社會醫療保險責任范文
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提要現代市場經濟中，政府應重點關注的是公平問題，而市場則能夠有效解決效率問題。如果醫療保障體系的構建完全由政府承擔，根據我國的歷史經驗、財力狀況和長期處于初級階段的實際國情，可能會造成財政負擔沉重，也會帶來運行效率低、管理成本高等一系列問題。當然，如果完全通過市場機制手段解決，自由發展，又會帶來公共醫療資源投入不足、弱勢群體保障缺失等問題，進而影響社會公平。本文通過多方面分析，確定政府和市場在社會醫療保險中的責任。
一、醫療保險市場經濟學分析
從西方經濟學中我們知道，無論“市場”還是“政府”在現實世界中都存在著失靈現象，醫療保險市場也不例外。
（一）市場失靈。西方經濟學認為，在一系列理想化假定條件下的完全競爭市場，可以使資源配置達到帕累托最優狀態。然而，由于完全競爭市場和一系列理想化假定并不是現實世界的真實寫照，因此，亞當•斯密這只“看不見的手”在許多情況下并不能導致資源的有效配置，這就是“市場失靈”。醫療保險市場的“市場失靈”主要表現在：
1、外部效應。外部效應指的是一個行為者的一項經濟活動給社會上其他成員帶來的影響，卻可以不支付相應的成本或不能取得相應的收益。當這一個行為者的經濟活動給社會上其他成員造成危害，他自己卻并不為此承擔相應成本時，這一活動的私人成本就小于社會成本，即這種性質的外部效應稱為負的外部效應，或叫做外部不經濟；反之，稱為正的外部效應，或叫做外部經濟。
基于疾病本身的特殊性，如果一個社會中有相當一部分社會成員的基本醫療需求無法被滿足，不僅會對患者及其家庭構成威脅，也會帶來諸如傳染病蔓延、全社會疾病負擔加重以及人力資源損失等一系列問題，是非常不經濟的。醫療衛生中的免疫接種、母嬰保健、全民健康教育、公共衛生體系和傳染病控制等更是具有極強的正外部性。而且，疾病發生的不確定性對居民消費預期以及宏觀經濟的制約也非常突出。
2、信息不對稱。醫療消費的特征在于：患者是治療方案中醫療產品的資金支付者，而醫師是醫療產品的購買決策者。醫師與患者關于病情、藥品療效等醫療專業知識的信息不對稱，一方面決定了病人作為消費者往往處于一種被動的、無可奈何的從屬地位；另一方面強化了醫師在利潤空間千差萬別的同質醫療產品之間的選擇權。上述特征決定了在交易過程中，供給方始終處于主導的壟斷地位，消費者則處于絕對弱勢地位，幾乎沒有與供給者談判的能力，只能“照單付賬”，這樣醫師就可能為了創收而面臨“道德風險”。因此，“過度醫療”現象也就不足為怪。
總之，醫療及醫療保險中的“市場失靈”，導致整個市場交易無法實現帕累托最優。
（二）政府失靈。醫療保險體系中的“市場失靈”為政府干預提供了基本依據，但是，政府干預也非萬能，在社會醫療保險中，同樣存在著“政府失靈”。具體表現：
1、道德風險。當醫療保險完全由政府提供，即政府直接向民眾提供免費醫療時，由于患者本人不必付費，患者在選擇時就會出現“道德風險”，往往表現在“無病小養，小病大養”，浪費了醫療資源，導致社會福利損失，因而不能達到資源的最優配置，表現為“政府失靈”。
2、尋租問題。“尋租”活動就是非生產性追求利益的行為，是利用行政和法律手段阻礙生產要素不同的產業之間自由流動和自由競爭的辦法來攫取利益的行為。目前就世界范圍看，無論是英國、美國，還是德國，醫療產品都是一個需求大于供給的產品。在這種情況下，政府干預就為“尋租行為”的產生提供了可能，表現為政府的“兩難選擇”：
首先，當醫療產品完全由政府成立的公立醫院提供時，醫生和醫院由于提供的醫療服務和獲取的經濟利益無關，因此會出現服務質量差、相互推諉等低效率情況。患者如果想得到較快、較好的服務，就不得不找“關系”，送“紅包”，尋租行為產生，社會效率低下。
其次，當政府不直接提供醫療服務，而是對快速增長的醫療費用實行價格管制時，醫生作為經濟人，由于不能通過正常渠道獲得收入，便會轉而通過非正常手段，例如紅包或藥品銷售提成等“尋租”，也就是我們通常所說的通過腐敗來增收。
可見，從經濟學角度來看，單純的政府干預或單純的市場作用，對于醫療保險的完善都是不夠的，兩者的完美結合才是我們要努力實現的。作為現實存在的制度，我國醫療保險制度也運行了相當一段時間了。我國醫療保險制度中政府和市場責任的界定是否準確，是否實行了良性運行，這需要從我國的制度出發來研究。
二、我國現行社會醫療保險制度責任主體
按照醫療保險費用來源的不同，可以將我國的醫療保險制度分為兩個時期：一是國家醫療保險時期，二是社會醫療保險時期。
（一）國家醫療保險時期。我國國家醫療保險時期開始于1951年。我國國家醫療保險時期的保險，按不同的對象又可以分為公費醫療和勞保醫療保險制度。公費醫療制度在國家機關和事業單位的工作人員和大學生中實行，公費醫療經費由財政支付，而勞保醫療則在企業職工中實行，經費以企業為基礎籌措。
公費醫療制度使每個職工不論職位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免費醫療，解除了職工對疾病的憂慮，有效地保障了人民的健康。對于勞保醫療，費用也絕大部分由單位承擔，對于降低職工的看病負擔起到了重要作用，有利于保障人民的健康。
可以說，從醫療保險制度的建立、費用的籌集、費用的管理、醫療服務的享受及醫療費用的使用、制度運行的各個過程，都離不開政府這個主體。這個時期的醫療保險制度，政府起了非常關鍵的作用，它直接參與醫療保險，形成了政府辦保險，故稱為國家保險。
盡管公眾對于這種制度一直持有相當肯定的態度，但隨著改革開放和市場經濟的發展，我國醫療保險制度中存在的弊端也日漸暴露出來，即出現“政府失靈”。主要表現在以下幾個方面：1、國家和單位對職工醫療費用包攬過多；職工不負擔或負擔很少的醫療費用，缺乏自我保障意識，財政和企業不堪重負；醫療費用增長過快，浪費現象非常嚴重。2、不合理的醫療費用支出越來越嚴重。如，一些醫療單位在利益的驅動下，大量經銷貴重藥、進口藥甚至滋補品、非醫療用品；隨意使用高檔醫療設備，亂收費、高收費現象嚴重。在一些職工中存在“小病大養”，“一人看病，全家吃藥”的情況。3、醫療保障還僅限于以單位自我保障為主，職工醫療費用社會互濟程度較低、管理和服務的社會化程度偏低。4、醫療保險統籌層次過低，勞動力流動不暢。5、公費醫療和勞保醫療重復建設，等等。
（二）社會醫療保險時期。20世紀七十年代末，我國開始改革開放，隨著改革的不斷深入，傳統醫療保險制度存在的問題日益突出。自1984年起，在政府的指導下，各地試行了一些小幅度的改革。1998年12月14日國務院了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，由此，我國醫療保險制度改革進入了一個新時期——社會醫療保險時期。
社會醫療保險形成了由企業和個人共同繳費，個人賬戶和統籌賬戶相結合的制度。既實現了對于個人的激勵和自我保障，又實現了統籌互濟。可以說，政府不再直接參與社會醫療保險，原則上主要通過宏觀調控體現其功能和作用。這一制度在隨后的時間里所取得的成績有目共睹。
但是，隨著體制改革的進一步深化，如產業結構的變動、國有企業產權制度改革的深入、戶籍制度管制的松動等，現行社會醫療保險體制存在的一些矛盾和問題也逐漸暴露了出來，即“市場失靈”。主要體現在以下幾個方面：
1、保險范圍窄，社會化程度低。現行的醫療保險，由于制度不統一，使得我國公民有的有醫療保障，有的則得不到保障，造成了社會不公平現象；全國醫保不平衡、啟動城市多、覆蓋人口少；中等城市參保多，大城市參保少；機關事業單位參保多，困難企業參保少。這與我國憲法關于“公民在年老、疾病或喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利”這一規定相悖。由于缺乏統一的調劑機制，醫療保險管理和服務的社會化程度極為低下，既影響企業市場經濟中的平等競爭，阻礙勞動力合理流動，也不利于多種經濟形式長期并存和發展。
2、缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源。由于享受人數的增加、老年職工的增多、疾病的變化、醫療技術的發展、藥品和各項醫療費用的調整、各種高技術醫療設備的引進，加之隨著人們生活水平的提高、職工對醫療需求的變化，使醫療費用開支不斷增加。同時，醫療費提取比例低于實際開支，使得個人實際支付醫療費用比例過高，負擔過重。
3、對定點醫療機構服務缺乏有效的制約機制。醫療服務機構或定點醫療保險藥店的行為由于缺乏有效的監管機制，出現了為了各自經濟效益各自為政的局面。對于醫療費用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開醫療費用或用醫療保險中的個人賬戶購買生活用品。這些現象造成了新的醫療保險腐敗和醫療保險基金的減少。
可見，我國的醫療保險制度，不管是在國家醫療保險階段的“政府失靈”，還是在社會醫療保險階段的“市場失靈”，都是因為“政府”和“市場”在某些方面存在著定位錯位或模糊造成的，故而使得我國的社會醫療保險制度不盡完善。
三、醫療制度改革構架
通過前文的分析，我們可以得出，不管是過度追求公平，還是過分強調效率，對于社會醫療保險的發展都是不利的。而對于公平或效率的追求，則又體現了在責任訴求方面，政府或市場的偏重。究竟應如何來界定政府或市場的責任呢？這需要考究社會醫療保險制度的出發點是什么？公平還是效率？
基于社會醫療保險的初衷，應該是追求公平的。但是公平是什么呢？只是注重公平，即使效率再低下也可以嗎？這是給我們擺在面前的一道難題。
通過大量的論證，諸多學者專家普遍持有這樣的看法：“沒有效率的公平是不公平，沒有公平的效率是低效率。”這就要求我們在建設醫療保險制度時，應是“公平”和“效率”相結合。但是應怎么結合，這是我們要討論得重點及難點。難是因為很難量化和劃分明確的界限。但是，我們仍可以將其扮演的主要角色進行探討。
（一）政府責任。政府的職責應該是把握方向、保證投入、制定規劃和法規、實施政策引導及監管。具體措施包括：
一是通過制定和實施基本衛生服務保健制度的總體規劃等手段進行宏觀調控，并保證公共衛生的投入以及增加基本醫療保健的投入；
二是通過建立良好的醫療市場秩序、監管服務質量和控制資源總量等手段創造市場機制有效發揮作用的條件，提高效率，并通過收入總量控制等措施使提供者自覺控制成本、約束自己的行為；
三是加強監管，尤其應加大提供者的違規成本，以保證各項政策的有效實施。
（二）市場責任。加快醫療機構改革，打破行政壟斷，充分發揮市場機制，鼓勵以多種資金形式興辦醫院。
醫療服務是作為消費者的病人不可或缺的產品，健康和生命對于病人的重要性在一定范圍內使人們無法考慮價格。而當多種形式的醫院產生時，為了獲得市場可以使同樣的醫療服務產生不同的價格，從而打破行政壟斷，有利于公平和效率的實現。
鼓勵更多的商業保險公司加入醫療保險。商業保險公司加入醫療保險，可以打破由政府獨家運作醫療保險的壟斷局面，讓社會各群體可以自由選擇不同層次的醫療保險。
另外，從制度設計本身來看，可以考慮在醫療衛生的籌資方式上強調公共和公平，而在生產方式（即醫療服務的提供方）上則突出競爭和效率。
在醫療衛生的籌資方式上，應使政府直接支付的醫療費用提高到30%左右，個人直接支付部分降低到20%左右，而各種形式的醫療保險占到50%左右。這種橄欖型籌資結構既能有效地降低病人直接承擔的經濟風險，提高籌資的公平性，又能調動社會各方面的財力。
在醫療衛生的生產方式上，應大力發展非營利性醫療機構，使其占到60%左右的份額，而公立醫院和營利性醫院則各占20%左右。盡管我國非營利性機構的制度建設需要迎頭趕上，但我們的事業單位制度，我們現有的許多醫院，離非營利機構并不遙遠。這種橄欖型生產結構，既注重創新、效率和服務質量，又不讓私人營利成為醫療衛生的主宰。
