事業單位醫療保險管理存在問題及策略范文

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事業單位的發展是要單位的員工一起努力才能實現，而員工的健康是員工能否努力工作的關鍵，事業單位做好醫療保險管理，可以使員工的患病風險降到最低，極大程度上能夠保障了員工的利益。目前的事業單位醫療保險管理仍處于起步階段，需要有效的措施來完善事業單位的醫療保險管理。

一、事業單位醫療保險管理中存在的問題

(一）醫療保險制度不完善

由于我國的事業單位起步比較晚，并沒有較為成熟的醫療保險管理體系，導致醫療保險制度不完善，在一定程度上阻礙了我國醫療保險的發展。具體表現在醫保中心的各個部門責任分布不明確，沒有徹底貫徹落實醫療保險的責任，使得患病員工找不到具體的部門來報銷醫療費用，還有就是醫療資金的分配沒有相關標準，造成了醫療保險資金不能及時到位的現象。這幾方面的問題使得醫療服務的質量下降，醫療保險管理的水平也有所降低。

(二）醫療費用控制不到位

在事業單位的醫療保險管理中，醫保費結算不合理現象常有發生。主要有以下三方面原因：其一是事業單位沒有根據醫療保險的服務類別來對醫療費用進行一定比例的明確劃分，使得費用結算出現差錯；其二是有些事業單位在進行成本預算時，并沒有考慮到醫療保險費用，造成了醫保費不到位的現象；其三是由于員工入院的標準不規范，使得員工有些小病就選擇住院，以此來獲得較高的醫保費。(三）監管力度不夠當前事業單位醫療保險中的最普遍問題就是對醫療機構的監管力度不夠。主要問題有以下幾方面:首先是有些醫院為了自身的利益，會給患者增加一些并不需要的檢查和治療項目，以此來提高醫療保險的費用；然后是醫院的用藥不合理，濫用藥現象普遍存在，而且所用藥品的價格也沒有進行統一規定，使得最后結算的醫療費用存在很多差錯，并不合理，這在無形中浪費了患者的時間和金錢，也給醫療保險基金增加了壓力。

二、事業單位醫療保險管理的完善對策

（一）建立完善的醫療保險制度

現在的事業單位的醫保都納入統一醫保報銷，因此，要嚴格規范地進行事業單位的醫療保險工作，建立一套完善的醫療保險制度。可以從以下幾方面入手，第一要細致地分配好醫療保險管理的責任，具體落實到哪個部門負責哪個部分，使員工能在就醫之后馬上得到相應的醫保費用，比如，冠心病是由心內科負責、骨折是由骨科負責；第二要結合事業單位的發展情況，制定出一套合適的醫保基金分配計劃，按照不同的病種以及住院費用來劃分，比如，門診檢查頭疼發熱所劃分到的基金要比骨折住院劃分的少。

（二）完善醫療費用的管理

雖然事業單位的醫保都納入統一醫保報銷，但事業單位仍要保證相關醫療費用的科學合理使用。首先領導要做好帶頭作用，堅決杜絕經濟違法行為，重視經費管理，可以建立多種醫保費的結算方式，比如DRGs付費方式，中文名稱叫做診斷相關分組，它可以根據患者的年齡、性別、住院時間、病癥嚴重程度、所做的手術和臨床診斷等因素將患者分為診斷相關組，對于患者的這些因素進行分級測算，給予定額預付款，簡單來說，就是DRGs是事業單位與醫院對于醫療費用的標準達成的協議，患病員工的醫療費用由事業單位支付經DRGs計算的部分，超出的則由醫院負責，該方式比較先進科學。其次，事業單位要安排專門的會計進行醫療費用的預算，以免員工患病事業單位沒有足夠的資金來進行幫助；最后是要規范員工入院的統一標準，事業單位可以與醫院簽訂協議，提供多種醫療服務套餐，員工與醫院共同商討選擇哪種套餐進行治療，來選擇經濟適用的方式，這樣可以在一定程度上節約醫保基金。

（三）加大對醫療結構的監管力度

首先醫院要制定一套細化的標準，明確表示出患者的病癥需要進行哪些項目的檢查和治療，不能隨意增加或刪減。比如，冠心病的治療主要檢查以下幾方面：心電圖負荷、動態心電圖、心肌酶學檢查以及冠狀動脈造影檢查，患者在醫院進行檢查時可以將自己所做的檢查與標準相對比，這樣可以有效地杜絕醫療機構為了利益多增加項目的現象。其次要邀請一些醫藥界的專家，經過專家的分析，來確定藥品的用量及價格，對于哪種病癥該用哪些藥也要進行統一規范，將這些規范公布于眾，使得患者對自己的病癥該用什么藥用多少有初步的了解，很大程度上避免了濫用藥、多收費的情況發生。比如，慢性腸胃炎的病癥由多方面引起，可以服用的藥物有甲硝銼、顛茄片、媽咪愛、金雙歧和黃連素等，患者要根據自己的發病原因來與醫生探討用藥，避免醫院將這些藥物全部推薦給患者，讓患者多吃藥多花錢。綜上所述，醫療保險管理是社會保障的重要組成部分，保障事業單位員工的基本醫療，加強事業單位醫療保險管理，有利于事業單位的發展。希望可以使事業單位的醫療保險管理體系更加完善，豐富事業單位醫療保險管理制度的研究。

參考文獻

[1]史曉霞.淺談醫療保險管理中存在的主要問題與對策[J].基層醫學論壇,2015（08）:1101-1102

[2]趙慶歡.淺談事業單位醫保問題與解決建議[J].中國外資,2013（05）:112

作者：曲海玲 單位：山東省威海市文登區社會保險服務中心