公立醫院規模擴張成因范文

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《衛生經濟研究雜志》2014年第六期

一、我國公立醫院規模擴張是內外因素共同作用的結果

公立醫院背后有著復雜而穩定的制度系統，引導和支撐著公立醫院的行為。研究表明，盡管醫院效率隨著規模擴大而提高、邊際成本隨著規模擴大而下降，但公立醫院并沒有停留于這一階段，而是繼續擴張進入到“規模不經濟”階段。這說明公立醫院具有規模擴張的內在動力，也說明醫院所處的外部環境鼓勵醫院追求規模最大而不是追求經濟最優。

1.醫療服務需求急劇增長背景下資源配置不平衡與無序就醫之間形成的惡性循環是公立醫院規模持續擴張的基本推動力隨著經濟社會轉型發展，加之人口老齡化、疾病譜轉變等因素的影響，群眾對優質醫療服務的需求日益增長。近年來基本醫療保障制度的快速發展和不斷完善，更是直接刺激了群眾醫療服務需求的快速釋放。2004-2012年，醫療衛生機構年診療人次由39.9億增長到68.9億，其中醫院診療人次由13億增長到25.4億，幾乎翻了一番；醫療機構年入院人數由6676萬增長到17812萬，其中醫院入院人數由4673萬增長到12727萬，增長了1.7倍。由此，對醫療服務供給系統形成了巨大沖擊。同時，長期存在的“條塊分割”體制造成醫療資源配置不平衡，公立醫院集聚了最優質的資源和技術，基層醫療衛生機構人才短缺、能力不足，各級各類機構間缺乏分工銜接機制。民營醫院發展受阻，難以形成對公立醫院的有效競爭，公立醫院處于壟斷地位。特別是公立大醫院，經濟效益和技術水平提高較快，有能力再投入基建設備和技術發展，并對下級醫療機構產生虹吸作用，進一步加劇了資源配置的不平衡，由此形成推動公立醫院持續擴張的惡性循環。因此，2003年以來的規模擴張是公立醫院在無序就醫模式下回應社會醫療需求井噴式增長的應激反應，對解決衛生資源短缺和衛生服務供給不足具有一定積極意義。

2.財政投入機制不完善是公立醫院規模持續擴張的根本原因我國財政對公立醫院投入長期嚴重不足，2012年財政投入占衛生部門醫院總支出的比例僅為9%，業務收入成為公立醫院收入的主要來源。在巨大的自我補償壓力面前，醫院不得不通過規模擴張來增加經濟收入。同時，現行財政經常性補助主要與床位數量掛鉤，專項撥款也以固定資產投入為主，在客觀上誘導了公立醫院規模擴張的偏好。由此形成公立醫院規模擴張的壓力與動力。現行經濟管理政策為醫院規模擴張提供了條件。20世紀80年代中期以來，我國對公立醫院實行“全額管理、定額補助、結余留用”的經濟管理政策，賦予醫院大部分投資決策權，限制醫院發獎金，鼓勵醫院投資于基本建設，同時還要求醫院收支平衡。這種政策安排使醫院可以把大量結余資金用于建設，為解決醫療資源嚴重短缺發揮了積極作用，但也形成了醫院規模自由擴張的內在機制。而在其他國家（地區），公立醫院的基本建設和社會醫療保險支付都在嚴格的預算管理下運營，收支結余的自主使用范圍有限，不能自由擴張醫院。

3.定價與支付制度不合理是公立醫院規模持續擴張的外部條件現行“基本醫療服務項目價格低于成本、高精尖項目價格高于成本”的“二元式”醫療服務定價制度激勵公立醫院熱衷于追求高端技術設備，因此需要通過擴大床位規模、提高服務數量來分攤成本；按項目付費的支付機制為醫院提供了通過增加業務量獲得經濟收入、回收投資成本的合法補償渠道，因此醫院能夠不斷擴大規模?？梢?，現行定價與支付制度使醫院熱衷于追求規模最大化和收入最大化，而不是成本最小化和利潤最大化，為醫院規模持續擴張提供了外部條件。

4.治理能力滯后削弱了政府對公立醫院行為的調控力良好的治理結構是政府實現設立公立醫院目的的制度保障。當前，我國分散的管理體制和薄弱的監管機制使得公立醫院的所有者虛化、資產管理職能虛置，政府治理能力滯后，無法有效調控和約束公立醫院的行為。從經濟手段看，由于財政對公立醫院長期投入不足，政府對醫院的控制能力下降。而作為規范醫療服務市場基本手段的醫保制度目前管理仍較為粗放，對醫療行為進行精細化監管的能力不足。從行政手段看，院長的工資由人事部門決定，院長的任免由組織部門決定，業務主管部門難以有效約束院長行為。從法制手段看，我國始終缺乏一部基本法，對國家、政府與醫院管理者之間的權、責、利做出基本界定，公立醫院管理者享有大部分投資決策權和剩余索取權，卻不需要承擔因決策失誤和行為偏差造成醫院資產損失的責任。特別是改革開放以來，政府在對公立醫院放權讓利的同時，沒有同步建立起相應的問責制度，使得不受約束的公立醫院既不對政府負責，也不對公眾和員工負責。從技術手段看，由于缺乏立法、經費、組織、監督、問責等保障，區域衛生規劃缺乏權威性和強制力，在執行過程中彈性過大、剛性不足，難以發揮對醫院規模的調控作用。從監管評價機制看，現行評價體系將對院長的考核等同于對醫院的考核，過多地關注醫院規模、硬件設備、業務收入，忽視管理水平與服務結果等軟實力，使許多公立醫院院長的“業績觀”等同于醫院擴張，而極少關心醫院的經營和成本核算，由此引導醫院走上規模擴張的粗放式發展道路。

5.地方政府、醫院管理者和職工的利益追求成為公立醫院規模持續擴張的內部動力公立醫院的規模不僅是醫院本身技術實力和市場地位的象征,更是一個城市或地區醫療服務技術水平的標志，是地方投資軟環境的重要內容。因此，大型公立醫院往往成為地方政府追求的重要政績目標之一。地方政府一般對公立醫院規模擴張采取默許或鼓勵態度，并在土地劃撥、金融貸款、專項投資等相關政策上給予優惠和支持，由此進一步推動了醫院規模持續擴張。另外，公立醫院規模擴張也符合醫院管理者和職工的利益。由于院長、科室主任和優秀醫生大多擁有事業單位編制，他們的職位升遷與公立醫院規模有著很大的關聯，規模越大的醫院可以帶給他們的期望利益越多。因此，公立醫院院長在任期內擴大醫院規模不僅是自身政績的最好體現，還可以增加醫院和職工收入、提升職工職業發展所需的專業平臺，易于獲得職工的支持和認可。可見，公立醫院規模擴張是在轉型時期服務需求快速增長，而體制機制改革相對滯后的環境下，內外因素共同作用的結果。規模擴張只是表象，制度因素才是導致這一問題的根源。因此，控制公立醫院規模擴張的著眼點不應局限于對擴張行為進行直接干預，而必須從制度層面進行系統改革，單純通過規劃等技術手段難以實現控制目標，建立一個有效滿足群眾醫療服務需求并引導醫院追求成本最小化的制度環境才是根本。

二、控制公立醫院規模擴張的建議

控制公立醫院規模擴張，應當與深化醫改重點任務緊密結合、同步推進，采取以疏為主、疏堵結合的方式，注重激發公立醫院的內生動力，建立長效機制。

1.從允許醫師多點執業入手，有效疏導群眾醫療服務需求控制公立醫院規模擴張必須以更好地滿足群眾醫療服務需求為目的。床位擴張只是解決服務需求的方式之一，進一步解放和發展健康服務領域生產力才是根本。“勞動者”是生產力中最活躍的因素，充分調動勞動者的積極性是發展生產力的核心。因此，應當允許醫師多點執業，使醫療資源更合理、更規范地自由流動，完善醫療服務供需機制，打破長期形成的資源配置“倒金字塔”結構。應鼓勵符合條件的醫師發展私人診所，鼓勵其與基層醫療衛生機構、公立和民營醫院建立合作與受雇等關系，改變基層能力不足狀況，促進民營醫院發展壯大，打破公立醫院壟斷地位。在此基礎上，建立、完善分級診療體系，將分級診療、雙向轉診作為醫保支付的前提條件之一，擴大不同等級醫療機構醫保補償比例的差距，通過經濟杠桿調整居民就醫流向，減輕公立醫院服務壓力，并促進資源配置結構的優化。

2.以保障公立醫院公益性為落腳點，完善財政補償機制控制公立醫院規模擴張必須以更好地保障和發揮公立醫院公益性為前提。首先，應圍繞“公益性”要求進一步明確公立醫院功能定位，科學確定公立醫院的數量和布局，加快推進部分公立醫院改制重組。在此基礎上，切實落實政府對公立醫院的舉辦責任，合理確定公立醫院補償渠道和補償比例，大幅提高財政補償比例，減輕公立醫院業務創收壓力。其次，改變以床位和固定資產投入為主的補助方式，實行公益性補貼、專項補助和績效考核補助等多種投入方式，把醫院基本建設、設備配備、技術發展、教學科研、公共衛生、政府指定的公益性任務、政策性虧損等作為財政補償內容，逐步實行預算管理制度，扭轉公立醫院業務創收動力。最后，改革醫院基本建設項目審批制度，將醫院資產負債率以及人床比、床護比等指標作為建設評審的先決條件。

3.改革價格與支付制度，建立引導醫院追求成本最小化的制度環境控制公立醫院規模擴張必須以轉變運行機制、增強醫院內生動力為根本。要理順醫療服務價格機制，改變基本醫療服務勞務價格偏低的狀況，提高診療、手術、護理等服務價格，使價格合理地體現醫務人員的技術勞務價值，減少醫院業務收入對大型醫用設備的依賴。在完善財政補償和理順醫療服務價格的基礎上，改革醫保支付方式，逐步實行按病種付費、按人頭付費、總額預付制、疾病診斷相關組（DRGs）付費等，使藥品/耗材、床位、設備等由醫院利潤來源變為成本，引導醫院由追求收入最大化轉到追求成本最小化。在保證服務質量的前提下，鼓勵公立醫院通過縮短平均住院日、提高病床周轉率，鼓勵與基層醫療衛生機構、康復護理機構等延續性醫療機構開展合作，推動急慢病分治，緩解醫院床位壓力。

4.提高政府治理能力，有效調控公立醫院行為控制公立醫院規模擴張必須以改進政府治理方式、建立長效機制為重點。首先，要通過基本法的方式清晰界定國家、各政府部門、醫院管理者之間的權責利關系。整合分散在各部門的公立醫院管理職能，明確公立醫院管理主體，強化對公立醫院的資產監管。要科學調整政府與公立醫院之間的權力歸屬，規范公立醫院剩余索取權，控制投資決策權，并建立相應的問責制度。其次，提高政府治理手段的科學性和有效性。要改革醫院監管評價體系和評審制度,將醫療服務過程和結果指標納入績效評價，建立相應的獎懲制度，促使醫院從重規模、重投入的發展模式轉變為重內涵、重效率的發展模式。要強化區域衛生規劃等資源配置制度的約束性，通過立法、經費、組織、監督、問責等保障規劃的權威性和強制力，建立健全規劃監測和評估制度，發揮其對資源配置的導向作用。

作者：王秀峰單位：衛生部衛生發展研究中心