腹腔內(nèi)負(fù)壓封閉引流治療外傷性膽胰損傷范文

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《創(chuàng)傷外科雜志》2016年第8期

摘要：

目的探討腹腔內(nèi)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重胰腺十二指腸損傷的價(jià)值。方法對(duì)1998年1月-2015年11月收治的10例嚴(yán)重膽胰結(jié)合部損傷的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果均行急診手術(shù)治療：胰腺裂傷僅進(jìn)行清創(chuàng)、創(chuàng)面止血，單層縫合十二指腸的裂口，在胰腺橫斷處和十二指腸損傷處行VSD引流。手術(shù)時(shí)間60-280min，平均175min；術(shù)后無死亡，1例患者腹腔VSD后因腹腔出血轉(zhuǎn)外院治療，余9例均治愈出院。腹部外傷住院時(shí)間為27~43d。術(shù)后10例中5例出現(xiàn)了消化液漏，其中胰漏2例，十二指腸漏1例，胰漏并十二指腸漏1例，膽漏、胰漏并十二指腸漏1例。前3例經(jīng)非手術(shù)治療治愈；后2例待腹腔負(fù)壓引流管周圍瘺道完整后再進(jìn)行確定性手術(shù)分別于第一次手術(shù)后第16、23天行空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合而治愈。本組因膽胰結(jié)合部住院時(shí)間為27~63天。隨訪半年~17年，無腹腔感染、腹腔積液、胰腺假性囊腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論腹腔內(nèi)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療嚴(yán)重外傷性膽胰結(jié)合部損傷療效好。對(duì)于病情危重、難以耐受復(fù)雜手術(shù)的此類傷患者，可優(yōu)先選擇簡(jiǎn)單創(chuàng)面清創(chuàng)止血加VSD進(jìn)行治療。

關(guān)鍵詞：

膽胰結(jié)合部；外傷；胰瘺；膽瘺、腸瘺；負(fù)壓封閉引流

外傷性膽胰結(jié)合部損傷是腹部外傷中最復(fù)雜的情況之一，常合并其他臟器損傷，處理棘手、術(shù)后并發(fā)癥多、死亡率高。1998年1月～2015年11月，筆者應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)經(jīng)治此類傷者12例，療效滿意，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本組男10例，女2例；年齡16～45歲。均為閉合性損傷，其中車禍方向盤傷3例、車禍擠壓傷3例、騎摩托車致傷2例、高處墜落傷2例。

1.2臨床表現(xiàn)

入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，10例均行診斷性腹腔穿刺，其中陽性7例；血清淀粉酶增高6例，腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高5例；有腹痛及明顯腹膜炎體征及不同程度休克者且床旁B超檢查大量腹腔積液7例。經(jīng)CT檢查明確診斷2例。合并休克者在積極抗休克治療的同時(shí)急診手術(shù)探查。傷后6-8h實(shí)施手術(shù)者7例，傷后60-70小時(shí)實(shí)施手術(shù)者3例。術(shù)中證實(shí)本組患者腹腔血性積液1000~6500ml，平均2700ml。

1.3VSD操作要點(diǎn)

腹腔內(nèi)傷情處理完畢后生理鹽水沖洗腹腔，清理腹腔積液。在膽胰結(jié)合損傷處放置帶多側(cè)孔引流管的VSD材料引流。其材料的大小依局部情況而定，多采用長(zhǎng)8~15cm，寬3~5cm材料。引流物頂端應(yīng)置于距創(chuàng)面處（圖1），勿使引流物直接接觸修補(bǔ)處或斷面。勿用大網(wǎng)膜包裹引流物。引流物的引出取最短途徑，也可經(jīng)腹壁切口引出。分層或全層縫合無引流物經(jīng)過的腹壁切口。引流管及腹壁切口用透氣薄膜封閉形成密閉空間。

1.4術(shù)后VSD的觀察、更換及移除

術(shù)后保持負(fù)壓引流通暢，觀察腹腔引出液的性狀和引流量；每日床邊彩超（必要時(shí)行腹部CT）檢查引流是否充分，若引流管堵塞應(yīng)立即沖洗或更換引流材料。通常在手術(shù)后第5~7天間更換引流，期間不必行腹部切口常規(guī)換藥。更換VSD材料要點(diǎn)：⑴給予患者局麻或靜脈復(fù)合麻醉；⑵腹部消毒后拔出醫(yī)用泡沫，觀察其表面有無分泌物及其性質(zhì)，并行細(xì)菌培養(yǎng)；⑶拔出醫(yī)用泡沫后，檢查引流道有無膽汁、胰液及腸內(nèi)容物流出，檢查該引流物周圍是否形成完整竇道，生理鹽水沖洗原引流道，清潔后沖洗置入新的VSD醫(yī)用泡沫；⑷薄膜封閉引流管及腹壁切口。VSD移除：每次更換VSD醫(yī)用泡沫時(shí)酌情逐步縮短及縮窄。移除指證：更換引流時(shí)附著于醫(yī)用泡沫表面的壞死組織量明顯減少、引流道內(nèi)已無明顯壞死組織及分泌物，引流物的長(zhǎng)度已縮短于6~8cm，24h引出量不足20mL，患者體溫正常，B超或CT檢查腹部無異常發(fā)現(xiàn)時(shí)可拔除引流。引流拔除后遺留的竇道多可在一周內(nèi)閉合；對(duì)于VSD引流通暢且引流量無減少者保持引流通暢（圖2），待手術(shù)時(shí)機(jī)成熟時(shí)需行再次計(jì)劃性確定性手術(shù)。

2結(jié)果

2.1總體療效

本組10例均行手術(shù)治療，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間見表2。術(shù)后無1例死亡，Ⅴ級(jí)損傷的1例患者術(shù)后因腹腔出血轉(zhuǎn)外院治療，余9例均治愈出院。本組患者腹部外傷住院時(shí)間為27~63天。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

10例中5例出現(xiàn)了消化液漏，其中胰漏2例，十二指腸漏1例，胰漏并十二指腸漏1例，膽漏、胰漏并十二指腸漏1例。前3例經(jīng)非手術(shù)治療治愈；后2例待腹腔負(fù)壓引流管周圍瘺道完整后再進(jìn)行確定性手術(shù)分別于第一次手術(shù)后第16、23天行空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合而治愈（圖3-5）。

2.3遠(yuǎn)期隨訪

術(shù)后隨訪半年~17年，無腹腔感染、腹腔積液、胰腺假性囊腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

膽胰腸結(jié)合部是指在膽胰腸三管匯合區(qū)域內(nèi)的功能復(fù)合體，主要包括膽總管胰后段，Vater壺腹，胰頭和近胰頭主副胰管及十二指腸2~4段，是膽汁和胰液向腸道排放的生理通路和調(diào)控閥門。由于其解剖位置特殊，該部位的損傷多數(shù)會(huì)出現(xiàn)上腹部不同程度的腹痛或腹膜炎癥狀，但多因合并傷存在，容易掩蓋膽胰結(jié)合部外傷的癥狀和體征，故早期診斷較為困難，易延誤治療，常造成嚴(yán)重后果。目前治療外傷性膽胰結(jié)合部損傷因傷情較為復(fù)雜，處理也非常棘手，尚無統(tǒng)一手術(shù)方式，往往根據(jù)傷情進(jìn)行相應(yīng)處理【1】。1969年Foley等描述了胰頭、十二指腸、膽總管遠(yuǎn)端嚴(yán)重?fù)p傷的情況，并提出三者中任意兩者同時(shí)受損都應(yīng)當(dāng)行Whipple術(shù)。大多學(xué)者認(rèn)為Whipple術(shù)應(yīng)僅限于胰頭部胰管損傷合并十二指腸或膽總管損傷、Vater壺腹部嚴(yán)重?fù)p傷或者胰頭部出血無法控制的病人，而該種情況出現(xiàn)的概率僅在2%～3%。近年膽胰結(jié)合部損傷的處理向簡(jiǎn)單化方向發(fā)展，即損傷控制外科的理念。研究認(rèn)為【2】對(duì)于處于危急狀態(tài)下的胰十二指腸損傷病人DCS有明顯益處。處理膽胰結(jié)合部損傷的主要困難是：如何有效地預(yù)防和治療十二指腸瘺、膽瘺及胰瘺。大部分患者在就診時(shí)病情危重，要求手術(shù)盡可能簡(jiǎn)便有效，并能最大限度保留正常組織和生理功能。傳統(tǒng)手術(shù)如Berne術(shù)、Cogbill的憩室化手術(shù)和簡(jiǎn)化Cogbill術(shù)等均不能有效地防止十二指腸瘺和胰瘺的發(fā)生。即使冒巨大風(fēng)險(xiǎn)行胰十二指腸切除術(shù)【3】，仍無法避免膽瘺、十二指腸瘺和胰瘺發(fā)生，但高達(dá)30%～40%的圍手術(shù)期死亡率使其開展受到一定的質(zhì)疑。既然無論采用何種術(shù)式處理膽胰結(jié)合部損傷均無法避免術(shù)后膽瘺、十二指腸瘺或胰瘺的發(fā)生，就應(yīng)提前做好腹腔內(nèi)充分有效的引流。VSD技術(shù)【4】已被廣泛用于腹腔內(nèi)對(duì)重癥急性胰腺炎、胰腺斷裂傷、外傷性十二指腸腹膜后段穿孔、肝膿腫、腹腔及腹膜后膿腫、上消化道（膽、胰、胃、十二指腸和上段空腸）漏（瘺）等病種的治療性引流【5,6】；并應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)【7】、肝切除術(shù)以及其它腹腔內(nèi)手術(shù)后的預(yù)防性引流【8】。本組10例患者的處理措施是：及時(shí)行剖腹術(shù)，在短時(shí)間內(nèi)完成胰腺破裂的修補(bǔ)控制出血；膽管、十二指腸破裂或橫斷者只作單純縫合或吻合。其他的損傷如小腸破裂穿孔予以縫合修補(bǔ)，出血的肝損傷給予縫合止血或清創(chuàng)性肝切除；結(jié)腸有較嚴(yán)重的損傷者切除損傷腸段一期吻合或行腸外置。合并的泌尿系損傷大多短時(shí)間就可處理完畢。傷情處理后清理腹腔積液，在損傷處放置帶多側(cè)孔引流管的VSD材料。應(yīng)用VSD引流把腹腔內(nèi)可能漏出的消化液、炎性滲出液或其他有害物質(zhì)引流到體外，待患者病情穩(wěn)定且引流管周圍形成完整瘺道后，再次手術(shù)行瘺道空腸間Roux-en-Y吻合，其原理如同胰腺囊腫空腸吻合內(nèi)引流術(shù)，保證十二指腸液和胰液通過吻合口進(jìn)入腸道。本組患者通過此引流技術(shù)，均獲得良好預(yù)后，充分體現(xiàn)了主動(dòng)、高效、防止交叉感染等技術(shù)優(yōu)點(diǎn)【9】。綜上，筆者認(rèn)為以下情況：⑴伴嚴(yán)重生理紊亂的傷者如重度代謝性酸中毒、凝血機(jī)制障礙等；⑵高齡且有心肺慢性疾病者；⑶損傷超過48h、創(chuàng)面炎性反應(yīng)較重者；⑷腹內(nèi)多個(gè)器官損傷而其中一或兩個(gè)的即時(shí)處理極為困難者；⑸合并有其他嚴(yán)重?fù)p傷的傷者。可選擇簡(jiǎn)單傷情處理加VSD進(jìn)行治療。

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作者:霍景山 陳務(wù)民 吳日釗 吳岷翰 莊志浩 盧彥川 陶世明 單位:廣東省佛山市中醫(yī)院外一科