艾滋病患者合并陰莖癌臨床分析范文

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《第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報》2016年第一期

［摘要］

目的探討艾滋病患者合并陰莖癌的臨床診斷與治療。方法收集作者2012年3月至2015年2月援助博茨瓦納期間所診治的艾滋病合并陰莖癌患者共24例，對其臨床表現(xiàn)、診斷、手術(shù)治療方案、術(shù)后療效等影響因素進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果24例患者平均年齡38．6歲。臨床表現(xiàn)為局部腫塊(11/24，45．8%)、潰瘍(9/24，37．5%)及丘疹(4/24，16．7%)。發(fā)病時22例患者正接受HAART治療，18例(75．0%)患者CD4水平較低(低于350/μL)，存在明顯的免疫抑制狀態(tài)。病理類型為鱗狀細(xì)胞癌22例，鱗癌合并卡波西肉瘤2例。22例患者進(jìn)行手術(shù)治療，2例T4期患者未手術(shù)治療。2例陰莖鱗癌合并卡波西肉瘤，于發(fā)病后4個月和6個月得到確診，并行陰莖全切加尿道會陰部造口術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，未見腫瘤轉(zhuǎn)移。結(jié)論卡波西肉瘤是艾滋病患者常見的皮膚病損，陰莖卡波西肉瘤容易掩蓋陰莖鱗狀細(xì)胞癌的癥狀，從而耽誤陰莖癌診斷與治療，需要引起足夠的注意。

［關(guān)鍵詞］

HIV感染;艾滋病;陰莖癌

陰莖癌是一種較少見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，主要發(fā)生于老年男性。其發(fā)病與包莖、包皮過長導(dǎo)致的包皮垢慢性刺激有關(guān)。隨著衛(wèi)生條件的改善，陰莖癌的發(fā)病率明顯降低。人乳頭狀瘤病毒(humanpapilloma-virus，HPV)也是公認(rèn)的陰莖癌危險因素。HPV易在艾滋病患者之間傳播，感染率可高達(dá)90．7%［1－2］。陰莖癌是艾滋病非特定性相關(guān)腫瘤，其發(fā)病率高出正常人數(shù)倍。截至2013年底，我國艾滋病病毒感染者和患者持續(xù)增加，2009－2013年分別為27．2萬、30．7萬、35．2萬、38．6萬和43．7萬。艾滋病患者存活數(shù)增加與檢測數(shù)量擴(kuò)大及新增治療患者數(shù)增加有關(guān)［3］。艾滋病相關(guān)腫瘤日益受到重視。然而艾滋病相關(guān)陰莖癌在我國的相關(guān)報道和資料較少，醫(yī)師對該病的診斷及治療認(rèn)識相對不足，可能會導(dǎo)致患者不能及時得到診斷和治療，影響療效和預(yù)后。博茨瓦納是世界上艾滋病感染率最高的國家之一，超過1/4的成年人感染了艾滋病病毒［4］。作者于弗朗西斯敦市醫(yī)院工作期間診治艾滋病患者合并陰莖癌24例，現(xiàn)就其臨床表現(xiàn)、治療方法、療效及影響因素進(jìn)行分析，以期提高臨床醫(yī)師對艾滋病患者合并陰莖癌的認(rèn)識及診斷處理能力。

1對象與方法

1．1臨床資料收集2012年3月至2015年2月作者所在援外醫(yī)療隊(duì)診治的24例艾滋病合并陰莖癌患者的臨床資料，均為博茨瓦納人，年齡39～59(38．6±10．4)歲，病程3～14個月，隨訪時間2～29個月。

1．2治療方法陰莖癌的臨床分期采用美國癌癥研究會(AJCC)和國際抗癌聯(lián)盟(UICC)2009年的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，對患者進(jìn)行病理分期及細(xì)胞分級，決定手術(shù)方式。手術(shù)方案以能完全切除腫瘤為原則，同時考慮患者的意愿。手術(shù)前予口服抗生素抗感染并溫鹽水坐浴，術(shù)后予氨芐青霉素預(yù)防感染處理。對未能進(jìn)行手術(shù)者及術(shù)后臨床分期Ⅲ期以上患者，進(jìn)行放化療。

1．3術(shù)后隨訪博茨瓦納艾滋病患者每3～6個月均需于IDCC復(fù)診，故患者術(shù)后復(fù)診均由IDCC醫(yī)生進(jìn)行，復(fù)診時進(jìn)行血常規(guī)、胸片、腹部超聲、CD4水平、病理負(fù)載量檢測(viralload，VL)，并進(jìn)行常規(guī)體檢。對于術(shù)后可疑復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病例，由泌尿外科或者腫瘤科醫(yī)師進(jìn)一步進(jìn)行處理。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)軟件，對計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2．1一般資料患者實(shí)驗(yàn)室檢查人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性，其中22例處于高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(highlyactiveantiretroviraltherapy，HAART)。患者均在術(shù)前進(jìn)行組織病理活檢，22例為鱗狀細(xì)胞癌，2例為卡波西肉瘤合并鱗狀細(xì)胞癌。臨床表現(xiàn)為局部腫塊(11/24，45.8%)、潰瘍(9/24，37．5%)及丘疹(4/24，16．7%)。典型陰莖癌陰莖外觀見圖1。

2．2臨床特點(diǎn)分析本組24例艾滋病患者合并陰莖癌病理分期及細(xì)胞分級、發(fā)病時的艾滋病狀態(tài)(采用距離發(fā)病最近的一次復(fù)查結(jié)果)見表1。

2．3治療選擇及預(yù)后情況14例患者行陰莖部分切除術(shù)，8例行陰莖全切加尿道會陰部造口術(shù)(其中1例侵及右側(cè)陰囊及右側(cè)精索，同時切除右側(cè)陰囊及睪丸)，另外2例患者存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未行手術(shù)治療，轉(zhuǎn)診至腫瘤科行姑息化療。11例患者存在腹股溝淋巴結(jié)腫大，經(jīng)腹股溝淋巴結(jié)活檢，4例確診為雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。此4例患者均未行腹股溝淋巴結(jié)切除，其中2例為T3N2M0期，采用陰莖全切加輔助化療及局部放療，腹股溝轉(zhuǎn)移腫瘤縮小，未發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展;另2例T4N2M1期患者，轉(zhuǎn)診至腫瘤科行姑息化療，分別于2個月和5個月后死于腫瘤進(jìn)展。所有患者術(shù)后傷口愈合良好，無切口感染及其他術(shù)后并發(fā)癥。24例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間2～29個月。1例患者于陰莖部分切除術(shù)后4個月局部復(fù)發(fā)，行陰莖全切術(shù)，并于第1次手術(shù)后14個月死于腫瘤進(jìn)展;2例存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者死于腫瘤進(jìn)展;4例患者死于艾滋病相關(guān)機(jī)會性感染;其余患者均健在，未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2．4典型病例典型病例術(shù)后外觀見圖2。圖2A顯示保留陰莖手術(shù)，即在距腫瘤近端2cm以上橫斷陰莖海綿體，縫合陰莖海綿體白膜和皮膚，重建尿道外口。圖2B顯示陰莖全切+尿道會陰造口術(shù)，即陰莖海綿體于陰莖腳處切斷，尿道游離后于會陰部重建尿道外口。

3討論

隨著HAART的廣泛應(yīng)用，HIV感染者或者艾滋病患者存活期延長，他們應(yīng)該擁有和普通患者完全相同的醫(yī)療權(quán)利。然而國內(nèi)大部分綜合性三級甲等醫(yī)院很少對HIV感染者或者艾滋病患者提供醫(yī)療服務(wù)，特別是手術(shù)治療。究其原因與患者擔(dān)心手術(shù)可能促發(fā)艾滋病感染加重，或者擔(dān)心病情被別人知曉而遭受歧視。大部分醫(yī)務(wù)人員對艾滋病患者也心存恐懼，害怕術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，或者擔(dān)心艾滋病職業(yè)暴露，從而產(chǎn)生推諉、拒診［6－7］。這些情況的產(chǎn)生與艾滋病傳染的特殊性和復(fù)雜的社會因素有關(guān)。要改變這樣的現(xiàn)狀，不僅僅需要我們廣大醫(yī)務(wù)工作者改變觀念，更需要整個社會對艾滋病有普遍的正確認(rèn)識。博茨瓦納艾滋病感染率高，經(jīng)過多年的宣傳，整個社會對艾滋病患者包容度極高，無論就醫(yī)、就業(yè)均不受歧視，值得我們國家借鑒。陰莖癌是艾滋病非特定性相關(guān)腫瘤，在艾滋病患者中發(fā)病率較高［5］。本組24例患者由各初級門診或地區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診至泌尿外科，首診時的臨床特點(diǎn):①發(fā)病年齡較輕，平均年齡為38．6歲，大部分有過HPV感染病史。②臨床癥狀主要為局部腫塊、潰瘍及丘疹，與HIV陰性患者并無差異。③發(fā)病時絕大部分患者正接受HAART治療，雖然大部分患者病毒負(fù)載量較低，但多數(shù)患者CD4水平較低(低于350個細(xì)胞/μL，占75%)，存在明顯的免疫抑制狀態(tài)。④病理類型主要為鱗狀細(xì)胞癌，分級以低級別為主，臨床分期以T2-3N0M0居多。⑤對于治療方案的選擇，以腫瘤的臨床分期為主，同時考慮患者的意愿，采取盡量保留陰莖的治療方式。4例確診雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者均未行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，而采取了放化療。其中2例患者腫瘤進(jìn)展死亡，2例腫瘤獲得緩解。根據(jù)《中國陰莖癌診治指南2011版》，對于腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無疑具有手術(shù)指征。Heyns等［9］也研究認(rèn)為對于艾滋病患者的治療應(yīng)該采取和艾滋病陰性患者同樣的策略。然而考慮到雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)存在較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［10］以及這4例患者本身的艾滋病狀態(tài)，我們認(rèn)為雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能帶來明顯的生存益處。對于腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，我們認(rèn)為應(yīng)該綜合衡量患者的艾滋病狀態(tài)和腫瘤情況謹(jǐn)慎選擇。尤其是患者處于嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)時，更應(yīng)注意對艾滋病機(jī)會性感染的防治。⑥手術(shù)患者術(shù)后均未發(fā)生切口感染，也并未出現(xiàn)并發(fā)癥。目前許多臨床研究顯示對艾滋病患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后切口感染率并不會增加，而且不同水平CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)也不影響切口甲級愈合率。但通常情況下，如果CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)低于100拷貝/mL，患者免疫功能極度低下，發(fā)生機(jī)會性感染及嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)會就明顯增加，我們將這個水平作為擇期手術(shù)的相對禁忌證［11－12］。

值得注意的是，本組存在2例卡波西肉瘤合并鱗狀細(xì)胞癌，2例患者均因雙下肢及會陰部卡波西肉瘤于腫瘤科化療及局部放射治療，經(jīng)過8個周期化療后，雙下肢病損完全緩解，然而陰莖部位病損卻逐漸惡化。后經(jīng)陰莖部位病損活檢確診為陰莖卡波西肉瘤合并鱗狀細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)而行陰莖全切加尿道會陰部造口術(shù)，術(shù)后隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。卡波西肉瘤是一種較少見的以梭形細(xì)胞增生和血管瘤樣結(jié)構(gòu)為特征的惡性腫瘤，是艾滋病患者最為常見的并發(fā)腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前仍有40%的艾滋病患者合并卡波西肉瘤，12%的艾滋病患者死于卡波西肉瘤進(jìn)展［13］。卡波西肉瘤最常見的臨床表現(xiàn)是皮膚損害，常累及四肢及軀干，并可累及陰囊及陰莖［14］。卡波西肉瘤的治療包括HARRT、化療、局部治療等方法，手術(shù)治療并不是卡波西肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，與陰莖鱗狀細(xì)胞癌的治療原則完全不同。這2例患者分別在陰莖病損發(fā)生后6個月和4個月時，才得到確診并得到正確的治療。對于卡波西肉瘤累及陰莖的患者，在進(jìn)行HAART治療及化療后，局部病變?nèi)羧詿o明顯改善，應(yīng)考慮合并陰莖鱗癌的可能，及時進(jìn)行局部病理組織活檢明確診斷。該類患者應(yīng)該引起腫瘤科及泌尿外科醫(yī)師的注意，以避免延誤治療時機(jī)。艾滋病合并陰莖癌治療的研究報道少見，通過本研究，我們期望能引起國內(nèi)泌尿外科學(xué)者對該類患者的重視。由于本研究隨訪時間較短，無法對患者的長期生存率作出詳細(xì)的評估，對HAART治療與陰莖癌之間相互影響也值得在以后的研究中進(jìn)行詳細(xì)觀察。

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作者：顏志堅(jiān) 白培明 Bahaa Toma 單位：廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科 仰加奎醫(yī)院泌尿外科