長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行比較思考范文
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［摘要］隨著失能老年群體的不斷增加和家庭結(jié)構(gòu)逐漸向核心化發(fā)展，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的必要性和緊迫性已經(jīng)成為社會(huì)各界共識(shí)。遵照《開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，人社部從全國(guó)選擇了15個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)，在我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的前進(jìn)道路上進(jìn)行了不同程度、不同方面的探索。對(duì)五個(gè)典型試點(diǎn)城市的比較分析發(fā)現(xiàn)，各試點(diǎn)地區(qū)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的核心要素上存在著較大差異和明顯不足，故應(yīng)從模式選擇、參保對(duì)象、籌資機(jī)制、支付方式等方面對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行重新構(gòu)建和完善，以推動(dòng)該制度在全國(guó)范圍內(nèi)推廣并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
［關(guān)鍵詞］試點(diǎn)城市;長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度;構(gòu)建
2016年，全國(guó)老齡辦第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查顯示:我國(guó)失能半失能老人約為4063萬(wàn)人，占老年人口總數(shù)的18.3%。而據(jù)全國(guó)老齡辦的測(cè)算數(shù)據(jù)，預(yù)計(jì)到2030年和2050年將分別達(dá)到6168萬(wàn)和9750萬(wàn)。如何解決急劇增長(zhǎng)的失能老人護(hù)理需求而產(chǎn)生的高額護(hù)理費(fèi)用，成為擺在政府面前迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。在此背景下，2016年，人力資源與社會(huì)保障部印發(fā)了《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)意見”)》，在全國(guó)15個(gè)城市開展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。在此背景下，對(duì)典型試點(diǎn)城市主要做法進(jìn)行比較分析并從中總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，反思不同城市存在的差異和面臨的核心問(wèn)題，有助于加深對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)，并在逐步完善的基礎(chǔ)上向全國(guó)范圍內(nèi)推廣。本研究選取了青島、南通、廣州、上海、長(zhǎng)春五個(gè)典型試點(diǎn)城市進(jìn)行對(duì)比分析，以從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施的異同中發(fā)現(xiàn)該制度順利推行面臨的主要障礙，據(jù)此提出完善對(duì)策和建議。
1試點(diǎn)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度核心要素比較分析
1.1保障對(duì)象
《指導(dǎo)意見》規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障對(duì)象應(yīng)堅(jiān)持兩點(diǎn)原則:一是處于長(zhǎng)期失能狀態(tài)的群體，二是目前主要覆蓋職工醫(yī)保參保人員。各試點(diǎn)城市政府在此基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際對(duì)保障對(duì)象進(jìn)行了進(jìn)一步發(fā)展和細(xì)化。具體而言，一是以青島、南通等地為代表的城市將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員都納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)保障對(duì)象，但試點(diǎn)城市中長(zhǎng)春暫未將農(nóng)村參保人員納入護(hù)理保險(xiǎn)范圍。二是對(duì)于北京和上海大城市，從年齡和失能情況對(duì)保障對(duì)象范圍進(jìn)行了收窄，優(yōu)先重點(diǎn)保障失能老年群體。三是以廣州、成都為代表的試點(diǎn)城市保障范圍較為狹窄，目前僅將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員納入保障對(duì)象，暫未涉及到城鄉(xiāng)居民。
1.2資金籌集
《指導(dǎo)意見》指出:試點(diǎn)階段，可通過(guò)劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費(fèi)率等途徑籌集資金，籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該符合以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。實(shí)踐中基金籌資主要來(lái)源于四部分:醫(yī)保基金劃撥、個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)貼。從試點(diǎn)情況看，大部分城市基金籌集都依附于較為成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，依據(jù)不同群體從統(tǒng)籌基金中劃撥成為護(hù)理保險(xiǎn)基金主要的資金來(lái)源，不足部分大多由政府進(jìn)行補(bǔ)貼，無(wú)需企業(yè)和個(gè)人再額外單獨(dú)繳納費(fèi)用，但也有部分城市如上海，南通等將個(gè)人視為繳費(fèi)主體，從而建立了政府補(bǔ)助+個(gè)人繳費(fèi)+醫(yī)保統(tǒng)籌基金+福利公益金多元?jiǎng)討B(tài)籌資機(jī)制。
1.3保障水平
從各地試點(diǎn)情況看，護(hù)理形式主要有醫(yī)療護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理等幾種形式，最早開始長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索的青島是目前唯一建立了四級(jí)護(hù)理體系的城市，其他城市主要以機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理為主。支付方式大部分試點(diǎn)城市都采用了按日付費(fèi)的方式，對(duì)于居家護(hù)理以上海和南通為代表則采用了按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。值得注意的是不同城市支付標(biāo)準(zhǔn)存在較大差異，報(bào)銷比例也從40%－90%不等。和基本醫(yī)保不同，各試點(diǎn)對(duì)于支付標(biāo)準(zhǔn)均沒有設(shè)置起付線，而且都將基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等支付的費(fèi)用排除在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍之外。
1.4收益條件
對(duì)于《指導(dǎo)意見》提出的重度失能群體如何進(jìn)行資格認(rèn)定，決定了在什么條件下可以獲得長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供的保障待遇，這直接關(guān)系到這項(xiàng)制度所提供保障的深度和強(qiáng)度。各試點(diǎn)城市在實(shí)踐過(guò)程中大多以《日常生活生活能力評(píng)定量表》即Bar-ther指數(shù)評(píng)定表作為是否失能的判斷標(biāo)準(zhǔn)，但實(shí)踐中不同城市卻存在著低于40分和60分兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)春在Barther指數(shù)評(píng)定失能的基礎(chǔ)上，又依據(jù)卡氏評(píng)分KPS將晚期癌癥患者納入長(zhǎng)護(hù)范圍。只有上海較為特殊，沒有依據(jù)傳統(tǒng)的Barther指數(shù)評(píng)定表，又新建立了一套老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估體系。
2長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行中面臨的主要問(wèn)題分析
從五個(gè)典型城市制度要素的比較分析，可發(fā)現(xiàn)各地在制度設(shè)計(jì)上存在明顯的差異性，這就要求學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界加強(qiáng)對(duì)此問(wèn)題的深入研究，從中發(fā)現(xiàn)存在的核心問(wèn)題和不足。
2.1籌資來(lái)源穩(wěn)定性差，影響制度可持續(xù)性發(fā)展
《指導(dǎo)意見》規(guī)定:應(yīng)逐步探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。按照這樣的原則，確立不同籌資主體的功能定位是資金籌集過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題。目前大部分試點(diǎn)中以青島、長(zhǎng)春為代表的護(hù)理保險(xiǎn)是典型的以醫(yī)保基金為依托的制度類型，采取的方式是從醫(yī)保基金劃撥一定比例用于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資，以上海、南通為代表的城市雖然將個(gè)人納入繳費(fèi)的主體，但醫(yī)保基金出資仍占較大份額，試點(diǎn)城市總體上存在著籌資渠道狹窄，穩(wěn)定性較差的顯著特點(diǎn)。具體而言，這種較為單一化的籌資模式存在兩個(gè)問(wèn)題:一是必須以地方醫(yī)保基金存在較大結(jié)余和地方政府雄厚財(cái)力作為基礎(chǔ)才能可持續(xù)發(fā)展，否則地方財(cái)政很難長(zhǎng)期承擔(dān)巨額的補(bǔ)貼費(fèi)用，所以不適合在全國(guó)大部分地區(qū)推廣。二是據(jù)華中科技大學(xué)團(tuán)隊(duì)編纂的《中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報(bào)告2014》預(yù)測(cè):2024年醫(yī)保基金赤字將超7千億元，單一化的護(hù)理保險(xiǎn)籌資分?jǐn)偭四壳耙呀?jīng)較為緊張且未來(lái)存在虧空可能的醫(yī)保基金，從而增加了財(cái)政負(fù)擔(dān)和壓力，不利于護(hù)理保險(xiǎn)的獨(dú)立運(yùn)作和基本醫(yī)保制度的穩(wěn)健運(yùn)行。如何更好更合理的確立政府、企業(yè)、個(gè)人的職責(zé)，建立多元化的籌資機(jī)制是未來(lái)首要考慮的問(wèn)題。
2.2覆蓋人群有限，性質(zhì)定位不清
覆蓋范圍的確立直接關(guān)系到我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定位和性質(zhì)，像開展目前早的青島，目前已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民都納入了保障對(duì)象，基本實(shí)現(xiàn)了人群的全覆蓋，而同屬發(fā)達(dá)地區(qū)的廣州目前則僅僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，二者形成巨大差異，長(zhǎng)春的做法是將農(nóng)村居民暫時(shí)排除在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之外，上海則針對(duì)于老年群體的年齡和是否為本地戶籍做了限制。從中可以看到，在一段時(shí)間范圍內(nèi)，護(hù)理保險(xiǎn)的廣覆蓋、公平性難以得到完全落實(shí)。未來(lái)如何讓更多的公民享受到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，是地方政府需要解決的首要問(wèn)題。值得引起深思的是，我國(guó)社保制度建設(shè)的碎片化長(zhǎng)期以來(lái)是一大弊端，被理論界飽受詬病。目前部分地區(qū)參保對(duì)象過(guò)于狹窄，未來(lái)是否擴(kuò)大參保范圍也沒有明確預(yù)期，這形成不同群體之間城鄉(xiāng)分割、身份分割的客觀現(xiàn)實(shí)，勢(shì)必影響護(hù)理保險(xiǎn)資金的使用效率，加劇地區(qū)間發(fā)展的不平衡，同時(shí)也給未來(lái)制度的并軌和整合帶來(lái)了壓力，這固然由于不同試點(diǎn)城市經(jīng)濟(jì)實(shí)力、財(cái)政狀況、失能情況等方面存在差別，但也反映出目前對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在定位不清晰、性質(zhì)不確定的問(wèn)題。我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是走美國(guó)全民覆蓋的商業(yè)保險(xiǎn)模式，還是走日本的以特定群體為核心的社會(huì)保險(xiǎn)模式，亦或者在借鑒他們成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上獨(dú)立創(chuàng)新，明確護(hù)理保險(xiǎn)制度的定位和性質(zhì)是其進(jìn)一步發(fā)展完善的前提。
2.3保障內(nèi)容和服務(wù)形式單一化，服務(wù)質(zhì)量亟待改進(jìn)
《指導(dǎo)意見》指出:護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料以及與此相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用，但在試點(diǎn)過(guò)程中對(duì)于護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理形式差異化明顯。從護(hù)理內(nèi)容看，青島、上海等僅將醫(yī)療護(hù)理納入保障范圍，諸如康復(fù)保健、臨終關(guān)懷等長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用被排除在保障范圍之外。目前僅南通明確規(guī)定:長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度兼顧醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)，重點(diǎn)向生活護(hù)理傾斜，而上饒、安慶等則沒有明確提出護(hù)理內(nèi)容。同時(shí)與德國(guó)和日本不同的是，各試點(diǎn)對(duì)于高齡和失能老人健康非常重要的心理狀況和情感訴求幾乎毫無(wú)涉及，反映出目前在試點(diǎn)城市主要以單一化的醫(yī)療護(hù)理為主的服務(wù)內(nèi)容，這限制了護(hù)理保險(xiǎn)對(duì)于失能群體的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償力度，限制了“醫(yī)”、“養(yǎng)”、“護(hù)”幾方面要素的有機(jī)融合，不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的培育和各種資源協(xié)同效應(yīng)的發(fā)揮。而從護(hù)理形式看，除了較為完善的青島，大部分城市以醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理為主，沒有充分重視居家和社區(qū)護(hù)理的基礎(chǔ)性作用，與近年來(lái)大力提倡的以“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的養(yǎng)老服務(wù)的理念相悖。
2.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，難以滿足現(xiàn)實(shí)需要
護(hù)理服務(wù)分級(jí)是提供護(hù)理服務(wù)的前提，是護(hù)理服務(wù)定價(jià)收費(fèi)的基礎(chǔ)。所有試點(diǎn)都提出了要按照失能級(jí)別提供相應(yīng)的生理照護(hù)服務(wù)，但依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)對(duì)失能等級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)確界定卻存在一定的爭(zhēng)議，大多數(shù)試點(diǎn)城市簡(jiǎn)單的將《日常生活能力評(píng)定量表》作為主要標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)城市以評(píng)分低于60分作為給付條件，而南通、荊門、承德等則以評(píng)分低于40分作為給付條件，對(duì)于支付標(biāo)準(zhǔn)存在著規(guī)則不統(tǒng)一、規(guī)范性較差、不夠科學(xué)和細(xì)化的缺陷。相反，日本的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)就比較細(xì)化和科學(xué)，它共分為8個(gè)級(jí)別:自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介護(hù)Ⅰ～Ⅴ等8個(gè)等級(jí)。護(hù)理級(jí)別的劃分除了依據(jù)老人的身體指標(biāo)以外，還會(huì)考慮護(hù)理時(shí)間和護(hù)理強(qiáng)度。目前對(duì)于支付標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定主要有三類，一是聊城、濟(jì)南采取統(tǒng)一給付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例;青島、長(zhǎng)春采取“身份”區(qū)別給付的辦法，根據(jù)身份是城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、少年兒童和大學(xué)生來(lái)區(qū)分不同類別，并根據(jù)類別確立不同的報(bào)銷比例;濰坊、上海、南通實(shí)施按服務(wù)項(xiàng)目給付，服務(wù)項(xiàng)目類型不同報(bào)銷比例也有差別。哪一種認(rèn)定方式更符合我國(guó)的實(shí)際狀況，未來(lái)采取統(tǒng)一的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)方式還是由各地方政府規(guī)定仍需要進(jìn)一步探討。同時(shí)對(duì)于不同服務(wù)形式的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也存在重大差異。高的例如上海的居家護(hù)理報(bào)銷比例達(dá)到90%，而同為發(fā)達(dá)城市的青島二檔繳費(fèi)的社區(qū)巡護(hù)則僅40%。如何減小不同地區(qū)、不同服務(wù)形式之間的報(bào)銷比例巨大差異從而增強(qiáng)服務(wù)的公平性也是面臨的又一難題。
3完善我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)思考
3.1模式選擇上，構(gòu)建政府主導(dǎo)下的多層次護(hù)理保險(xiǎn)制度體系
明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的定位和方向的重要性不言而喻，黨的十八大報(bào)告提出“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的社會(huì)保障工作方針。充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，依據(jù)制度制定、試點(diǎn)展開、全國(guó)推廣這一思路，構(gòu)建符合社保方針的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，以完善我國(guó)的社保體系是黨和政府的重要目標(biāo)。一是全覆蓋。未來(lái)參保對(duì)象應(yīng)遵循“跟從醫(yī)療保險(xiǎn)”的原則，實(shí)現(xiàn)護(hù)理保險(xiǎn)參保對(duì)象的全民覆蓋，這是實(shí)現(xiàn)公平性原則的基礎(chǔ)。二是保基本。護(hù)理需求按照不同標(biāo)準(zhǔn)具有不同層次的特點(diǎn)，目前我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)暫時(shí)只能滿足基本的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。三是多層次。在基本護(hù)理需求得到滿足以后，有較高層次護(hù)理需求的地區(qū)和群體可以通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充和延伸。四是可持續(xù)性。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該首要保證基金的資金安全，促進(jìn)基金自求平衡，從而確保待遇保障能力可持續(xù)增長(zhǎng)。其次應(yīng)充分發(fā)揮市場(chǎng)作用，發(fā)展商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。采用“主體性社會(huì)保險(xiǎn)和補(bǔ)充性商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合”的方式，是構(gòu)建多層次護(hù)理保險(xiǎn)體系的必然要求。商業(yè)保險(xiǎn)公司的參與一方面可以充分調(diào)動(dòng)發(fā)揮市場(chǎng)作用，在實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求以后，利用商業(yè)保險(xiǎn)滿足不同群體的包括生活照料等在內(nèi)的多層次、多元化的護(hù)理需求，從而提高整體的護(hù)理保障水平。另一方面，還可以充分利用其專業(yè)性強(qiáng)的特點(diǎn)，發(fā)揮其在風(fēng)險(xiǎn)控制、客戶服務(wù)、技術(shù)創(chuàng)新、成本核算等方面的優(yōu)勢(shì)，從而提高長(zhǎng)期護(hù)理資金的運(yùn)行效率，降低運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和運(yùn)行成本。數(shù)年前我國(guó)已有商業(yè)保險(xiǎn)公司開展了護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，如中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司的“全無(wú)憂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”和中國(guó)人壽的“康馨長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”業(yè)務(wù)，在此過(guò)程中政府要做好政策的制定、監(jiān)督管理工作，致力于維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)環(huán)境。
3.2參保對(duì)象上，構(gòu)建全民普享的護(hù)理保險(xiǎn)制度
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，參保人群主要分為針對(duì)于一定年齡人群(韓國(guó)20周歲、日本40周歲)、針對(duì)全體國(guó)民的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度兩種。從現(xiàn)實(shí)考慮，基于年齡限制的日本介護(hù)保險(xiǎn)的做法不符合我國(guó)國(guó)情。一是我國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)中個(gè)人繳費(fèi)水平偏低，而需要護(hù)理的老年基數(shù)不斷擴(kuò)大，因此對(duì)參保對(duì)象限定年齡弱化了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資能力，護(hù)理保險(xiǎn)基金可能產(chǎn)生虧空的較大風(fēng)險(xiǎn)。二是盡管老年群體失能需要長(zhǎng)期護(hù)理的比例高，但現(xiàn)實(shí)來(lái)看整個(gè)年齡段都存在失能的可能性，以年齡來(lái)進(jìn)行切割不符合公平性原則。因此，在試點(diǎn)階段以重點(diǎn)目標(biāo)人群為參保對(duì)象和受益對(duì)象來(lái)探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，隨著試點(diǎn)擴(kuò)展和制度定型，逐步將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民也納入?yún)⒈?duì)象，從而建立全民普享的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是必然發(fā)展方向，這也是與我國(guó)社會(huì)保障制度“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針是相一致的。雖然目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)保在參保對(duì)象、資金籌集等方面仍存在種種聯(lián)系，但未來(lái)應(yīng)將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定性為獨(dú)立于基本醫(yī)保之外的獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種，一方面有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)的制度銜接，實(shí)現(xiàn)整個(gè)社會(huì)保障系統(tǒng)的有效整合。另一方面也有助于其獨(dú)立運(yùn)行，更好的為居民提供康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。
3.3籌資機(jī)制上，構(gòu)建互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制
試點(diǎn)階段從醫(yī)保基金個(gè)人賬戶中劃撥的方式來(lái)籌集資金只是不增加社會(huì)保險(xiǎn)總費(fèi)率的一個(gè)變通過(guò)渡的適應(yīng)方式。試點(diǎn)結(jié)束后全面推廣時(shí)，中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)該建立政府補(bǔ)貼、保險(xiǎn)繳費(fèi)和使用者個(gè)人負(fù)擔(dān)三源合一的籌資機(jī)制。如何準(zhǔn)確對(duì)政府、企業(yè)、個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力進(jìn)行評(píng)估從而界定其合適的出資比例是一個(gè)難題，可在制度成熟以后由人社部給予一個(gè)指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，各地依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)在一定范圍內(nèi)上下浮動(dòng)。考慮目前我國(guó)的財(cái)政和經(jīng)濟(jì)實(shí)力，保險(xiǎn)繳費(fèi)應(yīng)該成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要資金來(lái)源，按照責(zé)權(quán)利對(duì)等的原則，個(gè)人繳費(fèi)是未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資的必然趨勢(shì)，但考慮我國(guó)居民的可支配收入水平，借鑒其他發(fā)達(dá)國(guó)家的做法，使用者負(fù)擔(dān)比例不宜過(guò)高，建議其占比在20%以下。考慮不同地區(qū)和群體之間的收入差距，可實(shí)行按照城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民確定不同的繳費(fèi)比例。對(duì)于不發(fā)達(dá)地區(qū)和部分經(jīng)濟(jì)困難群體，政府則需要承擔(dān)起責(zé)任通過(guò)轉(zhuǎn)移支付的方式進(jìn)行專項(xiàng)補(bǔ)貼，以體現(xiàn)社會(huì)型保險(xiǎn)的共濟(jì)性與公平性。除此以外，還要充分發(fā)揮社會(huì)籌資的作用，鼓勵(lì)通過(guò)個(gè)人企業(yè)捐助、慈善機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)以及福彩基金等多種渠道擴(kuò)大籌資來(lái)源。
3.4支付方式上，構(gòu)建實(shí)物支付、現(xiàn)金支付和混合支付相結(jié)合的保險(xiǎn)給付方式
《意見》第八條規(guī)定，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付水平總體上控制在70%左右，但待遇支付標(biāo)準(zhǔn)和形式需要進(jìn)一步根據(jù)不同地區(qū)的實(shí)際細(xì)化。給付方式的選擇標(biāo)準(zhǔn)，一是考慮不同的護(hù)理形式。根據(jù)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)“居家護(hù)理為主，社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔”的原則，為充分發(fā)揮家庭和家人在護(hù)理服務(wù)中不可替代的作用，對(duì)于接受居家護(hù)理服務(wù)者可以在現(xiàn)金支付上有所傾斜，從而緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)床位緊張的情況。而對(duì)于機(jī)構(gòu)護(hù)理，則需要依據(jù)科學(xué)的失能等級(jí)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格審核，構(gòu)建以服務(wù)項(xiàng)目支付為主的支付方式，從而最大程度上節(jié)約有限的醫(yī)療資源。對(duì)于既使用正式機(jī)構(gòu)護(hù)理又使用居家護(hù)理服務(wù)者，可采用混合支付。二是要考慮不同區(qū)域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和收入差距。東部發(fā)達(dá)地區(qū)應(yīng)主要以提供護(hù)理服務(wù)為主，而對(duì)于西部等欠發(fā)達(dá)地區(qū)則適宜提供現(xiàn)金補(bǔ)償。在具體報(bào)銷比例上，根據(jù)參保對(duì)象護(hù)理等級(jí)的不同和服務(wù)方式的不同，制定不同的待遇標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，同時(shí)保證基金支付水平控制在70%左右。
3.5在服務(wù)體系上，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)護(hù)結(jié)合、專業(yè)化多層次的支持服務(wù)體系
完善的服務(wù)體系和較高的服務(wù)質(zhì)量是保證長(zhǎng)期護(hù)理制度發(fā)揮其價(jià)值的重要基礎(chǔ)。構(gòu)建完善的服務(wù)體系，首先應(yīng)大力培育護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)供給與需求之間的合理匹配。建立居家社區(qū)導(dǎo)向服務(wù)體系，發(fā)揮居家和社區(qū)護(hù)理在長(zhǎng)期護(hù)理供給中的基礎(chǔ)性作用是更好的滿足老年群體需求的關(guān)鍵，即可以減少護(hù)理成本節(jié)約護(hù)理資源，同時(shí)也更為符合老年人自身意愿。為提高家庭護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的服務(wù)水平，一要定期對(duì)家庭成員和社區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)，二要對(duì)家庭照護(hù)服務(wù)提供者發(fā)放培訓(xùn)補(bǔ)助以及服務(wù)補(bǔ)償，同時(shí)還需要推動(dòng)日間照料中心、康復(fù)保健中心等小型社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展。而對(duì)于正式的護(hù)理機(jī)構(gòu)，則需要建立完善的準(zhǔn)入制度，做好設(shè)備、人才、管理等方面的配套設(shè)施建設(shè)，真正提高其專業(yè)化水平。其次整合優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)護(hù)資源，充分發(fā)揮長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)價(jià)值。“健康中國(guó)2030”規(guī)劃明確提出把老年人作為重點(diǎn)關(guān)注人群，通過(guò)發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的模式，將公民的健康預(yù)防、護(hù)理康復(fù)和養(yǎng)老服務(wù)工作結(jié)合在一起。目前可以采取養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)增設(shè)養(yǎng)老中心、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議合作等多種模式對(duì)醫(yī)養(yǎng)護(hù)資源進(jìn)行整合，使得更多機(jī)構(gòu)能夠成為長(zhǎng)護(hù)制度中機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)療護(hù)理的定點(diǎn)場(chǎng)所，從而實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化和互補(bǔ)。青島開展的專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)四級(jí)護(hù)理服務(wù)都充分體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)護(hù)資源之間的融合，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在這其中較好的解決了老年群體護(hù)理費(fèi)用高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的難題，同時(shí)又使得老年人享受到了不同層次的個(gè)性化的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)。
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作者：黃如意 胡善菊 單位：濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院