預防呼吸機肺炎督查表設計探析范文

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[摘要]目的探討預防呼吸機相關性肺炎督查表在胸心外科ICU中的應用效果。方法參考相關文獻及2013年《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南》設計出預防呼吸機相關性肺炎督查表,將督查表應用于心臟術后機械通氣的患者中,由每班責任組長根據表格督查預防呼吸機相關性肺炎各項措施的落實情況,再對督查表使用情況進行統計。結果使用督查表后,心臟術后患者氣管插管的平均留置時間縮短、呼吸機相關性肺炎發生率下降。結論預防呼吸機相關性肺炎督查表應用于臨床,能縮短患者的插管留置時間,降低呼吸機相關性肺炎的發生率,值得推廣。

[關鍵詞]督查表;預防;呼吸機相關性肺炎;效果評價

呼吸機相關性肺炎(ventilator-associatedpneumo-nia,VAP)是指患者接受機械通氣48h后所并發的肺實質感染,是重癥醫學科(ICU)內機械通氣患者最常見的感染性疾病之一[1]。而實施心臟手術的患者,因術后早期呼吸與循環功能尚不穩定,需用機械通氣輔助以減輕呼吸做功和心臟負擔,從而順利渡過早期危險期,所以心臟術后的患者是VAP高發人群[2]。為了降低VAP的發生率,本科根據指南[1]及文獻[3-4]自行設計《預防呼吸機相關性肺炎督查表》,并于2016年7月至12月應用于心臟手術后返回CICU接受機械通氣的患者中,取得較好的效果。

1督查表的編制

成立預防VAP檢查小組負責設計督查表,由1名CICU醫生、1名呼吸治療師、1名護士長、1名CICU資深責任組長以及2名CICU護師組成。督查表設計時參考2013年《呼吸機相關性診斷、預防和治療指南》[1]及相關文獻[3-4],并結合本科CICU臨床實際情況,經由小組成員協商討論,達成一致意見后于2016年4月開始投入臨床試用2個月。督查表試用期間發現的不足之處,統一由CICU護理組長負責收集整理后上報設計小組,小組成員再就相關問題進行整改,最終形成預防VAP督查表(以下簡稱督查表)(表1)。督查表由患者一般信息、患者評估及相關預防措施落實情況3個板塊組成。患者一般信息包括:患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、手術名稱、氣管插管/氣管切開時間、人工氣道留置方式、插管深度、拔管時間以及是否發生VAP等。患者評估部分包括:體位、痰液性狀及痰量、口腔黏膜、患者意識、腸內營養方式及該班次體溫情況等。相關預防措施落實情況包括:呼吸機表面、通氣管路、加熱濕化裝置、人工鼻、氣囊壓力、聲門下吸引、口腔護理、翻身拍背及霧化吸入的執行頻次和方式等。其中患者評估部分關于痰量的判斷也在表格下方標明參考標準。

2督查表的應用

2.1督查表的使用方法

本科CICU核定床位7張,共有CICU護士18人,3人1組共分為6組,督查表使用者分別為CICU白班、晚班及夜班3個班次的小組組長。①發放:每天由白班責任護士負責將新表單放置于人工機械通氣患者的各類評估表單夾中,并填寫好患者一般信息。②督查:每班小組組長負責在接班后1小時內根據表單中“患者評估”板塊完成對所有機械通氣患者的評估。在交班前1小時內根據表單中“相關預防措施落實情況”板塊完成對本班責任護士臨床工作的督查。小組組長在進行評估督查時,對照表單內項目逐條核查,并在相應的“□”打“√”。當某些項目出現特殊情況時,如口腔護理漱口液和護理方式選擇“其他”時應注明溶液名稱和具體護理方式。督查完所有項目后責任護士及小組組長需在表單最后一欄簽名。③整理存檔:患者停用呼吸機后,由當班護士注明拔管時間,并將既往的表單整理好放于專門的冊子內存檔。CICU資深組長每周一負責查閱上周督查表使用情況并進行匯總分析。

2.2反饋及整改方式

預防VAP檢查小組每周二召開會議,CICU資深組長對整理出的相關問題進行反饋,小組成員共同討論并提出整改方案。對相關預防措施落實情況較差的責任護士進行培訓教育。

2.3統計方法

采用SPSS19.0進行數據分析:計數資料用例數、百分比描述,組間比較采用卡方檢驗;計量資料用均數、標準差描述,組間比較采用t檢驗,P值<0.05時具有統計學差異。

2.4督查表信效度的計算應用

SPSS19.0對本督查表的信度與效度進行計算。信度分析得出Cronbachα系數為0.843,表內項目的內在一致性高,信度很好;效度分析利用因子分析法(factorananlysis)得出KMO值為0.806,說明本督查表的構建效度較高,能客觀地反映問題。

3結果

將本科2016年1月至6月與2016年7月至12月心臟術后機械通氣的患者進行對比,兩組患者在一般資料、術前心功能等級、肺功能狀況及有無與心臟疾病外的其他疾病等方面的差異無統計學意義(P<0.05)。結果發現,使用督查表后的6個月,患者氣管插管的平均留置時間(d)縮短(表2),CICU內VAP發生率明顯下降(表3),P<0.05,差異均具有統計學意義。

4討論

4.1督查表能提高護士預防VAP措施落實的依從性

據統計,VAP在全球范圍內的發病率為6%~52%或(1.6~52.7)例/1000機械通氣日,死亡率為14%~50%[5],是引起機械通氣患者發病和死亡的主要原因[6]。所以使用適當的措施預防及控制VAP是ICU臨床上一個重要的課題。據國外報道,僅通過提高ICU內醫護人員對預防VAP措施落實的依從性,就可明顯減少VAP的發生率[7-8]。本督查表立足于相關循證依據,包括各項預防VAP的集束化措施,對于臨床資質及經驗不夠豐富的低年資護士來說,督查表能在預防VAP的關鍵環節起到提示的作用,查缺補漏,避免因護士經驗不足或遺忘造成的預防VAP的護理措施不到位。同時督查表的使用在預防及控制VAP中起到良好的督促作用,防止個別護理人員因責任心不足導致護理差錯的發生。再針對性地對護理人員進行VAP流行病學和預防措施的教育培訓,使得護理人員對VAP的防控意識增強,落實預防措施的依從性也增加。

4.2督查表能降低VAP發生率

縮短機械通氣時間據研究報道,每增加機械通氣時間1d,VAP發生的危險性就增高1%~3%,同時VAP的發生又會再延長機械通氣時間[9],如此形成惡性循環。所以在臨床護理工作中,降低ICU機械通氣患者VAP的發生率應以預防為主,做好嚴格的呼吸道管理,如充分氣道濕化;所有無禁忌證的患者均采用半臥位;協助患者翻身、拍背等,才能降低VAP的發生率,縮短機械通氣時間。從表1、表2可以看出,本科在2016年下半年使用督查表進行臨床督查后,心臟術后患者氣管插管平均留置時間縮短(P<0.05),發生VAP的患者例數從應用前的6名患者,降低至1名患者,發生率的降低幅度為86.1%,CICU內VAP發生率明顯下降(P<0.05)。而且據后續統計,本科在后續使用督查表的1年內,氣管插管患者的VAP發生率僅為2.22%,使用效果良好,有效降低氣管插管患者VAP的發生率,保障患者的安全。所以預防VAP督查表的臨床應用無疑對VAP的預防和控制意義重大。未來VAP的預防方案一定會不斷更改完善,而再優良的預防方案,也必須輔以高度的執行力及嚴格的監管制度才能達到有效預防的目的。因此預防VAP督查表的持續更新及應用顯得尤為重要,才能讓更多重癥患者受益。

作者：王晶晶 高連娣 李羅蘭 葉娟 楊靜 王蓓 單位：海軍軍醫大學附屬長征醫院胸心外科