構建基本醫療保險參保人誠信體系思考范文

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摘要：誠信是現代保險的基礎。醫保欺詐破壞了醫療保險的誠信，增加了醫保基金風險，造成醫保基金損失，嚴重破壞了醫療保險的管理秩序。該文介紹了醫療保險欺詐的概念，以參保人的欺詐問題為研究點，對參保人欺詐的原因進行梳理，分析其產生的危害，提出了構建我國基本醫療保險參保人誠信體系應對參保人醫保欺詐的構想和相關建議。

關鍵詞：醫保欺詐；參保方；誠信體系

盡管各國的醫保管理體制不同，但醫保欺詐現象在各個國家都不同程度地存在著。2009年，全球第1份關于醫療衛生的成本報告數據顯示，醫保欺詐造成的損失率在醫療費用支出中占3．29％～10．00％，平均5．59％。我國每年因醫保欺詐造成的經濟損失雖然沒有準確的數據統計，但近年來時有重大欺詐案件發生和披露。2012年8月，我國《全國社會保障資金審計結果》公告顯示，醫療保險領域的欺詐行為涉及金額巨大，經審計，全年為不符合城鎮職工基本醫療保險條件的人員報銷醫療費用涉及金額826．09萬元；通過虛假發票、虛假病例、掛床住院、濫開藥物等手段套取資金高達9472．28萬元［1］。2017年1月，我國《醫療保險基金審計結果》公告顯示，1．4億元醫保個人賬戶資金被提取現金或用于購買日用品等支出，涉及539家藥店；305萬人重復參加基本醫療保險造成財政多補助14．57億元，305萬人中有5124人重復報銷醫療費用1346．91萬元；923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2．07億元作為本單位收入核算，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金1007．11萬元［2］；而一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，其損失無法統計。隨著參保人群的不斷擴大，醫保欺詐行為增多，給醫保反欺詐的監管工作帶來了新的挑戰。2018年國家組建醫保局，為加強醫保基金的監管，整頓規范醫保運行秩序，嚴厲打擊醫保欺詐行為，國家醫保局聯合公安部、衛健委、藥監局，在全國范圍內開展打擊欺詐騙取醫療保障基金的專項行動［3］。建立健全醫保反欺詐機制成為建立我國公平、可持續醫保制度亟待解決的問題，也是降低醫療保險基金安全風險、提升基金管理效能的有效措施。而參保人反欺詐是醫保反欺詐的重要組成部分。

1醫療保險欺詐的定義與分類

1．1欺詐的定義

我國司法對欺詐定義為：故意告知對方虛假情況或故意隱瞞事實，誘使他人作出錯誤意思表示。欺詐行為需要承擔法律上的不利后果［4］。

1．2醫療保險欺詐

醫療保險欺詐行為指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，故意捏造事實、弄虛作假、隱瞞真實情況等造成醫療保險基金損失的行為［3］。醫保欺詐行為有兩個基本特征：一是主觀表現為直接故意，并且以非法占有醫保基金或非法獲得醫保待遇為目的，二是實施手段主要是通過虛構事實和隱瞞真相，即故意虛構未曾發生的保險事故，或者對發生的保險事故編造虛假的原因，或者夸大損失程度，以達到騙取醫療保險基金或醫療保險待遇的目的［5］。社會醫療保險欺詐實施的主體可以為醫療保險參保人、醫療保險服務機構、醫療保險管理機構（醫保經辦機構）。目前醫保反欺詐管理主要針對醫療機構和醫保經辦機構工作人員，如2014年8月中華人民共和國人力資源和社會保障部《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（以下簡稱“《意見》”），強調將醫療服務監管延伸到醫務人員，探索建立定點醫療機構醫務人員誠信檔案，對醫師的違規開藥或診療行為，醫保可拒付。《意見》的實則是進一步加強醫保監管，反醫保欺詐的有利舉措。但值得思考的是，《意見》是否能有效遏制欺詐騙保的行為？欺詐騙保行為的監管應不僅僅只針對醫務人員和經辦機構工作人員，而對參保人員毫無約束。醫保監管只有加強醫療機構、醫保經辦機構、參保人三方監管，三管齊下才能有效防范醫保欺詐。而國內目前針對參保人的反欺詐研究較少。本文主要從醫保參保人來研究醫保欺詐。

2參保人醫保欺詐的危害

2．1增加醫保基金的風險，降低保障能力

社會基本醫療保險統籌基金來源于政府補貼、參保人與用人單位的繳納，是社會保險基金的重要組成部分，是一種公共財產［6］。參保人運用各種手段騙取基本醫療保險基金直接侵害了醫療保險基金的安全，增加醫保基金的風險，降低其社會保障能力，不利于基本醫療保險的可持續發展。

2．2損害其他參保人的利益

參保人利用醫保欺詐獲取自身利益的同時勢必會侵占其他參保人的醫療資源，損害其應享有的合理的醫療保障，降低社會保障基金的效能。如果任其發展，最后損害的是全體參保人的健康權利、經濟利益，加重參保人、用人單位和國家的經濟負擔，不利于社會和諧發展。

2．3降低醫療服務的質量

參保人本人或與醫療機構或定點藥房合作騙取醫保基金，如虛增醫療費用，套取個人賬戶資金、隱瞞真實病因、夸大自身病情等，擾亂了醫療機構及定點藥房的正常醫療秩序，助長部分醫療機構或藥房通過降低其醫療服務質量獲得最大經濟利益。2．4破壞社會醫療保險的誠信保險是建立在誠信的基礎上，而參保人的欺詐行為卻不斷在破壞醫保、社會的誠信。參保人成功通過醫保欺詐獲得自身利益會使其他參保人因利己或跟風效仿，加大醫保運作的成本，最后參保人與政府、社會都需承擔更大的經濟負擔。近年來，我國社會誠信體系建設在很多領域引起了重視，如鐵路、衛生、交通、人社等部門都在不斷探索和建立相關領域或部門的征信體系，而個人的征信在社會生活中越來越重要。將參保人的失信甚至欺詐騙保行為納入社會征信體系對加強社會誠信建設也是十分必要的。

3基本醫療保險參保人欺詐行為及原因

3．1參保人欺詐行為

參保人欺詐行為多種多樣，主要有：（1）冒名就醫。參保人將本人基本醫療保險憑證轉借與非參保患者使用，或冒用他人保險憑證就醫，而參保人積極配合此行為。（2）個人賬戶套現。參保方配合定點藥房或藥品販賣者將個人賬戶金額換成現金、生活用品、保健品或以藥品轉賣等。（3）隱瞞病因，將非醫保支付疾病納入報銷。如參保患者故意隱瞞工傷、車禍、打架、斗毆、吸毒等非醫保支付范圍的病因，以達到按醫保支付騙取醫保報銷的目的。（4）虛報病情，濫開藥品。參保方未病稱病，或故意虛報或夸大其疾病真實情況，“小病大養”以獲得更多更高的醫療健康保障。（5）偽造報銷憑證、文書。犯罪團伙、參保人擅自或與醫務人員、醫療機構合作偽造、編造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據以騙取醫保待遇。（6）其他方式惡意騙取醫保基金。與醫保定點服務機構串通，串換、多記、虛記醫保項目費用、空刷社保卡及配購與本人疾病無關藥品等，或以脅迫、欺騙等手段重復開藥、超量開藥。

3．2參保人欺詐原因分析

因我國參保人數多，參保人群經濟支付水平、受教育程度、健康期望與需求等不同，因此參保人欺詐的原因多且復雜，本文主要從以下幾個方面來分析其原因。

3．2．1醫保制度設計不夠完善社會醫療保險制度缺陷是導致醫保欺詐存在的重要原因［7］。我國社會醫療保險受經濟水平限制，其保障水平雖日益提高，但仍不能滿足參保人日益增長的健康需求及其對醫保保障水平的期望，即參保人已經不滿于疾病得到有效的治療，更希望與此同時減少自己支付的金額，將其轉嫁于醫保基金。如除部分發達城市以外，很多省市未實行門診統籌，易導致部分參保人夸大其病情將門診就能診治的疾病轉為“體檢式”住院治療，以得到便捷優質的醫療服務和更高的費用補償，而醫保基金則需承擔更多的成本和風險。基本醫療保險的參與者：參保人、醫療機構、醫療保險經辦機構三者存在博弈，醫保制度的設計需考慮三者道德風險的防范，通過設定合理的繳費共享比例、費用分擔比例、起付標準、最高支付金額等將其道德風險降到最低。

3．2．2醫保待遇與保障水平差異化我國職工醫保與城鄉居民醫保的保障水平差異較大，因此部分居民醫保冒用職工醫保參保人的身份就醫，以獲取較高的醫保報銷率；部分未參加任何醫保的人群，容易冒用參保人身份就醫；另外，由于各地區之間、城鄉之間的經濟水平不同，各地醫保政策、待遇以及保障水平均存在一定差異，因此為了追求自付金額的最小化，部分參保人同時多地區參保，一次就醫多次報銷；或偽造異地就醫資料騙取醫保報銷。

3．3．3醫保反欺詐法律法規不健全我國醫療保險對于參保人醫保欺詐的監督懲罰的相關條文規定少且粗放，缺乏相應的實施細則，未能體現法律的獎懲罰欺。對以非法手段騙取社保基金的行為，雖然規定了對情節嚴重的移交司法部門處理，實際上鮮有配套法律，缺乏行政與刑事處罰方面的法律銜接，因此不具有可操作性。刑事與行政處罰上的力度不夠，在客觀上，給惡意騙保者提供了“寬松”的環境。2014年4月，《刑法》第二百六十六條的司法解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于詐騙公私財物的行為［8］。其雖明確實施騙保行為視同詐騙，將受到法律的制裁，但目前仍無具體的實施細則。

3．3．4醫保反欺詐稽查力量薄弱，監管不足我國第三方醫保反欺詐對參保人監管明顯不足。我國的醫保欺詐監管稽查機構通常設立在社保經辦機構，相對于我國龐大的參保人群，其監管人員嚴重不足，尤其是對參保人欺詐的調查取證能力有限，對參保人的監管常常是有心無力。由于對參保人支付的欺詐成本較小，獲得收益較容易，且缺乏有力的懲罰措施，常導致參保人的欺詐行為。目前醫保的監管主要針對醫療機構，對參保人的欺詐行為缺乏監管。參保人的欺詐往往被轉嫁到醫療機構醫保管理中，即使是參保人故意的欺詐行為也會讓醫療機構或者醫師來承擔醫保拒付，社保機構認為這是醫療機構監管不力導致。如參保人冒名就醫、有第三者責任的外傷、惡意開藥等行為，醫療機構難以完全防范，若未及時發現，醫療機構需承擔相應違約金，這對醫療機構是極不公平的。大量實踐證明，即使醫療機構及時發現冒名就醫等行為，也只是批評教育、回歸事實罷了，難以對當事雙方進行處罰。

3．3．5參保人的利己主義人都有追求自身利益最大化的本能。在醫療保險中，參保人通過增加對醫療服務的購買，或將醫療服務轉化為其他商品，以滿足自身健康需求或增加其他經濟收入，從中獲取自身利益。而對參保人欺詐的懲罰概率較小或力度較輕，威懾力不足，導致參保人肆無忌憚騙取醫保基金。

4建立參保人誠信體系應對參保人醫保欺詐

參保人的監管不同于醫保經辦機構及定點醫療機構的監管，其存在廣泛性、隨意性、隱蔽性、手段多樣化等特征，因此不能通過集中培訓、宣傳、抽查、實時監管等方式遏制參保人的醫保欺詐行為，通過建立參保人誠信體系，樹立參保人的自律和道德風險意識，是應對參保人醫保欺詐的較可行的措施。醫療保險作為保險的一種，與銀行業一樣，都是建立在誠信的基礎上的。醫療保險誠信包括遵守醫療保險中的規則和約定，含三方的合法權益、義務、法律制度、行為制度，也包括醫保患三方參與者守信觀念、契約精神［9］。我國保險業的誠信體系建設往往是以醫療機構與醫保經辦機構的誠信建設為主，而忽略了參保人的誠信體系建設。隨著我國參保人群的增多，參保人的不誠信導致的醫保欺詐對醫保基金風險的影響增大，規范參保人的就醫行為，逐步建立完善參保人的誠信體系建設是醫保監管不容忽視的內容。

4．1完善醫療保險法律法規，明確參保人權利及義務

完善的法律法規是保障誠信體系的基礎。在告知參保人持卡就醫應享受的醫療保障權利的同時，也必須通過法律法規明確告知其責任和相關義務：如參保人持卡就醫時不得轉讓、出借他人使用或惡意使用醫療保障卡；參保人遺失醫保卡應及時掛失；騙取或協助騙取醫保基金應承擔法律責任。健全醫保欺詐的法律法規，明確監管機構對參保人不誠信的欺詐行為應實施的懲罰，如移交司法、暫停醫保待遇、增加其參保費用、追回違規款項、違規項目限制報銷、警示等，以增加參保人欺詐行為的成本，減少醫保欺詐。

4．2加強參保人誠信教育宣傳，為參保人誠信體系建設提供道德支撐

我國市場經濟發展較晚，由于受到計劃經濟和公費醫療影響，參保人誠信基礎薄弱［10］。而在醫保欺詐或不誠信行為對參保人、醫療保險乃至社會的危害性方面的宣傳嚴重不足，導致很多參保人發生醫保欺詐后甚至不知道違反了醫保相關法律法規。因此，應加強參保人誠信教育宣傳，大力推進參保人的誠信道德建設，弘揚參保人誠信行為，增加參保人誠信缺失醫保欺詐時的道德風險意識，進而形成參保人道德自律。

4．3建立社會醫療保險參保人誠信監督機構

目前，醫保的監管機構大多設在醫保局的服務監督機構內，其主要職能是監管醫院。由于對參保人缺乏有力的監管，其欺詐行為被發現的概率很小，即使欺詐行為暴露后懲罰也較輕，因此難以對參保人起到監督自律的作用。防范參保人醫保欺詐需成立專門的參保人監督機構或拓展現有監督機構的職能，制訂參保人行為規范，明確參保人違反醫保規定、欺詐等行為及處罰，實行社會監督舉證，受理舉報稽核等，在現有參保人基本參保、就醫信息基礎上，增加參保人誠信檔案，對參保人履行醫保義務等行為進行記錄，并定期對參保人誠信信息進行公開。

4．4參照駕駛執照管理制度，實行參保人誠信積分制管理

建議可以制定參保人的誠信行為管理制度及積分管理實施細則，對參保人的誠信行為實行積分制管理。參保人一旦違反管理細則，則參照規定扣相應的積分。每年規定最高的扣分值，年終進行清算；根據參保人扣分情況對參保人違反醫保規定套取醫保基金的進行警告教育、追回報銷金額、罰款、暫停報銷待遇、停保或提高參保費用等不同程度的懲罰。

4．5加強與公安等相關部門的協作與聯動

醫保反欺詐不能僅靠醫保局孤軍奮戰，在打擊欺詐行為時應與公安、檢察等相關部門建立合作關系，加強信息的有效溝通，形成聯合防控機制，從根本上遏制醫療保險的違法活動。此外，在建立參保人誠信體系的同時，對醫療機構、經辦機構的監管也不能松懈，只有建立醫保反欺詐的全方位監管體系，才能提升醫療保險基金管理的效能，保障基本醫療保險的公平性、可持續性。而醫療保險反欺詐機制的建立健全還需完善醫療保險制度和法律法規，正確界定醫療保險三方參與者的權利、義務，加強對醫療機構以及定點藥房的監管，合理規范藥品交易市場，對醫保欺詐行為進行社會輿論監督等相關措施的實施和探索。只有多管齊下，多方共管，才能確保我國基本醫療保險朝著公平、可持續方向發展。見圖1。

作者：符美玲 陳登菊 肖明朝 單位：重慶醫科大學附屬第一醫院