探求醫療保險付費方式的功能機制范文
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（一）中付費方式的功能
中付費方式主要指按診療人次付費，是介于后付費方式和預付費方式的醫藥費用支付方式。相對于后付費方式而言，中付費方式部分發揮了醫藥費用的控制作用，而不僅僅停留在分擔醫藥費用的初級水平。但是相對于預付費方式而言，中付費方式對醫藥費用的控制略顯粗糙,容易誘發醫療機構的策略性博弈。在中付費方式下，總費用和人次是決定均次醫藥費用的兩大因素，所以控制門診和住院均次醫藥費用的關鍵是降低住院或門診總費用（“控分子”）和擴大住院或門診總人次（“擴分母”）。從理想角度看，中付費方式既可以發揮控制門診或住院總費用的作用，又可以發揮擴大門診或住院總人次的作用。前者是維護醫療機構公益性的直接體現，后者是調動醫務人員積極性的直接體現，所以中付費方式被地方政府認定為維護公益性和調動積極性兼得的重要制度。然而從現實看，在中付費方式下經常出現誘導輕病患者和推諉重病患者的現象：推諉重病患者可以減少門診或住院總費用，從而起到控分子的作用；誘導輕病患者可以擴大門診或住院人次，從而起到擴分母的作用，兩者雙管齊下就能實現降低均次醫藥費用的目的。可見，中付費方式降低的是醫療機構的均次醫藥費用，而不是患者的均次醫藥費用，因為許多重病患者被推諉后必須赴上級醫療機構診治，從而增加了疾病經濟負擔；同時，中付費方式是一種醫藥費用的約束機制，而不是優化醫療成本和提升醫療質量的激勵機制。在缺乏配套制度的情況下，醫療機構常以“小病大治”和“大病不治”的策略性行為應付衛生行政部門對醫療機構的績效考核。近年來，基于后付費方式對控費的低效和預付費方式缺乏實施條件，中付費方式越來越多地在醫療機構中推行。隨著中付費方式的弊端日益突顯，地方政府開始采取行政監管的方式規避醫療機構“避重就輕”的醫療服務行為，但效果并不明顯，根本原因是政府對醫療機構的行政管制抵消了行政監管的功效。政府的行政管制主要指政府對醫療機構的人事管制和價格管制，其中，價格管制決定了醫療機構缺乏通過優化成本來降低均次醫藥費用的權力及動力，例如藥品集中招標采購制度打擊了醫療機構自行團購高性價比藥物的積極性，基本藥物零差率銷售制度意味著醫療機構不能從降低醫療成本中受益；而人事管制則決定了醫療機構難以通過提升醫療質量和改善醫療服務來降低醫藥費用。因此，醫療保險付費方式改革勢在必行———不是將后付費方式轉型為中付費方式，而是升級為預付費方式。
（二）預付費方式的功能
預付費方式主要指按病種、按人頭和總額預付等付費方式，具有控制醫藥費用、分擔疾病經濟負擔、管理醫療服務和配置醫療資源四大功能[3]，比后付費方式、中付費方式都優越，必然成為我國醫藥衛生體制改革的路徑選擇。根本原因在于預付費方式不僅是一種醫藥費用的約束制度，更是一種以成本為中心的激勵機制。實際上，如果拋棄意識形態的偽裝，任何醫療機構及醫務人員都是追求自身利益最大化的理性“經濟人”。但是，追求個人利益或組織利益最大化，并不必然侵蝕公共利益或他人利益。個人利益、組織利益同公共利益、他人利益是否兼容，取決于醫療機構及醫務人員追求利益的體制結構和運行機制。如果體制結構優越、運行機制合理，那么醫療機構及醫務人員追求組織利益或個人利益最大化的自私行為必然產生推動公共利益或他人利益最大化的利他效果。全民醫療保險體制及預付費方式正是將“主觀為自己”的趨利性轉化為“客觀為他人”的優越體制結構和良性運行機制。
二、公共籌資體制及預付費方式的主要功能
（一）推動醫療機構經營模式轉換
眾所周知，收入和成本的差額是決定醫療機構組織利益和醫務人員個人利益（利潤）的主要公式。依此，醫療機構及醫務人員追求利益最大化主要有三種途徑：一是通過收入最大化實現利益最大化，二是通過成本最小化實現利益最大化，三是通過收入最大化和成本最小化實現利益最大化。一般而言，醫療機構及醫務人員如果具有收入最大化的機會，不會進行成本最小化的努力。相反，醫療機構及醫務人員如果進行成本最小化的努力，必然缺乏收入最大化的機會。但最終采取哪條途徑，關鍵還要看醫療服務的籌資體制及付費方式在私人籌資體制及自付費方式下，醫療機構常以收入最大化的途徑追求利益最大化，即由醫方決定價格，而不是醫患雙方共同決定價格，這是因為醫生對醫療服務具有信息優勢且患者對醫療服務缺乏價格彈性。當然，由于患者有限支付能力的約束，醫方對醫療服務的提價空間也不是無限的。同樣，在公共籌資體制及后付費方式下，醫療機構仍然以收入最大化的途徑追求利益最大化，從籌資體制看是因為此時醫療服務籌資機構是醫療服務的付費者，而不是醫療服務的購買者；從付費方式看是因為后付費方式只承擔醫藥費用的分擔功能，而不能承擔醫藥費用的控制功能。相對私人籌資體制和自付費方式，在公共籌資體制及后付費方式下的提價空間要大得多，因為患者的支付能力被公共籌資替代了，被后付費方式放大了。然而，在公共籌資體制及預付費方式下，醫療機構必然以成本最小化的途徑追求利益最大化，從籌資體制看是因為此時醫療服務籌資機構不僅是醫療機構的付費者，而且是醫療服務的購買者：籌資機構扮演患者經紀人角色，承擔精挑細選和討價還價采購醫療服務的重任。從付費方式看是因為預付費方式不僅承擔醫藥服務費用的分擔功能，而且承擔醫藥服務費用的控制功能。可見，只有在公共籌資體制及預付費方式下，醫療機構才會采取成本最小化的途徑實現利益最大化。公共籌資體制和預付費方式分別是醫療機構采取成本最小化途徑逐利的體制條件和技術條件。
（二）推動供求雙方關系模式轉變
1.醫療保險體制將醫療服務供求
雙方的天然失衡關系轉變為良性對等關系由于醫療服務供求雙方信息極不對稱，加上醫療服務需求缺乏價格彈性，所以醫療服務供求雙方實際形成“供強求弱”的失衡格局，在交易中必然造成“供贏求輸”的零和博弈，就是醫療衛生領域的市場失靈。解決醫療衛生領域的市場失靈主要有兩大體制：一是全民醫療服務體制，本質上是政府通過行政管制的有形手(Thevisiblehand“)壓低”醫療服務供方的博弈力量，以確保醫療服務供求雙方的地位對等和力量平衡；二是全民醫療保險體制，本質上是政府通過醫療保險的無形手(Theinvisiblehand“)提高”醫療服務需方的博弈力量，以確保醫療服務供求雙方的地位對等和力量平衡。那么，兩者孰優孰劣？對此，完全可以依據兩者對公益性與積極性均衡的功效作出判斷。全民醫療服務體制盡管有利于維護醫療機構的公益性，但不利于調動醫務人員的積極性，即難以實現醫療服務供求雙方的激勵相容及雙贏格局。全民醫療保險體制可以實現醫療服務供求雙方的激勵相容及雙贏格局，主要是因為醫療保險盡管“抬高”醫療服務需方的博弈力量，但并不“壓低”醫療服務供方的博弈力量，所以積極性的提升不以公益性的降低為代價。
2.預付費方式將醫療服務供給、籌資、需求三方的直線關系轉變成三角關系不同的籌資體制及付費方式必然形成不同的醫療關系，繼而形成不同的利益格局。
（1）在私人籌資及自付費方式下，醫療服務的交易缺乏第三方支付，醫患雙方直接博弈，筆者稱作醫患雙方的直線關系。由于醫患雙方信息極不對稱，直接博弈的結果是“醫勝患敗”的零和格局。
（2）在公共籌資及后付費方式下，醫療服務的交易存在第三方支付，所以醫患雙方的直線關系轉換為醫患保的三角關系：以保方為頂點、以醫和患為兩個底角的三角型結構。但是，醫患保的三角關系并未改變醫患雙方的直接博弈機制，所以要具體問題具體分析。從醫療費用看，由于分擔機制的存在，醫患保的三角關系必然比醫患雙方的直線關系更顯優勢；但是從交易成本看，由于后付費方式的缺陷，患者不僅要博弈醫療服務提供方，而且要博弈醫療服務籌資方，所以交易成本很大。相反，在私人籌資及自付費方式下，患者只需博弈醫療服務提供方，而不需博弈醫療服務籌資方，所以交易成本較小。
（3）在公共籌資和預付費方式下，公共籌資機構不僅是醫療費用的支付者，更是醫療服務的購買者，因此，醫患保的“三角”關系轉變為醫保患的“三角”關系：以患者為頂點，以醫和保為兩個底角的三角形結構。那么，醫患保的三角關系與醫保患的三角關系有何區別？一是本質不同，在醫患保的三角關系中，醫和患是直接博弈的雙方；在醫保患的三角關系中，醫和保是直接博弈的雙方。二是價值不同，在醫患保的三角關系中，“醫患相爭、保方得益”，所以保方是醫和患博弈的受益者；在醫保患的三角關系中，“醫保相爭、患者得益”，所以患者是醫和保博弈的受益者。三是效果不同，在醫患保的三角關系中，由于醫患雙方的力量極不對稱，醫患雙方的直接博弈必然造成醫勝患敗的零和格局；在醫保患的三角關系中，由于醫保雙方的力量對稱，醫保雙方的直接博弈必然形成醫得患益的雙贏格局。目前，我國已建立覆蓋全民的醫療保險體系，但是醫療保險對醫療機構仍采取按項目付費方式。從醫療關系看，按項目付費方式至少有三大缺陷：關系錯位、功能缺陷、激勵扭曲。因此，醫療保險后付費方式向預付費方式的轉變勢在必行，主要內容可以概括為兩個方面：關系轉換和方式優化。所謂關系轉換，是指通過第三方支付將醫患雙方的直線關系轉換為醫患保的三角關系，然后通過第三方購買將醫患雙方的直接博弈機制轉換為醫保雙方的博弈機制，從而改變醫患博弈的力量不對稱。所謂方式優化，是指醫保機構將后付費方式轉換為預付費方式，并以此激勵醫療機構提供符合患者需求的醫療服務，從而內化醫患博弈的信息不對稱。實際上，采取預付費方式是醫保機構在交易博弈中具有“資金優勢”但是缺乏“信息優勢”的必然結。
作者：趙云潘小炎徐義海單位：右江民族醫學院廣西醫科大學公共衛生學院
