城鄉醫院對口支援激勵機制探究范文

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《衛生經濟研究雜志》2014年第六期

一、城鄉醫院對口支援農村工作的現狀

2014年初，國家衛生計生委和中醫藥管理局《關于進一步深化城鄉醫院對口支援工作的意見》，提出到2015年，我國要實現城市三級醫院對口支援縣醫院全覆蓋，繼續加強二級以上醫療衛生機構對口支援鄉鎮衛生院工作。從2014年開始，利用3年時間，在500所縣醫院開展綜合能力提升活動。到2020年，我國30萬人口以上的縣（市）至少有一所醫院達到二級甲等水平。在我國政府的持續推動下，城鄉醫院對口支援工作取得了不錯的成績。以“萬名醫師支援農村衛生工程”為例，2009-2012年，城市各級醫院共派駐醫務人員幫助受援醫院開展手術40余萬例，推廣新技術、新業務3萬多項，建立特色專科4000多個，培訓骨干醫師18000名，部分縣的新農合病人縣外轉診率控制在10%以內。北京等東部9省市安排了180所三級醫院對口支援內蒙古等西部8省區和新疆生產建設兵團的175所縣級醫院，共派出醫務人員1722名，幫助受援醫院接診病人21萬人次，開展手術1.68萬臺，教學查房1.7萬余次，開展新技術近1800項，培訓醫務人員近9萬人次，建立特色專科400個，免費接收1300多人進修培訓。通過對口支援，城市醫務人員在經受鍛煉的同時，農村醫療服務體系得到加強，縣級醫院服務能力顯著提升，城鄉醫院對口支援制度基本建立，為緩解農村居民“看病難”、“看病貴”問題做出了重要貢獻，得到了社會各界的廣泛認可。

存在的問題（1）支援不對口。目前縣級綜合醫院科室設置比較齊全，支援醫生基本能找到對口的科室幫扶。但是鄉鎮衛生院在新醫改后，公共衛生職能加強，對全科醫生和公共衛生人才的需求較大，而城市二級以上醫院本身也缺這方面的人員，更不用說下派支援了。下派的醫生多為專科醫生，于是出現支援人員“專業不對口”、“有心幫扶，無力施才”、“三天打魚，兩天曬網”的情況，不僅沒能為基層醫院帶去技術和效益，反而加重其管理成本。（2）監管不力，考核流于形式。衛生部出臺的《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》（以下簡稱《管理辦法》）明確規定：各級衛生行政部門負責組織、協調和日常監督管理的任務，支援醫院要把派駐醫務人員在對口支援工作中的表現納入定期考核，受援醫院負責派駐醫務人員的日常管理，及時將有關情況通報支援醫院，并在其支援工作結束時出具書面考核意見。但是絕大多數支援醫院并未設專職人員進行過程和環節的考核，衛生行政部門和受援醫院的考核往往也流于形式，僅憑支援結束時的一紙證明難以有效約束支援人員的行為。此外，對支援人員的考核仍停留在“量”的層面，如查房、會診、手術示范、病例討論、專題講座、技術培訓的次數等，缺乏“質”的考核指標。（3）支援的重點不明確。部分地區的衛生行政部門與支援雙方偏離政策初衷，片面追求設備、設施以及資金的支援,輕視技術與管理的提高;重視醫療服務,輕視公共衛生服務。一些鄉鎮衛生院不是定位于為農民提供基本醫療衛生服務,而是熱衷于開展新項目、新技術和建設特色專科。

二、不同視角下的激勵機制分析

“醫生要晉升，必須先下鄉”。政策一出，立即引起醫院和醫務人員的強烈反響，政策的強制性讓他們沒有選擇的余地。然而，行政指令雖然能夠解決“有人下去”的問題，卻很難解決“下去之后”的問題。不得不承認，部分醫院寧愿免費接收基層醫院派人進修，也不愿在人手不足的情況下，派人下去支援。支援人員也往往因為硬件、軟件等問題而挫傷下鄉的積極性。只有解決支援各方積極性問題，激勵其各司其職，充分發揮主觀能動性，才能最大限度地實現政策初衷。

1.支援醫院（1）正激勵效應。《管理辦法》要求將對口支援工作納入支援醫院和受援醫院目標責任制，將支援醫院完成對口支援工作情況作為醫院等級復核和評審評價工作的重要指標。這項規定在一定程度上成為促使支援醫院認真做好此項工作的動力；此外，在“雙向轉診”政策的推動下，城市大醫院逐漸把觸角伸向基層醫療衛生機構，通過技術協作、外聘專家等多種形式擴大在基層的影響；支援人員在服務期滿考核合格后，對職稱晉升等方面有幫助，對提高醫院中高級職稱人員比例，提升醫院人力資源素質也大有裨益。（2）負激勵效應。大醫院人滿為患、一床難求，病床使用率一直在高位運轉，醫生的工作量很大，且短缺較嚴重，許多科室本身輪轉就很困難，再派醫生支援基層醫院，經常是捉襟見肘，難以兼顧，而且間接影響到支援醫院的醫療質量和醫療安全。同時，支援醫院不僅要承擔支援人員的工資、獎金、補貼及其他各項福利支出，還要免去受援醫院進修人員的相關進修費用。《管理辦法》雖然要求省級財政、衛生行政部門根據實際需要及財力情況給予支援醫院和人員一定的經費支持，但是經費補助與實際投入之間仍存在很大差距。一些支援單位因派出人員占原單位崗位，領原單位工資福利卻不給原單位出力，就認為是“賠本買賣”，又擔心“教會徒弟餓死師傅”，對派駐時間縮水、擅自回原單位工作的行為縱容默許，甚至給予隱性激勵。

2.受援醫院（1）正激勵效應。我國城鄉醫療資源分布不均的現象一直存在。相比于城市醫院，農村基層醫療機構在醫療設施、人才儲備、醫療水平等方面均有較大差距。各地實踐表明，對口支援工作把城市優質的醫療資源帶到基層，加強了基層醫院的學科建設、診療能力，對基層醫院來說是一次難得的發展機遇。（2）負激勵效應。由于支援人員的人事、薪酬和組織關系仍在原單位，受援醫院的管理權限也僅限于對支援人員的日常考核。一些高年資的醫生迫于政策要求和單位壓力來到基層，卻以配套條件不具備為由不遵守相關規定，甚至以“專家”自居，在工作、生活上提出過多要求，受援單位不愿得罪上級專家，即使有“雙向考核、以受援單位為主”的規定，往往也因受援單位樂當“好好先生”流于形式，反而加重了基層醫院的管理成本和負擔。一些受援單位認為“派人”見效慢，即使培養出技術骨干也未必能安心留在基層，還不如資金、設備支援更“實惠”、更“可靠”。這種注重短期利益的不良觀念嚴重影響了受援醫院參與對口支援的積極性。

3.支援人員（1）正激勵效應。對支援人員而言，通過利用自身的勞務和技術價值為患者提供醫療服務，滿足了患者的健康需求，得到了患者的尊重和社會的認可，滿足了自我實現的需要；同時利用自身的專業技術知識，帶動受援醫院所在科室診療水平的提高，發揮“傳、幫、帶”的模范作用，是其個人價值和社會價值的雙重實現。醫生職稱與薪酬、職業發展掛鉤，一些醫生為了能夠早日實現職稱晉升，積極踴躍報名下鄉支援，雖然功利目的明顯，但也不失為激勵其投身支援工作的動因之一。（2）負激勵效應。目前，支援醫院派駐到受援醫院的醫生大多為經驗豐富的專科醫生，但是基層醫療衛生機構以公共衛生為主，沒有配套的醫療設備，專科性較強的手術無法開展，支援人員的工作積極性受到影響。一些醫生認為，政府將下鄉作為晉升的硬性指標，出發點是好的，但是行政干預的痕跡太明顯，很難真正落實。一些醫生囿于政策規定被迫下鄉支援，但是真正下到基層后，往往敷衍了事。

三、對策建議

1.統籌規劃，按需派遣現代管理學之父德魯克說過，“用人所長”主要是將合適的人放到合適的崗位上。“人職匹配”不僅在企業管理中適用，對口支援工作也需“知人善任，事得其人”，做到“缺什么，補什么”。支援人員若能滿足基層醫院對人才培養和診療技術的需求，也滿足了自我實現的內在需求，這種通過工作本身的內在激勵會促使其努力做好引領和幫扶作用。因此，應以基層醫院的需求為導向來派遣下鄉人員，而不是僅僅在需要晉升的候選人員中任意指派。要實現這一目的，需要科學、統一的調度和管理，包括前期需求的收集與整理、下鄉人員專業和時間的安排等準備工作。需要衛生行政部門設立專職人員統籌規劃，更需支援和受援醫院設立專門的對口支援管理組織，負責對口支援工作和醫院內部協調。

2.加強績效考核對口支援的支援方和受援方分屬于不同單位，雖有衛生行政部門的考核，但是在執行中約束力往往不足。因此，對支援人員下鄉期間的過程考核顯得尤為重要。應安排專職人員適時跟蹤反饋，遇到問題積極溝通協調，并反饋各環節工作成果，根據支援人員在基層的表現，適當予以委任，例如協助科主任進行管理，甚至可臨時委任為醫院副院長，以精神激勵來促使其不斷提高工作成效。此外，對支援人員的考核應在原有“量”的基礎上，側重“質”的考核，即所在科室的診療技術、科研能力、管理水平等是否有所提高。此外，還要采用各種懲罰手段予以輔助（被稱為負激勵或威脅激勵），以糾正不符合要求的行為。基層醫院可成立考核小組，由院長和各個業務科室代表組成，采用匿名形式，定期對支援人員在醫院的表現給予評價，其結果直接反饋給支援醫院科主任，由其承擔對支援人員的督促和考核。總之，只有加強項目考核、服務監管、第三方評價等機制建設，健全激勵約束機制，才能提高資源利用和服務績效。

3.創新支援模式城鄉醫院對口支援政策的本意是利用城市優質資源帶動基層醫療水平的提高，因此在“輸血”的同時也應加強基層醫院自身的“造血”功能。對此，政府應該對基層醫生的業務學習給予物質方面的支持，鼓勵更多的基層人員到對口支援單位學習。這樣，可能比人員下派模式的效果更好。因為一方面，基層醫生能夠結合自身的知識結構和醫院現有的設備、技術，了解自己和醫院“缺什么”，并有針對性地學習；另一方面，基層醫生帶著任務出來學習，更有積極性和約束力。另外，在全國各地的支援實踐中，許多醫院創新支援模式，收到了不錯的效果。例如揚州市廣陵區構建區域衛生信息共享平臺，完成了資源整合和數據交割，實現基本公共衛生服務和基本醫療兩大操作模塊順利運行，達到電子化、無紙化，將優質醫療資源引向基層。北京市延慶縣醫院放射科與北京大學第三醫院放射科在對口支援工作中利用遠程網絡互動學習的方式解決了時間和空間的限制，提高了學習的效率。湘雅二醫院通過組建城市醫院巡回醫療隊定期赴對口支援醫院進行短期義診、教學查房、手術演示、學術講座，組建“醫療聯盟”，進行學術交流、代培住院醫師、定期組織管理人員和業務骨干培訓、共享管理理念和經驗。此外，在對口支援工作中涌現出的集團化醫療模式、專科診療分中心模式、定點醫院指導模式、緊密型團隊托管模式和人員跨院輪轉模式等，都是今后開展此項工作的有益嘗試。

作者：徐明江張新花黃芬單位：廣西醫科大學公共衛生學院