論纖維樁與氧化鋯樁在磨牙修復的對比范文

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【摘要】目的：探索纖維樁樹脂核與CAD/CAM氧化鋯樁核在磨牙大面積缺損修復中應用，以指導臨床。方法：臨床選擇磨牙大面積缺損病例76例，患牙88顆，其中上頜磨牙42顆，下頜磨牙46顆。將患者隨機分為2組，分別進行CAD/CAM氧化鋯全瓷樁(A組、46顆)，纖維樁樹脂核(B組、42顆)修復，外冠均采用CAD/CAM氧化鋯全瓷冠修復，3年后對修復效果進行評價，并采用SPSS18.0軟件進行統計分析。結果：A組成功43例、失敗3例，3例中1例出現樁核松動脫落，2例牙根折斷。B組成功36例、失敗6例，失敗均為樁核松動脫落。兩組樁核脫落率差異有統計學意義，根折率差異無統計學意義。結論：建議磨牙大面積缺損修復時，牙根較長且主副根均無無彎曲、狹窄，冠/樁比例較小者可首先考慮CAD-CAM氧化鋯樁核修復；而對于副根情況較差或冠/樁比例較大者可考慮纖維樁核修復。

關鍵詞：磨牙缺損；纖維樁；氧化鋯樁

由于外傷、齲病等導致磨牙大面積缺損廣泛存在于口腔臨床中，樁核冠修復是目前修復該類缺損最有效的方法，早期用于制作樁核的材料大多為預成金屬樁及鑄造金屬樁。由于金屬樁存在本身易腐蝕、彈性模量過大、影像學檢查偽影等固有缺點，隨著材料學與制作工藝的發展，纖維樁和氧化鋯樁在口腔臨床中的應用越來越廣泛。研究表明，樁核冠修復的成功率與剩余牙體組織的數量密切相關[1]，而對于磨牙大面積缺損選擇哪種樁核系統的相關研究較少。因此，本文將磨牙四壁牙體缺損進行纖維樁及CAD/CAM氧化鋯樁核冠修復的成功率進行對比研究，以期為該領域的臨床研究提供一定的理論依據。

1.材料與方法

1.1病例選擇選擇2012年10月至2015年10月于陸軍軍醫大學大坪醫院口腔科就診的磨牙大面積缺損病例76例，患牙88顆，其中上頜磨牙42顆，下頜磨牙46顆。患牙納入標準，將磨牙牙冠經全冠牙體預備后余留牙體組織厚度<1mm且高度低于3mm定義為一壁牙體缺損，本研究選擇的四壁牙體缺損為磨牙牙體組織的四個壁經牙體預備后余留牙體高度均<3mm且>1.5-2mm(或者經牙齦切除及冠延長后達到標準者)；無明顯牙周疾病；經完善的根管治療，檢查無明顯臨床癥狀；樁在牙根內的長度≥牙冠長度且樁在骨內的長度>根在骨內長度的1/2(至少主根達到要求)；各根管腔無過度彎曲及狹窄；覆牙合覆蓋基本正常，頜間距≥5mm，無夜磨牙、緊咬牙；患者知情同意，依從性良好。將患者隨機分為2組，分別進行CAD/CAM氧化鋯全瓷樁(A組)，玻璃纖維樁樹脂核(B組)修復，外冠均采用CAD/CAM氧化鋯全瓷冠修復。其中A組上頜磨牙、下頜磨牙分別為22、24顆；B組分別為20、22顆。2組之間牙位情況和牙體缺損類別構成比差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經陸軍軍醫大學大坪醫院倫理委員會批準。

1.2修復材料玻璃纖維樁(3M，美國)纖維樁配套鉆針(3M，美國)、高度雙固化復合樹脂材料(3M，美國)、雙重固化黏結復合樹脂水門汀(3M，美國)、Silagum加成型硅橡膠(DMG，德國)、P鉆、螺旋輸送器、吸潮紙尖、CAD-CAM氧化鋯樁核及氧化鋯全冠均由同一義齒加工中心制作。

1.3修復方法兩組患牙所有臨床操作均由同一醫師完成。患牙均選擇2-3個根管預備樁道，對于3-4個根管的患牙優先選擇較粗大且無明顯彎曲的根管，盡量選擇缺損較大處的根管，兩根管的間距盡量遠。兩組樁核粘接前采用超聲蕩洗根管、干燥、粘接時均采用細頭輸送器將3M雙固化型樹脂粘接劑打入根管內、邊打邊退出，保證粘接劑充滿根管、再將樁核插入根管內，粘接劑自然溢出，確保樁核的粘接效果。CAD/CAM氧化鋯樁核冠組，去除殘冠殘根的腐質及原充填材料、暴露根管口，殘冠部分要求完全去除髓腔內的倒凹。使用P鉆沿根管方向逐級將根管擴到所需的長度和直徑，用金剛砂車針將根管口處修整圓鈍、略敞開，要求根管壁光滑平整、無倒凹。對于所選擇的根管能取得共同就位道的患牙，采用整體樁核，對于根管角度較大的患牙采用分體、插銷式樁核。2%雙氧水、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗預備后根管內的殘余牙體組織碎屑，紙尖干燥根管。采用機用螺旋輸送器順時針將硅橡膠輕體導入根管內并結合重體進行取模，觀察取出的硅橡膠模型是否完整、有無氣泡、變形等，如不合格則重新取模。將硅橡膠模型送義齒加工中心，由加工中心灌注超硬石膏模型，在模型上制作蠟型，CAD/CAM制作氧化鋯樁核，待樁核制作完成后返回臨床常規采用3M雙固化型樹脂粘接劑粘接氧化鋯樁核。如圖1至圖3。纖維樁組，根管口處理方法同氧化鋯樁核組，殘冠部分無需去除髓腔內倒凹、盡量保存健康的牙體組織。先用1#及2#P鉆鉆至根管相應長度、然后用纖維樁配套鉆將根管預備到需直徑及深度，要求根管壁平整光滑。預備過程使用2%雙氧水與0.9%氯化鈉溶液交替沖洗根管內的殘余牙體組織碎屑，紙尖干燥根管。選擇相應型號的纖維樁試戴，并修整長度，分別根據根管角度獨立置入根管內，采用3M雙固化型樹脂粘接劑粘粘固后，用高強度雙固化復合樹脂材料恢復核形態。而后完成常規牙體預備、排齦、硅橡膠取模及牙冠戴入等相關操作，牙冠均采用CAD/CAM氧化鋯全瓷冠，3M雙固化型樹脂粘接劑粘接。如圖4至圖6。1.4療效評價對本資料中患牙進行3年以上連續追蹤觀察，隨訪內容包括患牙樁核冠的松動、脫落情況、樁核折斷情況、根折以及繼發根尖周炎的發生情況等。1.5統計學方法統計學處理采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計數資料采用率表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

從附表可看出76例患者88顆患牙中，CAD/CAM氧化鋯樁核冠組成功43例、成功率93.48%，失敗3例、失敗率6.52%，其中1例出現樁核松動脫落，2例牙根折斷。纖維樁核冠組成功36顆，成功率85.71%，失敗6例，失敗率14.29%，均為樁核松動脫落。所有病例均未出現樁核折斷及繼發根尖周炎。經檢驗兩組樁核脫落率χ2值為4.3987、P值為0.036，P＜0.05，兩組差異有統計學意義。根折率χ2值1.8686、P值0.1716，P＞0.05，兩組差異無統計學意義。

3.討論

樁核冠修復的成功率與多種因素相關，其中最主要的是剩余牙體組織量及樁的材料[1,2]。根管治療后的患牙，剩余牙體組織量決定了其后期選擇哪種修復方式及修復材料，余留牙體組織量越多其抗折強度越大[3,4]、對修復體的固位力越大，當磨牙牙體組織為四壁缺損時，其抗折強度及固位力顯著下降，因此要選擇樁核來增加其強度及固位。研究表明，樁核材料的彈性模量是影響其修復成功率的主要因素。選擇與牙本質彈性模量近似的樁修復時，牙根內的應力分布與天然牙近似，應力集中于牙頸部，而選擇彈性模量遠大于牙本質的樁修復時，改變了天然牙原有的應力分布形式，應力集中區則從牙頸部轉移到樁-根管壁界面[5,6]。采用與牙體組織彈性模量接近的樁核修復大面積缺損時，樁核僅有固位牙冠的作用，對于咬合應力并無分散作用。采用彈性模量高的樁核時，樁核在固位牙冠的同時還可將咬合應力分散到牙根內，樁與牙根的貼合度越高其分散應力越均勻。纖維樁樹脂核和CAD-CAM氧化鋯一體樁核是目前臨床上應用最為廣泛的兩種樁核系統[7,8]。由于纖維樁與牙本質的彈性模量較接近，在受到過大的咬合力時更傾向于樁折斷或粘接斷裂導致樁脫落，從而可較好的避免根折，較大程度的保護了余留的牙體組織及牙根，顯著提高了修復失敗后可再行二次修復的可能性[9-11]。但彈性模量相對較低，也會存在以下不利因素，纖維樁受到的應力集中于牙頸部，會使牙頸部冠(樁)折斷的幾率增加；彈性模量小的樁在大載荷下會產生彎曲，易產生樁核微動，引起粘接劑界面破壞導致冠微滲漏、松動甚至繼發齲的幾率增加[12]。另外，與一體化的氧化鋯樁核相比，纖維樁加樹脂核存在粘接界面相對較多、樁核易分層，同樣會顯著提高由于粘接失敗而導致修復失敗的可能性[13]。而氧化鋯樁由于其彈性模量遠高于牙體組織，其在受到過大應力時更易導致牙根折斷，從而導致修復的徹底失敗。但也正是由于氧化鋯樁的彈性模量遠高于牙體組織，其對咬合應力的分散作用也較明顯[14]，Asmussen等[15]用三維有限元分析對玻璃纖維樁、鈦樁和氧化鋯樁進行對比研究時發現，相同載荷作用下，牙體在固定部位所產生的應力玻璃纖維樁最高，鈦樁其次，氧化鋯樁最小。由于氧化鋯樁核可將咬合應力傳導、分散至牙體組織內部，而纖維樁的咬合應力集中于牙頸部，因此本研究推斷，在氧化鋯樁核和根管的貼合度較高且無應力集中點的情況下，引起氧化鋯樁核導致根折的應力遠高于引起纖維樁折斷的應力。磨牙是承擔咀嚼功能的主要牙齒，其位置、功能、解剖特點決定了其咬合力遠大于前牙及前磨牙，并且咬合力較復雜，而磨牙大面積缺損的修復也不同于前牙。因此，對此時選擇何種樁核材料修復的研究較必要。在本研究中，失敗的病例主要集中在樁核松動脫落，且纖維樁核組松動脫落在數量上明顯高于CAD/CAM氧化鋯組(P＜0.05)。筆者認為導致該結果的原因主要有兩方面：一是由于磨牙在咬合時的負荷較重，且受到較大的頰舌向力；二是由于纖維樁彈性模量接近牙本質，導致的應力集中在頸部，易造成纖維樁變形、微動及脫落。CAD/CAM氧化鋯樁核組脫落1例，此患牙根較短且副根彎曲不能完全達到要求長度。根折2例均為頜間距較大且樁在根內長度與修復后冠長接近1∶1，此時受到較大咬合力(特別是側向力)時易導致樁在根尖處應力過大而引起根折。但觀察兩組病例中根折差異無統計學意義。CAD/CAM氧化鋯樁核組的總體成功率高于纖維樁核組，但纖維樁組失敗的病例均可再行二次修復，而CAD/CAM氧化鋯樁核組根折2例為不可復性。在本研究中兩組均未發生樁核折斷、繼發齲及根尖周炎，與根管治療技術及材料的發展、觀察時間不夠長等有較大關系。綜上，筆者建議磨牙大面積缺損修復時，牙根較長且主副根均無彎曲、狹窄，牙冠/樁比例較小者可首先考慮CAD-CAM氧化鋯樁核修復。而對于副根情況較差或冠/樁比例較大者可考慮纖維樁核修復，雖然此時會導致樁核松動、脫落率增加、但失敗后均可行二次修復。當然，對于磨牙大面積缺損修復中的纖維樁核與氧化鋯樁核的選擇問題，還需多中心、大樣本、長時間循證醫學的追蹤、觀察。 

參考文獻

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作者：萬浩元 張琳 譚燕 劉銳 單位：陸軍軍醫大學大坪醫院口腔科