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［摘要］目的分析粘液型銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性，為臨床合理選擇抗生素提供依據。方法對2014－2016年本院分離的粘液型銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性進行回顧分析。采用K－B紙片擴散法進行藥敏試驗。結果三年臨床標本共分離出銅綠假單胞菌525株，其中粘液型銅綠假單胞菌84株，占16%;粘液型銅綠假單胞菌主要分離自臨床呼吸內科;標本類型以痰為主，分離50株占59.52%。其次為燒傷科分離的分泌物14株占16.67%。粘液型銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感率為100%;對派拉西林/他唑巴坦敏感率為〉98%;對頭孢他啶、頭孢吡肟、環丙沙星、左氧氟沙星的敏感率為95%－97%;對慶大霉素、氨曲南的敏感率為90%。未發現多藥耐藥菌株。結論粘液型銅綠假單胞菌對臨床常用的10種抗生素雖有較高的敏感性，但臨床醫生應根據藥敏結果并考慮細菌生物膜影響因素而合理選擇抗生素。
［關鍵詞］粘液型銅綠假單胞菌;耐藥性;生物
膜銅綠假單胞菌屬假單胞菌屬，是一種需氧的革蘭氏陰性桿菌。廣泛分布于自然界中，近年來隨著抗生素、激素及各類侵入性操作的大量應用，已成為臨床重要的條件致病菌之一。同時是引起老年患者及免疫功能降低患者支氣管擴張、慢性支氣管炎、肺囊性纖維化等基礎性疾病的重要病原菌。根據其菌落形態分為粘液型與非粘液型菌落兩種，粘液型菌落是細菌為適應環境，有利于生存，在粘附于組織或其它物體表面時分泌的多糖基質－－－藻酸鹽、纖維蛋白、脂蛋白等多糖蛋白復合物，使細菌相互粘連成膜狀物，即細菌膜，又稱生物膜［1］。生物膜的形成可有效的抵抗吞噬細胞的吞噬及抗菌藥物的作用［2］。從而引起局部炎癥的反復刺激，及膜表面細菌的不斷釋放，導致感染的反復發作難以治愈。給臨床治療帶來很大的難度。因此，現對本院2014－2016年檢測出的粘液型銅綠假單胞菌進行探討，報告如下。
1材料與方法
1.1菌株來源
2014－2016年臨床患者中共分離出銅綠假單胞菌525株，其中粘液型銅綠假單胞菌84株，剔除同一患者相同部位重復分離株。
1.2儀器與試劑
血平板、麥康凱平板、M－H瓊脂培養基均購于安圖生物，藥敏紙片購于杭州濱和。
1.3細菌鑒定和藥敏試驗
按《全國臨床檢驗操作規程》第4版進行操作。所培養的細菌用BDphoenixTm－100提供的陰性菌板條進行細菌鑒定。藥敏試驗采用K－B紙片擴散發，藥物敏感性按照美國臨床實驗室標準(CLSI)2016版進行判定。質控菌株ATCC25922大腸埃希菌，ATCC27853銅綠假單胞菌。
1.4數據
采用WHONET5.6軟件進行統計分析。
2結果
2.1粘液型銅綠假單胞菌的分布
臨床共分離出銅綠假單胞菌525株，其中粘液型銅綠假單胞菌84株，占16%。痰標本分離最高50株，占59.52%。臨床患者平均年齡≥60歲，臨床科室以呼吸內科為主，標本類型以痰為主。
2.22014－2016年粘液型銅綠假單胞菌與非粘液型銅綠假單胞菌的耐藥率。三年來，粘液型銅綠假單胞菌對臨床10種抗生素的敏感率菌均高于90%，其中亞胺培南、美羅培南、阿米卡星敏感率為100%，未發現多藥耐藥菌株。非粘液型銅綠假單胞菌氨曲南的耐藥率最高51.02%;其次慶大霉素耐藥率41.95%;其它抗生素的耐藥率均低于30%。
3討論
銅綠假單胞菌廣泛分布于自然界中，慢性感染病人由于抗生素、激素的大量使用使細菌移位可以引起內源性感染。各種侵入性的操作插管、導管等又可以引起外源性感染。同時也是導致細菌生物膜產生的高誘發因素之一。粘液型銅綠假單胞菌極易吸附于道管、粘膜表面形成生物膜。引起臨床的難治性。［3］本報道顯示，84株粘液型銅綠假單胞菌主要分離自臨床呼吸內科、燒傷科分別為59.52%和16.67%。標本類型以痰標本為主，占59.52%。其次分離自燒傷科分泌物14株，占16.67%。本組84株粘液型銅綠假單胞菌感染患者中有48例患者病歷資料有慢性支氣管炎及肺囊性纖維化和慢性阻塞性肺氣腫伴擴張等基礎性疾病史，且患者平均年齡≥60歲以上。表明本地區粘液型銅綠假單胞菌引起感染的臨床病人以老年患者慢性呼吸道感染為主。與文獻［4］報道一致。可能與這些患者抵抗力差、長期使用抗生素、各種侵入性操作及疾病發展過程中的長期反復感染有關。故臨床醫生應加強有菌觀念嚴格無菌操作的觀點。同時有反復下呼吸道感染，尤其是老年患者和燒傷患者臨床醫生應及時合理的選擇有效的抗生素。由于粘液型銅綠假單胞菌生物膜的存在，細菌生長緩慢。抗菌藥物不能充分滲透到細菌體深部，所以24小時藥敏結果易產生假敏感，因此本試驗采用48小時判讀結果。但無論是粘液型銅綠假單胞菌還是非粘液型銅綠假單胞菌，藥敏試驗只是測定了浮游細菌對抗生素的敏感性。并不能反應生物膜對抗生素的耐藥性所起的作用。有研究表明粘液型銅綠假單胞菌在體外藥敏試驗時與存在于液體培養介質中浮游狀態的銅綠假單胞菌相比，前者對抗生素有一種特殊的耐藥，其耐藥性可高達1000倍［5］。表2表明，非粘液型銅綠假單胞菌對頭孢吡肟的耐藥率略高于頭孢頭孢他啶，其可能機制是編碼KPC與PSE－1的耐藥基因存在和外排系統mexAB－OrM、mexCD－OprJ表達增加共同作用的結果［6］。
粘液型銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南、阿米卡星的敏感率為100%;明顯高于非粘液型銅綠假單胞菌。派拉西林/他唑吧坦、頭孢他啶、頭胞吡肟、左氧氟沙星等的敏感率均在90%以上。與吳娟等［3］報道一致。粘液型銅綠假單胞菌未檢測出多藥耐藥菌株。表明本地區在由粘液型銅綠假單胞菌引起的感染時所選擇抗生素種類范圍比非粘液型銅綠假單胞菌更廣，以上藥物可作為經驗性用藥的首選藥物。但臨床由粘液型銅綠假單胞菌引起的感染根據藥敏結果治療效果很差，究其原因，粘液型銅綠假單胞菌能在體內產生厚厚的生物膜，阻止抗菌藥物的進入;體外培養基不能代表體內復雜的生理環境，所以無法精確檢測出藥物在體內所產生的真實效果［7］。也有可能是是粘液型銅綠假單胞菌具有一定的粘稠性，調制菌懸液時濃度偏低。所以臨床用藥往往無效。因此，臨床微生物室在檢測出粘液型銅綠假單胞菌時有必要和臨床醫生溝通，考慮菌株產生生物膜的可能。臨床選擇抗生素時首選能破壞或抑制生物膜的藥物。有研究表明，大環內酯類抗菌藥物能有效減低生物被摸的抵抗作用，與體外敏感藥物聯合運用，能使敏感藥物容易穿過被膜屏障接觸到菌體，提高殺菌效果［8－9］。綜上所述，銅綠假單胞菌的耐藥機制非常復雜，由于抗生素及各種侵入性操作使粘液型銅綠假單胞菌的分離率不斷增高，以呼吸內科慢性阻塞性肺病老年病人常見。同時由于生物膜的存在而試驗結果并不能反應真實情況，因此，臨床實驗室分離出粘液型銅綠假單胞菌應通知臨床醫生并備注，以便臨床醫生合理的選擇抗生素。
作者：楊琴；林青青；曾白華