“醫養結合”養老服務模式的必要性范文

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摘要

目的：探索構建全民健康覆蓋視角下的“醫養結合”整合服務模式。方法：在全民健康覆蓋視角下分別從人口覆蓋、服務覆蓋及質量保障、財產風險分擔三個維度分析我國養老服務業面臨的嚴峻挑戰，探討實施醫養結合服務模式的必要性和重要性。結果和結論：針對老年人應實施“醫養結合”整合服務是必要的，應建立老年人長期護理保險制度，加強政策法規、人才培養及信息化等保障措施建設。

關鍵詞

養老服務；醫養結合；健康整合；全民健康覆蓋；長期護理

由于老年人口基數大、增長快、高齡化趨勢明顯，其護理需求、醫療服務需求巨大，加之養老服務和產品供給不足，我國的養老服務面臨諸多挑戰[1]。本研究從全民健康覆蓋（universalhealthcoverage，UHC）[2]的角度分析構建“醫養結合”新型養老服務模式的必要性和緊迫性。

1全民健康覆蓋研究現狀

1.1全民健康覆蓋內涵全民健康覆蓋核心本質是為了健康，而維護健康是一切衛生政策的終極目的[3]。WHO將全民健康覆蓋定義為：所有人都應對享受所需要的有質量的衛生服務，并且不因利用這些服務而出現經濟困難。該定義強調了衛生服務的公平可及性、衛生服務質量及經濟風險分擔3個維度。衛生服務的公平可及性即一定區域內的居民不因年齡、收入、教育程度、疾病嚴重程度及道德等因素均可享受需要的衛生服務。衛生服務的類型不僅僅指醫療服務，還包括健康教育、預防、康復、護理及養老等圍繞生命周期和疾病周期的健康服務。經濟風險分擔從某種程度上講即是全民醫保。

1.2全民健康覆蓋測量WHO提出了3個測量維度：人口覆蓋、服務覆蓋和費用覆蓋。人口覆蓋指特定服務項目、特定的籌資制度等覆蓋的人口比重。服務覆蓋包括服務范疇和服務質量，范疇越大質量越高，全民健康覆蓋程度越好。費用覆蓋是指醫療服務費用的補償程度，即患者自付費用程度。由于衛生資源的限制，全民健康覆蓋的測量分為兩個角度：向特定的人群提供所有的服務，或者為所有的人提供特定的服務，測量費用覆蓋。

2全民健康覆蓋視角下養老服務面臨的挑戰

2.1人口覆蓋維度：老年人口眾多，服務需求大，供給不足

2.1.1老年人口基數大、增長快且高齡化趨勢明顯。我國已經提前步入老齡化快速發展階段。2010年全國第六次人口普查結果顯示，我國總人口13.71億人，其中，60歲及以上人口為1.78億人，占13.26%；65歲及以上人口為1.19億人，占8.87%，2020年將達到2.43億人，2025年將突破3億人[4]。

2.1.2老年人護理需求、醫療服務需求巨大。國家第四次衛生服務調查顯示，60歲以上老年人中，18.5%有行動困難，12.6%生活不能自理，4.0%的老年人長期臥床，8.2%的老年人不能獨自出門。功能障礙方面，7.3%的老人很難聽清楚，14.5%的老年人說話有困難，4.3%的老年人視力存在極度困難。老年人口兩周患病率達43.2%，是普通人群的2~3倍；慢性病患病率為43.8%，醫療服務需求巨大。

2.1.3家庭養老負擔重、社會和機構養老供給不足。家庭養老是養老服務體系的重要組成部分。由于“四二一”和“四二二”家庭結構所占比重越來越大，家庭養老面臨更嚴重的問題[5]。具體表現為三個方面：一是家庭內部照料老年人的人力資源嚴重匱乏，家庭養老困境明顯。老年撫養比將由目前的11.90%劇增至2050年的42.04%[6]；二是老人對子女精神慰藉的需求難以得到及時滿足；三是特殊的老年家庭，如老年人獨居家庭、留守家庭的養老問題更加突出。另一方面從社會和機構養老來看，床位數和專業護理人員數存在巨大缺口。

2.2服務覆蓋及質量保障維度：醫療服務體系、康復服務體系與養老服務體系割裂，服務鏈條斷裂

2.2.1老年人長期住院現象突出，嚴重浪費醫療資源，降低醫療服務質量。長期住院是指在醫療機構的住院時間超過30天[7]，多數長期住院患者屬于“延遲出院”，即疾病治療后符合出院條件，但因疾病康復需要、暫時未找到符合繼續治療的機構或者出院后家庭或者社區無法提供后續支持性治療、康復，以及個人和社會等其他種種原因不愿出院，繼續滯留醫院[8]。惡性腫瘤是長期住院的首要疾病因素。老年人長期住院造成嚴重的后果，一是長期住院延長醫院平均住院日，降低病床周轉率，嚴重浪費有限的醫療資源；二是長期住院增大了患者醫院感染的風險，尤其是腫瘤末期的患者，由于放化療的原因，其抵抗力、免疫力低下，降低醫療服務質量[9]。

2.2.2服務體系相互割裂，服務鏈條斷裂。缺乏整合衛生服務提供的設計、高程度的專業分工及細化的專業服務模式，導致衛生服務提供機構在注重服務供給效率提升的同時忽略了居民獲取服務的整合性、綜合全面性[10-11]。割裂的衛生服務體系無法給老年人提供連續的衛生服務，老年人所需要的預防服務、疾病診療服務、康復服務和養老服務分別由不同類型、不同層級的機構提供，機構間缺乏協作，患者信息不能共享，服務鏈條的割裂產生了嚴重的問題[12]。

2.3財產風險分擔維度：醫保資金浪費嚴重，長期護理險制度缺失

2.3.1終末期老年患者醫保資金消耗嚴重，降低醫保基金保障水平。過度醫療既嚴重消耗醫保資金，降低其保障水平，又加劇患者家庭的疾病負擔。醫院的常規治療在消耗高昂醫療費用的同時并未帶來生存期的顯著延長和患者生命質量的提高。國外研究表明，姑息治療組臨終前一年醫療費用減少30%，臨終前3個月醫療費用減少41%，臨終前一個月減少48%[13]。姑息治療組生存期平均延長29天，尤其是充血性心力衰竭、肺癌、胰腺癌及結直腸癌患者姑息治療明顯延長生存期。因此，將臨終姑息照護納入醫保支付可以在不降低患者生命質量和醫療質量的前提下帶來醫保費用的節省[14]。

2.3.2老年人長期護理保險制度缺失。我國健康保險業起步晚、精算基礎數據缺乏，加之政府、社會和學術界對長期護理保險的認識不夠，使得我國關于長期護理保險的系統性、理論性研究較少，也缺乏適合我國國情的長期護理保險制度[15]。歐美發達國家已經建立了不同類型的老年人長期護理保險制度，起步早且先進，保障范圍廣泛，涵蓋了醫療、精神和生活等方面的護理服務。而我國的長期護理保險多數是由商業保險公司提供，品種相對單一，且保費高昂，覆蓋人群有限。

3“醫養結合”服務模式

3.1“醫養結合”的政策背景為積極應對人口老齡化、加快發展養老服務業，不斷滿足老年人持續增長的養老服務需求，創新養老服務模式，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）和《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》（國發〔2013〕40號）從頂層設計層面提出了“醫養結合”理念。

3.2“醫養結合”的內涵“醫養結合”是一種有病治病，無病療養，醫療和養老相結合的新型養老模式。其優勢在于整合養老和醫療兩方面的資源，將老年人健康醫療服務放在更加重要的位置，通常由專業護理人員照顧老人的健康生活起居，提供持續性的生活照料和臨終關懷服務。

3.3“醫養結合”的國內探索目前，全國各地都在積極探索“醫養結合”的具體模式。

3.4實施“醫養結合”服務模式的積極意義積極探索實施“醫養結合”模式，是深化醫改、改善民生、提升老年人健康素質的必然要求。實施“醫養結合”具有重要意義：（1）有利于保障老年人權益，共享改革發展成果，使“老有所養、病有所醫、老有所為、老有所樂”；（2）有利于緩解人口老齡化帶來的養老壓力，提高二、三級綜合醫院的病床使用率，減少醫療資源浪費，節約醫療資源，提高醫療資源使用率[16]；（3）探索國家和個人共同籌資方式，改變現有支付方式，在最大限度的補償參保老人的基礎上，降低醫療保險的基金風險。

4實施“醫養結合”服務模式的建議

4.1完善頂層設計，建立“醫養結合”整合服務模式“醫養結合”是一種新型的針對老年人的健康管理模式，即涉及“服務整合”，也涉及“資源整合”。“服務整合”是指“養老服務”與“醫療服務”的整合，而“資源整合”是“養老機構”與“醫療機構”在資金、人力資源、設備、技術等管理要素上的共享和協同。因此，“醫養結合”整合服務實施戰略包括服務策略、管理策略、籌資與支付策略。

4.2構建老年人長期護理保險制度加快老年人長期護理保險制度設計，包括保險經營制度、監管制度和服務提供制度三大主體制度。經營制度包括保險政策制定、參保對象選定、籌資渠道及籌資模式確定、護理等級劃分等。其中，籌資模式上多數選擇建立“個人繳付+醫保繳付+政府財政補貼”的籌資機制[17]。監管制度包括保險管理政策、審核政策、獎懲政策等。服務提供制度包括多層次的醫療護理機構。

4.3加強政策法規、人才培養、健康信息化等保障措施建設完善“醫養結合”服務模式的保障措施建設。加強政策法規體系建設，加強醫養結合機構建設補助、運營補貼及長期護理保險政策，尤其是民營社會資本進入的稅收、土地供應、規劃建設等優惠政策的制定和落實。加強護理專業人才梯隊建設。加強專業護理人才的培養和培訓，持證上崗，保障服務質量。加強老年人健康信息化建設，促進電子健康檔案、電子病歷的互聯互通，促進“醫養結合”服務機構的精細化、動態管理。

參考文獻

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作者：劉文俊 孫曉偉 張亮 單位：華中科技大學醫藥衛生管理學院農村健康服務研究中心