縣政府新型農村合作醫療統籌補償意見范文

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編者按：本文主要從基本模式、基金統籌、基金分配、醫療費用償進行講述，其中包括：住院統籌、大額門診；參合農民個人繳費;家庭帳戶基金;大病統籌基金;風險基金;門診費用補償，規范家庭賬戶基金使用;住院統籌補償，新型農村合作醫療住院統籌補償方案;特殊病種大額門診補償，病種及補償起付線;正常產住院分娩補助;封頂線;住院大額醫療費用補償;二次補償，保證參合農民最大程度受益等，具體材料詳見：

一、基本模式

住院統籌+特殊病種大額門診統籌+住院大額醫療費用補償+家庭帳戶

二、基金統籌

參合農民個人繳費每人每年不低于20元；省、縣二級財政補助每參合農民每年60元；中央財政補助每參合農民每年60元。

三、基金分配

（一）家庭帳戶基金

門診家庭帳戶按每參合農民10元計入（占基金總額的7.15%）。

（二）大病統籌基金

大病統籌基金用當年籌資總額扣除門診基金和風險基金后的部分建立。大病統籌基金具體劃分為：住院統籌基金、特殊病種大額門診基金（5%）、住院大額醫療費用補償（3%）和正常產住院分娩補助基金（0.5%）四部分，分別用于參合農民住院補償、特殊病種大額門診補償、住院大額醫療費用補償和正常產住院分娩補助。

（三）風險基金

20**年新農合籌資標準提高，需要增加風險基金儲備，年內風險基金規模達到當年統籌基金總額的10％。

四、醫療費用補償

按照《新型農村合作醫療基本藥物目錄》和《新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》進行補償。

（一）門診費用補償

家庭帳戶基金可由家庭成員共用，用完為止，規范家庭賬戶基金使用，引導參合農民合理利用門診服務，指導參合農民使用家庭帳戶資金。

（二）住院統籌補償

新型農村合作醫療住院統籌補償方案

1、同一參合農民同年度再次住院的，應再次扣除起付線費用（患惡性腫瘤需要多次住院進行化療的除外）。

2、參合農民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。

3、參合農民患傳染病在具備法定傳染病診治資質的縣以上定點醫療機構住院、因外出打工在**市農民工定點醫院（**市第二醫院）住院、特殊孕產婦在具備法定傳染病接產資格的定點醫療機構住院分娩的，依照相關規定，按縣級起付線、補償比執行。

4、新生兒出生時不在繳費時限內，但新生兒父母當年已經參加新農合的，新生兒自出生之日起自動納入新農合，發生的醫療費用補償與其母親合并計算，直至當地一人最高封頂線。新生兒當年不再繳納個人參合費用，也不統計為當年新農合參合人數，各級財政也不追加相應的補助資金。

5、參合農民在**市行政區域內住院，實行“一本通”管理的定點醫療機構以《**市新農合定點醫療機構名錄》為準；在**市行政區域外住院，實行“一本通”管理的定點醫療機構以新農合定點醫療機構名錄或政府舉辦的新農合定點醫療機構為準。

6、《新型農村合作醫療基本藥物目錄》中，屬于《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》的藥品費用，按照本方案規定的補償比補償。《新型農村合作醫療診療項目補償規定（試行）》的診療費用和《新型農村合作醫療基本藥物目錄》中的其它藥品費用，補償比降低5個百分點。

（三）特殊病種大額門診補償

特殊病種大額門診費用補償病種為：各種心臟病合并慢性心功能衰竭、高血壓Ⅲ期高危及高危以上、腦血管病后遺癥（有嚴重神經、精神、肢體功能障礙）、慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償）、肝硬化（肝功能失代償期）、尿毒癥腎透析、糖尿病（合并嚴重并發癥）、惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、類風濕性關節炎（伴嚴重肢體功能障礙）、器官移植使用抗排斥免疫調節劑、精神病（生活不能自理）、系統性紅斑狼瘡等疾病。

特殊病種大額門診補償起付線為200元，報銷比為60%，惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調節劑、尿毒癥腎透析（血液透析、腹膜透析）的封頂線為2萬元，其它特殊病種封頂線為2000元。

特殊病種的鑒定和管理嚴格按照相關文件執行。

（四）正常產住院分娩補助

符合計劃生育政策在縣內定點醫療機構正常產住院分娩每例定額補助100元。

（五）封頂線

封頂線為每名參合農民每年4.5萬元，不分醫療機構級別，全年累計計算（包括住院補償、住院分娩補助、特殊病種大額門診補償和住院二次補償），不包括住院大額醫療費用補償。

（六）住院大額醫療費用補償

1、補償對象和原則：

（1）已享受新農合補償的參合農民發生的住院大額醫療費用；

（2）住院醫療費用以醫療機構實際發生的醫療費用為準；

（3）年度內多次住院累計計算；

（4）起付線為6萬元，定點醫療機構補償比40%，其他非營利醫療機構發生費用補償比35%；

（5）年度內住院大額醫療費用累計補償封頂線15萬元；

2、補償模式

住院大額醫療費用補償額=（住院醫療費用-6萬元）×補償比。

3、鑒于市規定的補償比不得突破及我縣近三年來的運行實際，按照補償標準不降低的原則，年底根據資金結余情況進行二次補償。

4、補償程序

（1）參合農民在實行“出院即報”的定點醫療機構住院發生大額醫療費用時，出院后，向縣合管中心提出申請；參合農民在未實現“出院即報”的醫療機構發生的大額醫療費用，出院后攜帶新農合域外補償所需材料到縣合管中心辦理補償時，同時提出住院大額醫療費用補償申請。新晨

（2）縣合管中心收到參合農民的大額醫療費用補償申請后，要認真審核參合農民提供的材料，對符合補償條件的填寫《新農合住院大額醫療費用補償審批表》。

（3）縣合管中心根據本地住院大額醫療費用補償方案，計算補償費用，并將相關材料整理附后，在受理15日內提交縣衛生局審批。

（4）縣衛生局審批后，報送縣級財政部門核準開具支付憑證，以支票形式支付給參合農民。

（七）二次補償

為使合作醫療基金充分有效使用，保證參合農民最大程度受益，當年統籌基金結余(含風險基金，下同)超過15%或歷年統籌基金累計結余超過25%，根據結余情況制定二次補償方案，對當年獲得住院補償的參合農民進行二次補償。二次補償方案報市衛生行政部門審核，新農合管理委員會批準后頒布實施。二次補償實施前將補償方案向社會公示并做好宣傳工作，二次補償實施后公示二次補償結果，實行“陽光”操作，公開、公正、公平進行。二次補償在本年度內完成。通過二次補償使當年統籌基金使用率達到85%以上，歷年統籌基金結余率控制在25%以內。