超聲檢查新技術(shù)應(yīng)用于乳腺腫瘤診斷范文

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《大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報》2016年第3期

摘要：

高頻彩色多普勒超聲檢查作為一種無創(chuàng)、方便快捷的影像學(xué)手段，已廣泛應(yīng)用于乳腺疾病的檢查。近年來出現(xiàn)的超微血管成像、超聲造影、彈性成像及三維全容積成像等新技術(shù)應(yīng)用于臨床診斷，提高了超聲檢查對乳腺良惡性腫瘤診斷的準確率、特異性及敏感性，并獲得臨床的認可，在乳腺疾病診療中發(fā)揮了更加重要的作用。

關(guān)鍵詞：

乳腺腫瘤;超微血管成像;超聲造影;彈性成像;全容積成像;高頻;彩色多普勒

乳腺癌發(fā)病率日益增高，已成為歐美發(fā)達國家惡性腫瘤發(fā)病率之首，病死率僅次于肺癌［1］，并呈現(xiàn)年輕化趨勢。中國的乳腺癌發(fā)病率增長速度是全球的兩倍多，城市地區(qū)尤為顯著。目前，乳腺癌是中國女性發(fā)病率最高的癌癥，癌癥死亡原因位居第六，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示診斷為乳腺癌的平均年齡為45～55歲，比西方女性更加年輕［2］。本病的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及治療是提高患者生存率，降低病死率的關(guān)鍵。目前應(yīng)用于乳腺疾病的主要影像學(xué)檢查方法有乳腺X線攝影、超聲、MRI3種。隨著新技術(shù)的開發(fā)及臨床應(yīng)用，乳腺超聲檢查日益成為臨床醫(yī)生必需的輔助手段之一，在早期診斷中發(fā)揮著重要的作用。

1超微血管成像技術(shù)

乳腺癌的生長需要足夠的血液供應(yīng)，而腫瘤新生血管及微血管是乳腺癌研究領(lǐng)域的熱點，與腫瘤侵襲及轉(zhuǎn)移等惡性生物行為密切相關(guān)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)技術(shù)是用彩色圖像實時動態(tài)地顯示血流方向、探測相對速度的一項技術(shù)，它能探測的參數(shù)包括血供及分布情況等，CDFI顯示的血管是管徑＞0．2mm、流速相對較高的血流信號［3］，在一定程度上提高了判斷乳腺腫塊良、惡性的靈敏度。彩色多普勒可反映乳腺腫塊血供特點，但僅能檢出一些較大血管，無法顯示血流速度較低的微血管。超微血管成像(superbmicrovascularimaging，SMI)又稱魔鏡成像，通過彩色多普勒原理，提取微血管與正常低速運動組織的差異，實現(xiàn)低速血流和微小血管的檢測，并且可有效減少組織運動雜波的影響，無創(chuàng)顯示微細血管［4］，SMI可顯示最低速度0．8cm/s的血流，彌補彩色多普勒超聲的不足［5］。按照Adler的血流分級，0、I級為良性，Ⅱ、Ⅲ級為惡性，良性腫瘤大部分為非血管依賴性腫塊，少血供或無血供，血流信號也可呈星點狀;惡性腫瘤由于乳腺癌細胞能大量產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長因子(vascularen-dothelialgrowthfactor，VEGF)，誘導(dǎo)新生血管大量形成，因此彩色多普勒呈現(xiàn)乳腺癌腫塊內(nèi)的血管走行與形態(tài)極不規(guī)則、紊亂、各個血管相互融合，廣泛形成動靜脈短路。國內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與CDFI相比較，SMI檢測腫物的微血管效果更好，SMI與BI－RADS聯(lián)合檢測可提高超聲對乳腺惡性腫物的診斷效能［4－6］。

2超聲造影

超聲造影技術(shù)被稱為超聲醫(yī)學(xué)史上的又一次革命，灰階諧波超聲造影技術(shù)是近年來興起的反映微循環(huán)血流灌注的新方法，越來越多地被廣泛應(yīng)用于臨床實踐［7］。超聲造影克服了傳統(tǒng)超聲的缺陷，能清晰的顯示腫瘤實質(zhì)內(nèi)的微血管。近年來使用的第二代超聲造影劑，其中以聲諾維(SonoVue)為典型代表，是真正的血池造影劑，其微氣泡有很強的穩(wěn)定性，更適于反映腫塊的血流灌注。乳腺腫瘤的實時灰階超聲造影技術(shù)是常規(guī)超聲檢查的一個有效補充手段，尤其對于常規(guī)超聲診斷較困難的部分，早期及特殊病理類型的乳腺癌具有一定的應(yīng)用價值［8］。在乳腺超聲造影時，時間－強度曲線提供了豐富的定量信息:曲線上升斜率(wash－inslope，WIS)、始增時間(risingtime，RT)、達峰時間(timetopeak，TTP)、峰值強度(peakintensity，PI)、曲線下面積(areaundercurve，AUC)。根據(jù)定量參數(shù)能評估腫塊血供情況，可評估患者最后診斷結(jié)果的參考預(yù)測值及監(jiān)測治療效果［9］。國內(nèi)學(xué)者有研究認為，曲線上升支和下降支在一定程度上反映了超聲造影時，腫塊內(nèi)血管床微泡流速和流量隨時間的變化;腫塊內(nèi)造影劑稀釋過程的快慢可以通過平均渡越時間的長短反映出來;曲線尖端峰值的最大強度反映出進入腫塊血管床的微泡數(shù)總量;曲線下面積是一個很有價值的參數(shù)，它綜合評價了流速、流量及時間［10］。乳腺癌時間強度－曲線形態(tài)表現(xiàn)為上升陡直，下降段陡直或平緩，曲線峰值前移，呈“快進快出”或“快進慢出”的灌注過程。超聲造影除應(yīng)用于良惡性腫瘤的鑒別，還可以用于乳腺癌新輔助化療療效的評估，作為血池造影劑，超聲微泡可以進入腫瘤周邊微血管，從而真實顯示惡性腫瘤的邊界及浸潤范圍，獲得的實際最大直徑較常規(guī)超聲更加準確，常規(guī)超聲常低估腫瘤實際大小。Partridge等［11］研究顯示腫瘤原發(fā)灶的體積及化療前后腫瘤體積的變化可作為預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)的獨立指標，化療1周期后腫瘤體積的早期變化與腫瘤復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性。新輔助化療后，超聲造影顯示化療后腫瘤TTP延長，PI下降，WIS減小，表明化療后腫瘤組織內(nèi)血流灌注量較化療前明顯減少。

3超聲彈性成像

超聲彈性成像的基本原理是對組織施加一個內(nèi)部(包括自身的)或外部的動態(tài)或者靜態(tài)/準靜態(tài)的激勵。在彈性力學(xué)、生物力學(xué)等物理規(guī)律作用下，組織將產(chǎn)生一個響應(yīng)，例如位移、應(yīng)變、速度的分布產(chǎn)生一定改變。超聲彈性成像是根據(jù)不同組織的彈性系數(shù)不同，在外力或者交變振動后其應(yīng)變也不同，收集被測體的某時間段內(nèi)的各個片段信號，用自相關(guān)法綜合分析，估計組織內(nèi)部不同位置的位移，從而計算出形變程度，再以灰階或彩色編碼疊加而建立的成像新技術(shù)。病灶的形變即病灶的軟硬度可以通過編碼以灰階或彩灰圖像表現(xiàn)，灰階的五個梯度如界定以黑色為最硬，白色則為最軟，從硬到軟則分別以黑－黑灰－灰－灰白－白來顯示;彩階的五個梯度，若界定藍色為最硬，紅色為最軟，從硬到軟則以藍－黃藍－黃－紅黃－紅來顯示。根據(jù)病灶及周圍彩階分布，有學(xué)者提出了超聲彈性成像5分法:評分4分以上者:組織硬度大可判斷為惡性病變;3分以下者:組織硬度相對較小可判斷為良性［12］。超聲彈性成像技術(shù)的出現(xiàn)，能夠更加清楚的觀察腫塊大小及邊緣，并通過定量計算獲得關(guān)于腫物硬度的信息，使得借助于評價乳腺腫塊的硬度，以及鑒別乳腺腫塊的良惡性成為可能。生物組織的彈性或硬度改變與組織異常的病理狀態(tài)相關(guān)，當組織內(nèi)有硬塊或腫物時，組織的彈性或硬度就會發(fā)生明顯變化［13］。目前，超聲彈性成像技術(shù)已較成熟地應(yīng)用于臨床，按成像原理分為助力式和聲力式兩種方法。助力式彈性成像是指依靠組織外力加壓使組織發(fā)生形變后，獲得組織應(yīng)變圖像。它又分為壓迫性及非壓迫性彈性成像，壓迫性彈性成像受人為加壓力度因素影響大，并由于體表的壓力使整體位移大于局部位移可以產(chǎn)生容積偽像，已少用于臨床。非壓迫性彈性成像:利用可檢測的患者自身的心跳與呼吸等使靶器官產(chǎn)生的微小位移和形變，并使其它影響因素減低。該技術(shù)幾乎可應(yīng)用于全身組織器官的局灶性病變。目前，普通超聲儀器配備的彈性成像技術(shù)都為非壓迫性彈性成像。聲力式彈性成像是由探頭向指定的感興趣區(qū)域發(fā)射一個低壓脈沖波，包括縱向形變和橫向形變，使其局部產(chǎn)生微小的形變。通過測量橫向形變產(chǎn)生的剪切波速度來實現(xiàn)對組織質(zhì)地量化測定的目的，是一種定性定量檢測組織彈性硬度的方法。研究顯示，剪切波速度則越快則所測得的VTQ數(shù)值越高，代表組織的質(zhì)地就越硬，臨床上可用來指導(dǎo)乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷。而縱向形變的信息實現(xiàn)了組織成像，以灰階黑白色差成像，來檢測該區(qū)組織的相對彈性硬度。是一種目視觀察組織硬度的定性方法。某種程度上代替了外科大夫的觸診，實現(xiàn)“聲觸診”判定組織的軟硬度。研究顯示，剪切波速度則越快則所測得的VTQ數(shù)值越高，代表組織的質(zhì)地就越硬，臨床上可用來指導(dǎo)乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷［14］。

4自動乳腺全容積掃描

自動乳腺全容積掃描是一項新型的超聲檢查技術(shù)，近年來，其臨床應(yīng)用價值成為相關(guān)學(xué)者研究的熱點。常規(guī)超聲檢查，很大程度上依賴于超聲診斷醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及操作手法，對病變的檢出及判別腫塊的良、惡性受主觀因素影響較大，易造成漏診誤診。而ABVS的應(yīng)用，使得檢查信息更加完整，有利于圖像的存儲，及不同醫(yī)師的再次復(fù)診及對比，其特有的冠狀切面為臨床上診斷乳腺疾病帶來了全新的外科手術(shù)視角。ABVS是能夠同時展示冠狀面、橫斷面及矢狀面的三切面圖像，尤其是冠狀面，以手術(shù)視角為臨床提供了更多的診斷及治療信息。乳腺良性腫瘤如纖維腺瘤、良性葉狀腫瘤，大部分表現(xiàn)為邊界清晰，三維冠狀面顯示完整的中－高回聲邊界，周圍腺體回聲正常，腫瘤內(nèi)部可見粗大強回聲光斑。而乳腺癌三維表現(xiàn)則為中－高回聲與低回聲相間的“匯聚征”，其呈放射狀向腫塊聚集，此征象可出現(xiàn)在一個、多個層面、甚至全部冠狀層面圖像上，三維超聲可見多個呈簇樣分布的鈣化點。相關(guān)文獻報道，在三維圖像冠狀面上，乳腺惡性病灶呈現(xiàn)出明顯的“匯聚征”，其病理學(xué)基礎(chǔ)為，乳腺腫瘤細胞的生長是一個不斷增殖的過程，腫瘤細胞的浸潤性生長向?qū)θ橄匍g質(zhì)有著明顯的誘導(dǎo)效應(yīng)，導(dǎo)致周邊正常的纖維結(jié)締組織廣泛反應(yīng)性增生［15－16］。國內(nèi)大量文獻結(jié)果提出“匯聚征”診斷乳腺病灶良惡性的敏感性并不高，但是有較高的特異性［17－19］。Kim等［20］用二維超聲及三維超聲對病灶的定位進行對比研究，認為三維超聲不但能夠提高活檢的可靠性和準確性，且三維超聲成像不依賴于臨床操作者的經(jīng)驗。國內(nèi)文獻報道，ABVS明顯提高了乳腺微小癌及形態(tài)特征不典型的乳腺癌的檢出率。而當腫塊較大時，由于ABVS容積探頭很難完全垂直于腫瘤表面，很難采集到滿意的圖像［21］。因此，聯(lián)合應(yīng)用二維三維超聲檢查，對乳腺腫瘤的各個超聲征象進行綜合分析，是提高乳腺良惡性腫瘤鑒別診斷的關(guān)鍵。對于導(dǎo)管內(nèi)占位，三維超聲也有其獨特的優(yōu)勢，三維超聲其特有的旋轉(zhuǎn)功能，能360°翻轉(zhuǎn)圖像，很好的顯示腫塊及其周圍浸潤及腫瘤沿導(dǎo)管走行的情況。近年來，在歐美國家，乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌(ductalcarcinomainsitu，DCIS)占新確診乳腺癌病例的百分率已由5%上升至20%～30%。在國內(nèi)，導(dǎo)管內(nèi)癌的檢出率也有所增高［22］。作為超聲檢查的一種新途徑，乳腺ABVS系統(tǒng)彌補了以往乳腺手動掃查方式的不足，減少了二維常規(guī)超聲對臨床操作者經(jīng)驗的依賴程度，使得檢查結(jié)果具有可重復(fù)性，其特有的冠狀面成像，為乳腺良惡性鑒別診斷提供了新標準［23］。用移動的光標對腫塊進行精確的定位，能夠清晰顯示乳腺腫瘤的結(jié)構(gòu)包括病灶大小、內(nèi)部回聲及邊緣情況，以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，提高了對乳腺腫瘤良惡性鑒別的準確率，同時為外科醫(yī)生制定手術(shù)方案提供了更多更好的信息［24］。相信在不久的將來，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，乳腺ABVS系統(tǒng)能夠在乳腺診治和治療方面，發(fā)揮更加重要的作用。超聲診斷技術(shù)在乳腺診療中發(fā)揮著重要的作用，新技術(shù)的應(yīng)用為超聲工作者提高診斷信心，為臨床醫(yī)生提供更多的可靠信息，是乳腺疾病的篩查及診斷不可缺少的重要檢查方法。

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作者:吳佳玲 楊光 孫麗鵬 王娜 單位:大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科