商業保險參與健康扶貧路徑挑戰與對策范文
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[摘要]在梳理各地商業保險公司參與健康扶貧經驗的基礎上，歸納了商業保險公司參與健康扶貧的4種路徑———經辦社會醫療保險、承辦政策性補充醫療保險、開發健康扶貧系列商業保險和參與疾病預防與健康管理，認為商業保險公司參與健康扶貧必須處理好公共性與營利性、政府職能與市場效率、政策支持與長效機制、保險公司主業與輔業之間的關系。在此基礎上，從政策法制環境、政企合作機制、健康保障長效機制和保險公司專業優勢4個角度提出了建議。
[關鍵詞]商業保險公司；健康扶貧；健康保險；政企合作
健康扶貧工程實施以來，各地因地制宜，創新扶貧形式和手段，形成了以政府為主導、社會力量積極參與的健康扶貧格局。但健康扶貧不是政府部門的“獨角戲”，應是全社會的“大合唱”，保險公司作為一支重要力量，具有不可替代的作用。2016年5月，中國保監會與國務院扶貧辦聯合《關于做好保險業助推脫貧攻堅工作的意見》（保監發〔2016〕44號），指出要堅持定向、精準、特惠和創新的基本原則，到2020年基本建成與國家脫貧攻堅戰相適應的保險服務體制機制，形成商業性、政策性、合作性等各類機構協調配合、共同參與的保險服務格局。保險公司要改進服務水平，加強基本醫保、大病保險、商業健康保險、醫療救助等保障措施之間的銜接，并向貧困人口適度傾斜，開發面向貧困人口的商業健康保險產品，努力提高貧困人口的報銷水平和保障程度，緩解因病致貧、因病返貧現象。本文在總結各地實踐經驗的基礎上，梳理了保險公司參與健康扶貧的路徑，分析當前存在的問題和挑戰，提出促進商業保險公司參與健康扶貧的建議。
1商業保險公司參與健康扶貧的路徑
保險公司具有精準識別保障對象和保障需求的特點，可以通過市場機制放大扶貧資金使用效益，有效發揮經濟補償的功能，在管理運作、核保理賠服務、疾病預防和健康促進等方面具有專業優勢。保險公司的特點和功能很好地契合了健康扶貧的需求，為保險公司介入健康扶貧工作提供了可行性。根據保險公司介入的范圍和深度，將保險公司參與健康扶貧的路徑歸納為四種：經辦社會醫療保險、承辦政策性補充保險、開發健康扶貧系列商業保險和參與疾病預防與健康管理。
1.1經辦社會醫療保險
《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）頒布實施以來，各地積極開展保險公司承辦大病保險的相關業務，2015年、2016年分別有89.96%和91.01%的統籌地區將城鄉居民大病保險業務委托商業保險公司承辦，優化了服務效率，控制了醫療費用，提高了資金效益[1]。此外，部分地區開始探索將基本醫療保險業務委托商業保險公司經辦，實現了城鄉居民基本醫療保險與大病保險業務的“一體化”經辦。例如青海省2016年出臺了《青海省人民政府辦公廳關于全面開展商業保險機構經辦城鄉居民基本醫保服務的指導意見》（青政辦〔2016〕80號），為兩項基本醫療保險的銜接及做好“一站式”結算工作創造了有利條件，使居民就醫報銷更加便捷高效。同時，各地對建檔立卡的貧困人口予以一定的傾斜。例如減免參加基本醫療保險的個人繳費部分，由財政補貼，提高報銷比例，擴大病種支付范圍等，切實減輕貧困人口的就醫負擔，有效阻斷了疾病和貧困的惡性循環鏈條。
1.2承辦政策性補充醫療保險
補充醫療保險是一項針對貧困人口的“特惠性”制度安排，在當前城鄉居民基本醫保和大病保險報銷的基礎上，對貧困人口罹患大病所產生的醫療費用進一步報銷，是社會醫療保險制度的延伸和補充，通常采取政府主導、市場運作的方式。政府部門主要負責政策的制定、全面管理及組織實施，保險公司負責具體的基金管理及審核賠付工作，實現管辦分開、政事分離，提高了公共管理的效率。例如，河南省開展的困難群眾大病補充醫療保險，江西省建立的農村貧困人口重大疾病醫療補充保險，山東省開展的包括醫療商業補充保險、意外傷害保險和家庭財產保險在內的扶貧特惠保險都屬于這種類型。2016年河南省出臺了《關于開展困難群眾大病補充醫療保險工作的實施意見（試行)》(豫政辦〔2016〕196號），開始在全省范圍內實施困難群眾大病補充醫療保險（以下簡稱大病補充保險）。大病補充保險由各級財政共同出資，以政府購買服務的方式，由商業保險機構承辦，所需資金由財政部門按季度撥付給保險公司，實行收支兩條線專賬管理。社會保險經辦機構與保險公司建立聯席辦公制度，在各地醫保經辦機構服務大廳設置專門服務窗口，為貧困人口提供“一站式”結算服務。保險公司與定點醫療機構按月結算費用，同時，保險公司發揮專業優勢，加強對費用的審核及監管，規范定點醫療機構的醫療行為。年終清算，保險公司盈利超過規定時，結余資金轉入財政專戶；虧損時，在規定范圍內自行承擔，其余部分由提取的風險調節金解決，不足部分由財政補貼或適當調整籌資標準[2]。
1.3開發健康扶貧系列商業保險
在實施健康扶貧的過程中，各保險機構精準對接扶貧需求，因地制宜，與政府開展各種形式的合作，開發了一系列的健康扶貧保險。通常以一些小額健康保險為主，采取個人或團體保險的形式，保險費用由財政資金、扶貧資金負擔或財政與個人共同負擔。保障內容主要涵蓋了意外身故、身殘、意外疾病、住院補充醫療等，有的保險項目瞄準了基本醫療保險目錄外住院費用，形成了一定的差異化補償。這類保險通常由保險公司獨立運作，自負盈虧，旨在為貧困人口提供多元化、多層次的保障體系。云南昭通的民政醫療救助團體補充保險，浙江衢州的扶貧健康保險和青海西寧的精準扶貧“健康保”項目都屬于這一類型。2009年，云南省昭通市民政局與中國人民健康保險股份有限公司云南分公司簽訂了《民政醫療救助團體補充保險合作協議》，利用民政資金，按照每人年均30元的籌資標準，為困難群眾購買了補充保險。困難群眾經基本醫保和大病保險報銷后，不設起付線，由保險公司按就診醫院級別給予30%～45%的差別賠付，每人每年6000元封頂。民政醫療救助團體補充保險改變了過去按人頭發放救助金的形式，引入市場機制，提高了民政救助資金的使用效率，有效發揮了保險的精準性[3]。2017年，浙江省衢州市出臺《關于進一步加強扶貧健康保險工作的意見》（衢政辦發〔2017〕18號），在政策支持下，中國人壽浙江分公司面向貧困人口，以常見重大疾病、意外身故或殘疾、意外傷害醫療費、住院醫保報銷范圍外費用為保險責任開發了一款扶貧健康險，以財政出資和保險公司讓利的形式承擔保險費，貧困人口住院醫保外費用最高賠付3萬元，意外身故賠付1萬元，意外殘疾最高賠付2萬元，成為當地貧困人口脫貧的一道有力防線[4]。
1.4參與疾病預防與健康管理
保險公司參與健康扶貧除了向貧困人口提供經濟補償外，還應將服務鏈條逐漸向疾病預防與健康管理延伸，事后補償與事前預防相結合，讓貧困人口“少生病”。這是健康扶貧工程的內在要求，也是保險公司減少賠付和實現盈利的內在動力。保險公司可利用自身網點多和資源整合能力強的優勢，通過與醫療機構合作或直接整合資源成立健康管理組織，定期對參保貧困人口進行健康體檢和疾病篩查，或開展常見疾病預防和健康宣講等活動。此外，保險公司可利用信息優勢，為參保貧困人口建立健康檔案，著重監測疾病高發人口的健康狀況，并實時跟進。通過上述措施，為貧困人口提供全方位、全周期的健康服務。目前，我國保險公司在參與疾病預防與健康管理方面雖然做了一定工作，但并未形成政策性長效機制，大多數是踐行保險公司的企業責任或國有保險公司落實扶貧任務的短期舉措，不具備規范性和持續性，收效甚微。
2商業保險公司參與健康扶貧的挑戰
隨著保險機構在健康扶貧中的作用和地位逐漸凸顯，保險公司參與健康扶貧工作也暴露出一些問題。例如，部分保險公司虧損導致參與積極性降低，政府與市場作用的邊界模糊，保險公司的職責定位不清，保險公司參與健康扶貧不具備可持續性。面對這些問題，還需理清思路，處理好幾個關系。
2.1公共性與營利性的關系
健康扶貧旨在保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務，防止因病致貧、因病返貧，最終實現順利脫貧，具有很強的公共屬性。而商業保險機構作為市場主體，以市場邏輯為最高準則，以市場需求為導向，通過精算平衡設計并開發保險產品，通過銷售產品和資產管理實現盈利。兩者的實施主體、目標追求和手段方式不同，必然存在一定的矛盾。雖然商業保險公司具有互助共濟的企業文化，應該承擔自身的企業責任，但在市場經濟條件下，還是以營利為目標。因此，如何在精準健康扶貧的歷史使命和目標任務下，協調政府和企業的關系，平衡公共性與營利性的關系，實現互利共贏，是擺在眼前的一大挑戰。
2.2政府職能與市場效率的關系
在健康扶貧中引入市場機制，建立政企合作機制是政府公共治理方式的一次創新。然而目前政府與商業保險公司的合作方式、合作領域以及權利、義務的合理劃分仍處于探索階段。政府不能要求保險公司代替履行健康保障責任，更不能以行政命令的方式委派和指定保險公司，或者參與保險公司的日常管理與基金運作，以免發生政府行為的缺位和越位。政府和保險公司合作邊界的厘定，直接關系到政府職能的履行和市場效率的提升，在政企合作背景下，如何更有效發揮政府的行政優勢和保險公司的業務優勢，從而形成合力，是一個值得探討的問題。
2.3政策支持與長效機制的關系
當前健康扶貧工程取得的成績離不開國家的政策環境和財政資金支持，政府為貧困人口免除基本醫保繳費，出資為其購買政策性補充保險和商業健康保險，同時，通過建立保險機構政策性虧損的調節和分擔機制，使財政資金發揮兜底作用，免除了保險公司的后顧之憂。然而在我國實行經濟結構性改革的背景下，財政壓力較大，扶持政策不具備可持續性。而健康扶貧必將是一項長期性工程[5]，在沒有財政支持后，保險公司是否仍有意愿承保高風險貧困人群，值得考慮。因此，必須探討建立保險公司參與健康扶貧的長效機制。2.4保險公司主業與輔業的關系任何時候，保險公司追求盈利的本性是不會改變的，強化保險公司的社會責任，可能會降低保險公司參與健康扶貧的積極性；同時，經辦社會醫療保險占用了保險公司一定的人力、物力和財力，影響了商業健康保險潛在市場的有效開發，限制了保險公司的發展[6]。
3商業保險公司參與健康扶貧的發展對策
3.1為商業保險公司參與健康扶貧創造良好的政策環境
政府應積極動員商業保險公司參與健康扶貧，統一商業保險公司的行動和意志，加強政策引導。一是制定出臺商業保險公司參與健康扶貧的財政與稅收優惠政策，如保險公司參與健康扶貧所取得的營業收入可以減免繳納所得稅，對其虧損部分可放在后一年度抵免。二是在實施初期，鑒于困難群體的特殊性，尚未有充分數據以建立長期保費精算平衡機制，可建立風險調劑金，用于保險公司政策性虧損的調整和平衡，政府和保險公司共同承擔風險。三是明確社會醫療保險“保基本”的職責，突出社會醫療保險的公平性，區分社會醫療保險和商業健康保險的邊界，明確各自的補償水平，提高貧困人口保險意識，明確商業健康保險在健康扶貧中的地位并真正發揮其作用。四是政府為保險公司創造公平的外部環境，科學合理設置保險公司準入門檻，堅持公開、公正、透明的原則，通過招投標等市場化方式選擇保險公司參與健康扶貧工作，最大限度提升市場效率。
3.2建立權責對等、互利共贏的政府與保險公司合作機制
政府與保險公司之間的合作必須明確權利義務關系。一方面，以明確保險公司營利性屬性為前提，合理劃分責任，不能交叉和混淆。原則上政府在宏觀層面發揮政策制定、組織實施、監督管理方面的行政優勢，保險公司在微觀層面發揮精算平衡、業務操作和基金管理方面的專業優勢。另一方面，合作要建立在互利共贏的基礎上，政府為保險公司發展商業健康保險留出一定空間，在政策范圍內發揮保險公司的創造性和能動性。保險公司也要用好的產品和服務去承接社會醫療保險以外的業務，與政府形成互相補充、互利互惠的合作關系。
3.3探索貧困人口多層次健康保障的長效機制
健康扶貧是一項長期而艱巨的工程，保險公司參與健康扶貧應該從一種階段性舉措發展為一項長效機制，為貧困人口建立多層次健康保障體系。一是增強貧困人口健康保險意識。用好的健康保險產品和服務，讓貧困人口真正受益，從內心上認可和接納商業健康保險。二是建立穩定可靠的籌資機制。鑒于貧困人口收入低下、能力喪失，商業健康保險的參保資金應以政府為主，政府應整合扶貧、民政救助、社會捐贈等資金，保障貧困人口的參保繳費。同時，對一些已脫貧又極易返貧的人口，探索政府和個人共同負擔或個人全部負擔的方式，發揮財政資金的引導作用，放大資金的使用效益。三是保障待遇可持續。商業保險公司應盡快建立針對貧困人口的精算平衡機制，堅持保本微利原則，在滿足保障待遇的基礎上，維持一定的盈利水平。
3.4發揮保險公司的專業優勢，深耕貧困人口健康保險市場
當前，保險公司參與健康扶貧仍處于探索階段，很多保險公司由于政策不確定和風險不易控制還處在觀望階段，參與的廣度和深度不足，保險公司的專業優勢還未完全體現。保險公司深耕貧困人口的健康保險市場，應主要從以下方面發力。一是為貧困人口提供健康管理服務。保險公司通過為貧困人口建立健康檔案，摸清其因何病致貧以及疾病開支等情況，精準發力，為未來精算平衡和產品設計提供依據。二是提升服務效率。保險公司應成立專門的核賠理賠團隊，與貧困人口和醫療機構做好對接，確保賠付的準確性和及時性，最大限度地減輕貧困人口報銷和理賠的負擔。三是因地制宜開發保險產品。根據當地健康大數據，在政府政策框架下開發符合實際需求的保險產品，在保障范圍上和社會醫療保險形成一定的互補，以此作為競標政府項目的條件，促進保險產品的不斷優化。四是拓展市場。保險公司應發揮資源整合的優勢，通過政府購買服務的方式積極介入貧困人口預防保健、醫養結合、家庭醫生簽約服務等領域，為貧困人口提供更高質量的全面健康管理服務。
參考文獻
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[2]孫向謙,王紅波.精準健康扶貧中大病補充醫療保險制度的構建———以河南省為例[J].衛生軟科學,2018,32(10):63-65，77.
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[5]楊孟著.建立以大病保險為主體的健康扶貧長效機制[N].中國保險報,2018-05-03(008).
[6]鄭功成.全民醫保下的商業健康保險發展之路[J].中國醫療保險,2012(11):9-13.
作者：孫向謙 王紅波 單位：山西醫科大學管理學院