與此次實驗結果一致。本實驗結果顯示實驗組甘油三脂和膽固醇均較對照組明顯升高，這說明低氧環境可以使得甘油三酯以及膽固醇的代謝發生障礙，同時OSAS患者睡眠時反復發生呼吸暫停，胸腔負壓較正常狀況下明顯升高，壓力以及化學感受器受到刺激，交感神經開始興奮，這就促使兒茶酚胺、腎素―血管緊張素等的分泌，進而導致外周血管收縮造成血壓升高，而高血壓又是卒中的一個主要危險因素。OSAS是心腦血管疾病的獨立危險因素，是可以進行早期認為干預的，早發現、早治療，能夠在較大程度上減少腦卒中后對神經系統以及認知功能造成的損害，提高患者的生存質量。

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