眼科臨床論文范文

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第1篇

鼻竇與眼眶的上壁、內壁及下壁相隔，其中額竇外側及底部為眶上壁，為眼眶結構最薄處；篩竇與眼眶內容物僅隔一塊菲薄的篩骨紙板，篩竇后下方與視神經孔僅隔一薄層骨板；眼眶底部即為上頜竇的上壁，眶下神經及眶下動靜脈穿過上頜竇上壁內的骨性管道；蝶竇上壁前方有視交叉，是神經孔位于蝶竇上壁及外壁交界處。眼眶基本上2/3被鼻竇包繞，所有的鼻竇炎癥都可能引起眶內并發癥，感染擴展方式以竇壁損害最為常見。一般認為眶內并發癥以額竇炎引起最多，篩竇次之，上頜竇又次之，蝶竇最少[4]。眼與鼻竇相鄰，兩者的感覺神經同屬三叉神經，鼻竇的感覺神經來自三叉神經的眼神經和上頜神經，眼神經分支中有鼻睫狀神經和額神經，鼻竇病變可通過神經反射把疼痛反射到同側三叉神經分布區域，引起前額、眉弓、球后疼痛及眼脹等癥狀；當鼻竇炎引起眶內并發癥也可表現出相應的眼部癥狀。眼、鼻竇的血液循環也有其特殊性：兩器官血管彼此相通且靜脈無瓣膜，眼上靜脈及眼下靜脈與眼瞼、鼻竇之間有交通支，并流入海綿靜脈竇；所以鼻竇炎的化膿性炎癥可通過血行傳播至眼瞼、眼內或眶內炎癥，甚至引起海綿靜脈竇感染導致死亡。

2鼻竇炎的眼部表現

臨床上鼻竇炎的炎癥擴散波及臨近結構可引起淚器感染，眼眶感染；化膿性炎癥通過血行播散可以引起眼瞼水腫、急性或慢性結膜炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎等；篩竇、蝶竇的炎癥往往導致眼球后面的隱痛、復視等；篩竇及蝶竇的炎癥波及視神經孔時則引起球后視神經炎；鼻竇炎的疼痛常發射至同側三叉神經分布區引起額部、眉弓部、眶周及球后部疼痛。

3治療

第2篇

一、普及兒童青光眼知識

有助于早期診斷社會大眾對兒童青光眼相關知識知之甚少，兒童增大的角膜使得兒童眼睛看起來更大更亮，尤其是畏光、流淚、不愿睜眼可能是早期表現，部分家長不會將其與疾病聯系在一起。這使得很大一部分患兒在前來就診時角膜直徑大于14mm，視盤杯盤比0.8以上，視網膜神經纖維層明顯變薄，未能在早期接受治療，治療效果大打折扣。因此，對社會大眾普及兒童青光眼的臨床表現和相關知識，能夠使家長更早地注意到兒童青光眼的眼部改變，及時就診，有助于及早進行干預。

二、全面采集病史有助于正確診斷及治療

兒童尤其是嬰幼兒患者，由于語言表達能力所限，不能與家人及醫生進行有效的溝通，這就要求接診醫生盡可能全面地了解患兒的發病情況。有以下幾點需要注意：（1）明確發病年齡。發病年齡不同預后也有較大差別，所需要采取的治療策略也有差異。需要詢問家長發現角膜增大的時間，如果家長難以確定，可以讓其找出患兒以往照片，進行角膜大小對比。新生兒角膜直徑>11mm或1歲以內兒童角膜直徑>12mm都應引起高度懷疑。詢問患兒出現畏光、流淚、眼瞼痙攣、角膜混濁及結膜充血的時間，綜合考慮以確定發病的大致年齡。同時，需要與結膜炎、淚道阻塞等疾病進行鑒別。（2）詢問兒童在出生時有無產鉗傷，產鉗傷導致的角膜混濁應與兒童青光眼區分。（3）兒童青光眼有一定遺傳傾向［3-4］，因此需要詢問有無兒童青光眼家族史，父母是否近親。（4）兒童青光眼可伴有其他疾病或發育異常，問診時需注意兒童是否有身體及神經發育遲滯，是否患有白內障，是否因其他疾病使用過糖皮質激素類藥物或使用含有糖皮質激素成分的兒童面霜。（5）眼部外傷（包括產傷）、炎癥、眼部手術史及糖皮質激素應用史均需詳細詢問。（6）由于部分兒童青光眼合并其他系統疾病，這就要求其他科室醫生，如神經科、皮膚科、產科等記錄腦部血管瘤、顏面部血管瘤（Sturge-Weber綜合征患者）、產鉗傷等情況，并能認識到其與青光眼之間的聯系，及時請眼科會診，及早診斷治療。

三、兒童患者眼科檢查需要技巧

兒童青光眼尤其是嬰幼兒青光眼患者在臨床檢查時配合度較差，因此在臨床工作中需要一些方法讓兒童配合檢查。對于嬰兒患者，應囑家長下次就診前調整嬰兒睡眠時間，保證其到達診室時處于較易入睡的狀態，便于在哄其入睡后進行檢查。若仍難以入睡或較易驚醒，可適當使用鎮靜藥劑。對于幼兒患者，應在每次接診時與患兒互動，與患兒熟絡后較易進行檢查。若患兒仍拒絕檢查或較難接觸，可采用上述嬰兒檢查手段。對畏光較重的患兒檢查時還可關閉或調暗診室燈光，使患兒易于睜開眼睛，便于檢查。同時，由于兒童患者尚處于生長發育階段，對檢查結果的分析及檢查可能造成的影響與成年患者多有不同。（1）眼壓測量在兒童患者較成年患者具有更多的不確定性。兒童眼壓較成年人低，直至青春期才增長至成年人水平。兒童患者眼壓測量也受到多種因素影響，包括配合度、麻醉劑的應用、眼壓計的類型等等。因此，眼壓增高僅能用于輔助診斷，也不能在隨訪時作為可靠的病情變化指標。（2）由于嬰幼兒患者的配合度較低，術前全面了解患兒病情需要進行全麻下檢查，可以較準確地確定角膜直徑、Haab紋、房角改變、杯盤比及超聲生物顯微鏡檢查等。但是對于兒童患者，麻醉風險較成年人為高，麻醉可能與注意力、語言處理、認知障礙有關，會增加神經發育缺陷的風險［5-6］。因此，在臨床工作中應盡量縮短麻醉時間，減少麻醉次數，以避免可能的相關并發癥的發生。（3）對于在視力發育關鍵期的兒童青光眼患者，需要時刻注意患兒的視力，因為這一時期的異常視覺經驗、雙眼屈光參差、單眼角膜混濁或術后遮蔽都有可能引起弱視。另外，眼相干光斷層掃描檢查、視野檢查在年齡稍大的患兒可嘗試進行，這些數據有助于評估病情進展。

四、兒童青光眼的治療

兒童青光眼治療的目的在于最大限度地延長患兒高視覺質量生存的年限。兒童青光眼藥物治療效果較差且不能持久，最終往往只能訴諸手術治療［7］。但兒童患者的如下特點使得手術難度更大、術后并發癥更多、手術失敗風險更高［8-9］，這些特點包括：患兒眼球擴大，鞏膜薄而軟，在術中易發生前房塌陷及后房前移，導致虹膜及玻璃體脫出，術后易產生低眼壓等并發癥；愈合能力較強使得濾過泡迅速瘢痕化或堵塞青光眼引流管；兒童患者在接受檢查時配合度較低，術后濾過泡及引流閥埋入后的不適會降低患兒的配合度，使術后對手術效果的監測更加困難，難以及時針對病情變化做出有效的評估和處理；麻醉風險高于成年人。另外，值得注意的是，濾過手術或引流閥植入術后，眼部外觀會發生改變，這對于處于學齡期的兒童心理可能會造成一定的影響。同時，青光眼作為一種慢性疾病，患者需要終生隨訪和（或）用藥，尤其兒童患者，在一生中常需要進行多次手術。一旦確定要進行手術，術式選擇時不僅要考慮手術的有效性及安全性，還要考慮對后續手術的影響。目前用于兒童青光眼的手術方式主要有：小梁切開術、房角切開術、Schlemm管成形術、小梁切除術、Ex-press微型青光眼引流閥植入術、小梁切開聯合小梁切除術、引流閥植入術等。小梁切開術被認為是先天性青光眼的首選術式，在其他類型的兒童青光眼早期，也可嘗試采用該術式控制眼壓。我們回顧性分析了32例先天性青光眼患者，共50眼，中位術齡6.25個月（1~108個月），中位隨訪時間42個月（24~228.5個月）。Kaplan-Meier分析顯示24、36、60個月的生存率分別為75.2%、68%、60.9%。術齡在3個月到3歲之間手術成功率較高。若首次小梁切開術不能完全控制眼壓，且該術式有一定降壓效果，可再次進行小梁切開術。另有部分學者認為房角切開術更適用于先天性青光眼患者，但有研究表明，兩種術式效果相當，唯一不同的是，房角切開術對結膜沒有擾動，而小梁切開術的實施不受角膜混濁的干擾。但小梁切開術在進行過程中需要精確定位Schlemm管，在解剖結構變異的情況下，錯誤的定位往往是手術失敗的重要原因。無論小梁切開術還是房角切開術，其共同存在的問題在于一次手術可能不足以達到滿意的降壓效果，而多次手術會增加兒童麻醉風險，并可能導致認知障礙。因此有學者提倡進行360°小梁切開術，導絲前端的信號燈可以指示前進方向，全周成形術可以省去再次手術的風險。有研究表明，對于先天性青光眼患者，1年手術成功率達83.3%，最常見并發癥為前房積血（1%~6.1%），而低眼壓等少見［10］。但遠期效果還需進一步研究證實。對于較為嚴重的兒童青光眼，常規小梁切除術能更大幅度地降低眼壓，但在兒童青光眼患者，由于解剖結構變異，手術難度較高，術中、術后更容易發生眼內出血、玻璃體脫出、術中眼球塌陷、晶狀體損傷或脫位、脈絡膜脫離、低眼壓、濾過泡瘢痕化等并發癥。術后不良濾過泡也可能造成眼部外觀改變。近幾年興起的Ex-press微型青光眼引流器植入術可以簡化小梁切除術的操作步驟，節省手術時間，降低麻醉風險。由于無需小梁切除及虹膜切除，也減少了手術風險。在成年患者，1年手術成功率70%，手術成功率、并發癥發生率、降眼壓幅度及濾過泡形態均與小梁切除術相當［11］。但應用于兒童青光眼的效果還需大樣本臨床研究證實。有學者認為小梁切開術聯合小梁切除術能達到更好的降眼壓效果，但尚無大樣本臨床研究證據證實這一觀點。筆者更傾向于當兒童青光眼患者解剖變異較大，難以確定Schlemm管的確切位置或小梁切開不確切時，才轉行小梁切除術，以避免二次手術。另外，青光眼引流閥植入術（例如Ahmed引流閥植入術）也被廣泛應用于兒童青光眼的治療。1年手術成功率約80%，成功率同樣隨時間而降低［12］。最常見的并發癥就是低眼壓，可通過引流管結扎或管腔內放置支架等方式來限制引流速度，以減少低眼壓的發生。與小梁切除術及Ex-press植入術相同，引流閥植入術同樣需要形成濾過泡來維持眼壓，因此也存在濾過道堵塞的問題，一旦堵塞則需要行濾過泡周圍包囊切除等再通術。近幾年，微創手術的概念在青光眼治療中興起。兒童青光眼具有患兒眼球結構變異，愈合能力超強，配合程度極低，麻醉風險較高，常需再次手術，術后外貌會影響心理發育等特點。而微創手術創傷較輕，術后并發癥較少，部分術式不存在濾過道瘢痕化的問題，結膜擾動較輕，便于再次手術，手術時間短，麻醉風險低且幾乎對外觀沒有影響。因此微創手術可能是兒童青光眼治療未來發展的方向。除經典的小梁切開術及房角切開術外，其他微創手術還包括Schlemm管擴張術、Schlemm管支架植入術、小梁旁路微型支架植入術（iStent,Hydrus）、穿鞏膜下腔微型支架植入術（AquesysXen）等［13］。但目前這些術式用于兒童青光眼的療效還缺乏臨床試驗進行證實。由于兒童青光眼患者的眼球解剖結構異常，眼球壁菲薄且硬度不足，使得術中難以確定鞏膜瓣切開位置或Schlemm管位置；在菲薄的鞏膜上形成鞏膜瓣及保證小梁切除術或引流閥周圍的水密性也較為困難；伴隨的其他異常如Axenfeld-Rieger綜合征、先天性無虹膜癥、Sturge-Weber綜合征所致的鞏膜血管擴張、小瞼裂、眼眶小等也會增加手術難度，使學習曲線較長。同時兒童青光眼首次手術治療往往最容易有較好的效果，因此青光眼醫生需有較為豐富的成年人青光眼手術經驗或者每年行20例以上兒童青光眼手術［14］，行兒童青光眼手術才較有把握。

五、重視術后隨訪及用藥依從性

第3篇

視網膜靜脈阻塞主要是患者的視網膜發阻塞引起的一類眼科疾病。從中醫角度分析，該病的主要病理是各種原因牽引器的脈道淤阻而出現血溢脈外。年事已高者，肝腎虧虛，虛火上炎等干擾目竅或者是肝陽上亢氣血上逆導致血脈瘀阻發生外溢；情志內傷，肝失條達，氣機失調，可致氣滯而血脈瘀阻；亦可因飲食偏嗜，過食肥甘，痰濕內生，痰凝滯血瘀于脈道而病生。血不通暢則是水之因，痰濕加上水飲，導致患者的病情纏綿，因此化濕利水應該是不可忽視的一種治療方法。日久體生虛熱也會造成郁結，因此在對化瘀的同時應該清除患者體內的虛熱。

2目達明方加減治療視網膜靜脈阻塞癥

在中醫學上屬于“絡損暴盲”的范疇，目達明方式治療眼部玻璃體積血等眼科血病的有效方法。其具體的藥物組成主要包括：生地黃、仙鶴草、玄參、黃芩炭、茯苓、三七粉、白術、丹參、懷牛膝、蒲黃粉、炙甘草共11味藥物。在這個藥方中生地黃味甘、性寒，具有清熱涼血、養陰生津的功效；玄參味苦甘咸，性微寒，具有清熱涼血、滋陰解毒的功效；黃芩炭為甘苦，性寒而澀，具有清熱止血的功效。這三味藥物的都具有清熱涼血和止血的功效。仙鶴草味甘、性平，具有理跌打傷、止血、散瘡毒的功效；丹參味苦、性微寒，具有通血、通心包絡、治疝痛的功效；懷牛膝味苦酸，性平，具有補肝腎，逐瘀通經，強筋骨，引血下行的功效；蒲黃粉“味甘，性平，具有主心腹膀胱寒熱，止血，消淤血，利小便“涼血、活血，止心腹諸痛”的功效；三七粉味甘、微苦，性溫，具有“止血、散血、定痛”的功效；這五味要都具有止血化瘀的功效，在化瘀的同時又不會造成血氣動。茯苓利水滲濕，健脾寧心。白術健脾益氣。炙甘草建中而調和諸藥。這三味藥都具有益氣、利水、健脾胃的功效，能夠有效的提高身體的血氣。目達明方綜合了止血祛瘀、活血通絡、益氣和生血氣的功效，因此在治療視網膜靜脈阻塞這種疾病時具有十分有效的治療功效。在治療的過程中酌情的增加郁金和牡丹皮能夠達到行氣解郁、清熱解煩的作用。對于缺血型的靜脈阻塞患者，其病理主要是痰濕淤血互結，這類患者一般病程都比較長，出現的并發癥較多，并且預后不良。對于這類患者治療需要考慮的一個關鍵因素就是降低并發癥的發生，在治療是可以采用目達明方加赤芍、川穹等活血化瘀功效強的藥物，同時還可以加用澤瀉、益母草、路路通等化瘀、通絡、利水以及陳皮，半夏燥濕化痰的藥物，在必要的時候也可以聯合使用眼底激光廣凝進行治療。在患者出現玻璃體積血、新生血管性青光眼以及視網膜脫離等嚴重病癥的時候，應該增加手術介入方法進行治療。對于老年患者無論是哪種類型的視網膜靜脈阻塞，無論是否伴有嚴重的并發癥，都可以將患者的病情歸結為“：眼底出血是標，體虛精虧是本”，在治療的過程中增加補精養血、柔肝明目的藥物，例如：枸杞子、覆盆子、黃芪、黃精等。

3具體病例治療效果分析

病例1，患者女，48歲。與2013年1月9號來我院接受治療，患者自己病情描述，就診前半個月視網膜視物模糊，在2012年12月26例在當地醫院就診，以患者眼底出血為主要癥狀，給予血栓通膠囊進行治療[2]，治療效果不佳，來我院就診。患者就診時的主要癥狀為：左眼視網膜視物模糊，體型偏胖、頭暈、面色潮紅、口渴、飲食正常、舌苔微黃膩、脈玄數。斷定患者為左眼視網膜分支靜脈阻塞，治療方法為：治血化瘀、健脾明目。對患者采用目達明方治療7d后，加郁金、路路通、決明子、花蕊石牡丹皮等治療7d之后，患者的臨床癥狀完全消失，病情基本痊愈，通過采用復方血栓通血膠囊進行鞏固治療之后，痊愈。在治療過程中所有藥物的都是采用水煎服的方式服用，每天服用一劑藥物。病例2：患者男，57歲，經商。來我院就診的實踐為2013年5月6日，患者自己對病情介紹是右眼視物模糊持續時間長達1周。在1周之前患者由于生意繁忙，過度勞累之后右眼視物模糊于是來我院就診。患者來院就診時的主要癥狀為：右眼視物不清、重影、身體壯實、性情急躁、面色潮紅、口不渴、飲食正常、舌苔微黃、脈玄數，斷定患者為右眼視網膜中央靜脈阻塞(非缺血性)，治療方法為：治血化瘀，利水明目。對其采用目達明方增加炒白術、山藥以及鉤藤進行了7d的治療后，患者的病情得到明顯的好轉，之后增枸杞子、山藥、路路通以及黃芪治療7d。患者的臨床癥狀消失，病情明顯基本痊愈，之后對患者加用丹參、郁金、白、益母草進行7天的鞏固治療，患者痊愈。

4小結