超聲清創(chuàng)與負(fù)壓吸引對痛風(fēng)的對照分析范文

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[摘要]目的探討痛風(fēng)石破潰患者使用超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引治療創(chuàng)面的臨床療效及安全性。方法選擇2014年9月至2017年12月我科住院的痛風(fēng)合并痛風(fēng)石破潰的患者96例，隨機(jī)分為2組（n=48）：試驗(yàn)組[年齡（51.3±7.6）歲，病程（6.8±1.1）年，BMI（25.7±1.2），創(chuàng)面面積（1.62±0.23）cm2]采取超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)治療，對照組[年齡（52.4±6.9）歲，病程（6.5±1.3）年，BMI（26.1±1.4），創(chuàng)面面積（1.65±0.21）cm2]采取常規(guī)手工清創(chuàng)換藥治療。比較2組患者的創(chuàng)面愈合程度、治愈率、顯效率，以及治療前后患處視覺模擬疼痛評分（VisualAnalogueScale，VAS），住院費(fèi)用和不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后試驗(yàn)組：痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）；第5天的顯效率和第10、15、20、25、30天的治愈率顯著高于對照組，患處VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組間住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組超聲清創(chuàng)過程中出現(xiàn)2例（4.2%）患處劇烈疼痛，對照組3例（6.3%）出現(xiàn)延遲愈合，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引能夠縮短痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面愈合時(shí)間、提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量、不增加不良反應(yīng)發(fā)生率及總住院費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]痛風(fēng)石；超聲清創(chuàng)；負(fù)壓吸引；創(chuàng)面

而引起的一組慢性代謝性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為有或無癥狀的高尿酸血癥[1]，其典型發(fā)作癥狀則為預(yù)先無明顯征兆而反復(fù)出現(xiàn)的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎及痛風(fēng)石等[2，3]。由于長期的高尿酸水平，機(jī)體內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶可沉積于關(guān)節(jié)液、關(guān)節(jié)滑膜和骨關(guān)節(jié)等處，繼而引發(fā)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛[4]。慢性痛風(fēng)病導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積[5]，進(jìn)而形成痛風(fēng)石[6]。痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性病變[7]。目前臨床上對于痛風(fēng)石的治療主要以保守治療[8]或者手術(shù)治療為主，但由于人體高尿酸血癥的反復(fù)性，上述手段均難以徹底清除尿酸石；且對于高尿酸血癥的患者，大部分存在血管循環(huán)系統(tǒng)的亞損害，機(jī)體術(shù)后抗感染能力及愈合能力相對健康人群較低，不利于術(shù)后恢復(fù)。超聲治療可提高靜脈潰瘍等疾病的愈合率[9]。而超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引術(shù)能通過超聲波的空化作用使清創(chuàng)更徹底，同時(shí)，通過熱效應(yīng)使傷口組織溫度升高，改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。因此，我們采取超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引治療痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面，并與常規(guī)清創(chuàng)換藥進(jìn)行臨床療效的隨機(jī)對照觀察研究，探討此種方法治療痛風(fēng)石創(chuàng)面的臨床療效及安全性。以期尋找及掌握一種較為有效、安全、快捷的新的治療方法。

1對象與方法

1.1臨床資料

該研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（2016年[技]002），選擇2014年9月至2017年12月我院內(nèi)分泌科住院的痛風(fēng)合并痛風(fēng)石破潰的患者96例，分別記錄患者的年齡、性別、血常規(guī)、CRP、肝功、血肌酐、尿酸、尿素氮、傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果。依據(jù)就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組（n=48），試驗(yàn)組年齡（51.3±7.6）歲， 病程（6.8±1.1）年，BMI（25.7±1.2），破潰創(chuàng)面面積（1.62±0.23）cm2。對照組年齡（52.4±6.9）歲，病程（6.5±1.3）年，BMI（26.1±1.4），破潰創(chuàng)面平均面積（1.65±0.21）cm2，兩組患者在性別、年齡、病程、BMI指數(shù)及痛風(fēng)石破潰面積上均未見顯著差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有入選患者均參照2012年美國風(fēng)濕病協(xié)會痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者既往均確診有高尿酸血癥，且尿酸值檢測結(jié)果>480µmol/L，病程>5年；③影像學(xué)檢查結(jié)合臨床查體可發(fā)現(xiàn)患者骨關(guān)節(jié)有痛風(fēng)石，且所有患者患處分泌物試驗(yàn)室檢查細(xì)菌培養(yǎng)陽性；④患者的臨床表現(xiàn)主要為單發(fā)性的痛風(fēng)石破潰伴感染，關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，具有明確的治療適應(yīng)證。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的感染、壞疽，心腦血管疾病、肝腎功能障礙的患者；②合并血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病的患者，及對療效有干擾的基礎(chǔ)性疾病患者，如糖尿病、動(dòng)脈炎及血管閉塞等；③多發(fā)性痛風(fēng)石表皮破潰患者。

1.4治療方法

對兩組患者均進(jìn)行系統(tǒng)的內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括低嘌呤飲食、戒煙酒、全身營養(yǎng)狀況、改善微循環(huán)，預(yù)防創(chuàng)面感染加重和（或）播撒。根據(jù)傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及全身情況選取敏感抗生素靜脈輸注，劑量選擇為中度感染劑量（具體根據(jù)使用抗生素而定），每7天為一個(gè)療程，治療2～4個(gè)療程。同時(shí)使用前列地爾10µg/d，靜脈輸注，每7天為一個(gè)療程，治療2～4個(gè)療程。1.4.1試驗(yàn)組超聲清創(chuàng)機(jī)（USI超聲清創(chuàng)機(jī)，北京速邁醫(yī)療科技有限公司，山東創(chuàng)康生物科技有限公司）的使用：先對較大塊的壞死組織進(jìn)行剪除，再以0.9%氯化鈉液作為超聲載體，參數(shù)設(shè)置為50kHz頻率，70～106kPa壓強(qiáng)，噴射出水流沖洗創(chuàng)面，清創(chuàng)范圍應(yīng)達(dá)到潰爛病灶周圍半徑2cm。負(fù)壓吸引裝置的使用（ZN100智能創(chuàng)傷負(fù)壓綜合治療儀）：按照創(chuàng)面的大小和形狀修剪敷料[聚乙醇（PVF）醫(yī)用海綿，北京英佳麥迪克醫(yī)用材料有限公司]，使其恰好能充填破潰腔體或覆蓋于破潰口，然后將泡沫材料上的2根硅膠管從創(chuàng)口引出，將破潰灶周圍消毒后，以一次性透明貼膜封閉創(chuàng)面及其周圍半徑3cm內(nèi)的正常皮膚，引出的硅膠管連接負(fù)壓裝置，作為引流管道。負(fù)壓吸引術(shù)每個(gè)療程治療時(shí)間為3～7d，治療慢性創(chuàng)面一般需6±2個(gè)療程。1.4.2對照組0.9%氯化鈉液沖洗創(chuàng)面，沖出或擠出痛風(fēng)石或結(jié)晶，待肉眼確定清除干凈后使用雙氧水、0.9%氯化鈉液沖洗破潰腔體，去除壞死軟組織，再消毒，以無菌紗布覆蓋患處，每日換藥，以5d為1個(gè)療程。

1.5觀察指標(biāo)

數(shù)碼相機(jī)垂直于破潰面，對治療前后的患處進(jìn)行拍照，采用圖像處理軟件Image計(jì)算面積大小，分析治療前后患處面積變化。創(chuàng)面愈合率=創(chuàng)面上皮覆蓋面積/初始創(chuàng)面面積。根據(jù)創(chuàng)面愈合率判定治療效果：展開治療30天內(nèi)創(chuàng)面愈合95%以上為治愈；展開治療30天后，創(chuàng)面愈合面積高于80%（包含80%）為顯效；創(chuàng)面愈合面積介于50%到80%（包含50%）之間為有效，創(chuàng)面愈合面積低于50%則為無效?？傆行拾ㄓ下省@效率和有效率；記錄兩組治療前及治療后10天患處的視覺模擬疼痛評分（VAS）情況，并記錄兩組治療終結(jié)時(shí)的住院費(fèi)用；觀察患者治療結(jié)束后30天內(nèi)全身及局部并發(fā)癥（關(guān)節(jié)畸形、延遲愈合、術(shù)口疼痛等）發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0軟件；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間差異比較，若為正常分布數(shù)據(jù)，則采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料采用x±s對各時(shí)間點(diǎn)的傷口愈合情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，在滿足正態(tài)性結(jié)果的條件下，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對各個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的療效差異進(jìn)行分析，否則采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行分析；另外，采用兩組間重復(fù)測量的方差分析，對治療效果與時(shí)間的交互效應(yīng)進(jìn)行分析。所有分析方法檢驗(yàn)水平為α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組創(chuàng)面愈合率比較

通過試驗(yàn)觀察，超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引治療痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面療效優(yōu)于普通常規(guī)換藥。如典型病例所示（圖1）：患者治療后第5、10天與治療前的創(chuàng)面比較明顯縮小，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)。各時(shí)間差異性分析結(jié)果顯示，除第25天外，其余時(shí)間點(diǎn)的試驗(yàn)組與對照組之間的平均創(chuàng)面愈合率都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，圖2）。經(jīng)重復(fù)測量的時(shí)間×組別交互作用分析顯示，兩組不同治療方式之間存在顯著差異（F=48.813，P<0.05）；不同分組的測量時(shí)間有顯著差異（F=25.666，P<0.05）；治療方式與測量時(shí)間存在交互效應(yīng)（F=1.523，P<0.05）。

2.2治療效果

試驗(yàn)組第5天總有效率為87.5%，明顯高于對照組的48.34%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.570，P＜0.05）；試驗(yàn)組10天總有效率為89.58%，明顯高于對照組的66.67%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.126，P＜0.05）；試驗(yàn)組15天總有效率為93.75%，明顯高于對照組的77.08%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.255，P＜0.05）；試驗(yàn)組20天總有效率為95.84%，明顯高于對照組的77.069%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.241，P＜0.05）；試驗(yàn)組25天總有效率為93.75%，明顯高于對照組的81.24%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.348，P＜0.05）；試驗(yàn)組30天總有效率為95.83%，明顯高于對照組的81.25%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=－2.757，P＜0.05）。試驗(yàn)組隨訪第5天的顯效率和第10、15、20、25、30天的治愈率與對照組比較有顯著差異（P＜0.05），見表1。

2.3患者患處疼痛及住院費(fèi)用對比

試驗(yàn)組與對照組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.60±0.70）分vs（3.50±0.50）分，P＞0.05]，治療10天后兩組VAS評分均顯著低于治療前，且試驗(yàn)組（1.60±0.60）VAS評分低于對照組（2.20±0.60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者均治療終結(jié)，兩組住院費(fèi)用對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（36872.70±4912.50）元vs（34965.90±4588.90）元，P＞0.05]。

2.4兩組治療后并發(fā)癥比較

兩組患者治療后30天內(nèi)均未見全身不良反應(yīng)，試驗(yàn)組超聲清創(chuàng)過程中，2例感覺局部疼痛需要注射或創(chuàng)面噴施鎮(zhèn)痛藥物止痛，不良反應(yīng)發(fā)生率4.2%；對照組治療中有3例出現(xiàn)延遲愈合，不良反應(yīng)發(fā)生率6.3%，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

3討論

痛風(fēng)是以高尿酸血癥為首要表現(xiàn)的代謝紊亂性疾病[10]。由于機(jī)體嘌呤代謝的障礙，導(dǎo)致體內(nèi)長期持續(xù)性的尿酸水平升高，使機(jī)體的尿酸鹽在關(guān)節(jié)囊、肌腱等部位形成結(jié)晶并沉積，導(dǎo)致發(fā)生無菌性炎癥，由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜受累，致使關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)[10]。尿酸鹽結(jié)晶可刺激產(chǎn)生慢性異物反應(yīng)，其周圍被上皮細(xì)胞、巨核細(xì)胞所包圍，有時(shí)還有分葉核細(xì)胞的浸潤，形成異物結(jié)節(jié)，即所謂痛風(fēng)石[11]。臨床上痛風(fēng)石具有不完全孤立，無完整包膜，呈泥沙狀沉積附著，侵及范圍廣，隨著尿酸水平波動(dòng)而反復(fù)形成等特點(diǎn)[12]，由于尿酸鹽結(jié)晶逐漸增多，關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風(fēng)石由小變大，腔內(nèi)壓增高，常常會使局部皮膚膨脹、張力變高且表皮被撐薄，加上尿酸鹽結(jié)晶本身具有侵蝕性，而致使關(guān)節(jié)腔周圍皮膚抗損害能力下降，抗?fàn)坷捻槕?yīng)性也降低，一旦因摩擦、受壓、受凍以及創(chuàng)傷等原因可發(fā)生潰爛[13]。當(dāng)破潰處皮膚結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)均遭到破壞時(shí)，由于高尿酸血癥患者血液循環(huán)差，細(xì)胞再生力弱，血管長期處于慢性損害狀態(tài)等因素，后期可導(dǎo)致細(xì)菌在破潰處滋生，引發(fā)痛風(fēng)性細(xì)菌感染性關(guān)節(jié)炎，且極難自行愈合。嚴(yán)重者可引起膿毒血癥，導(dǎo)致死亡[14]。超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引是一種新的被應(yīng)用于創(chuàng)口處理的治療方式，已廣泛在糖尿病足的治療中顯示出其優(yōu)越性，但關(guān)于這兩種技術(shù)在痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面的應(yīng)用報(bào)道尚少[15]。負(fù)壓吸引的核心技術(shù)為負(fù)壓引流和創(chuàng)面封閉。在創(chuàng)面封閉方面，本組研究通過在覆蓋局部創(chuàng)面后以半透膜進(jìn)行相關(guān)創(chuàng)面封閉，從而隔絕細(xì)菌接觸途徑，制造相對密閉環(huán)境而減少二次感染的機(jī)會，并且保持低張力的封閉還能在一定程度上減少患者的痛苦，防止傷口表皮的攣縮，減少醫(yī)務(wù)工作者工作量，減少醫(yī)療成本、縮短住院時(shí)間[16]。在負(fù)壓吸引方面，本組研究中持續(xù)性的負(fù)壓吸引有利于創(chuàng)面引流，可及時(shí)徹底清除創(chuàng)面壞死組織及滲液，減少細(xì)菌數(shù)量，去除細(xì)菌的存活環(huán)境，阻止細(xì)菌向深部組織侵襲[17]，顯著增加了痛風(fēng)石患處的清創(chuàng)效果，促進(jìn)了創(chuàng)面的恢復(fù)，另外負(fù)壓吸引還可增加創(chuàng)面周圍組織毛細(xì)血管血液流量，改善微循環(huán)，為患處提供充足血供的同時(shí)利于肉芽組織的形成，促進(jìn)傷口愈合[18]。本研究中，試驗(yàn)組痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面療效優(yōu)于普通常規(guī)換藥。試驗(yàn)組第5天的顯效率和第10、15、20、25、30天的治愈率均高于對照組，同時(shí)未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，說明超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓治療痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面具有較好的治療效果，其負(fù)壓吸引時(shí)，持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)刺激毛細(xì)血管再生，從而促進(jìn)肉芽組織生長改善病灶部位微循環(huán)；且超聲清創(chuàng)機(jī)通過空化、乳化作用，去除創(chuàng)面表面和深層的細(xì)菌和真菌，加上負(fù)壓吸引技術(shù)，創(chuàng)面與外界分隔，防止細(xì)菌侵入。相對于傳統(tǒng)的每日消毒、換藥、物理性阻隔等手段，這均能更加有利于創(chuàng)面的愈合，減輕患者痛苦，降低感染率，甚至是病情惡化后截肢的概率，其在并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率及總得住院費(fèi)用的前提下，相對于傳統(tǒng)痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面的治療中具有明顯的優(yōu)勢。因此，本研究認(rèn)為，超聲清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓吸引治療痛風(fēng)石破潰創(chuàng)面具有較好的治療效果，能夠改善患處的血供，改進(jìn)微循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)愈合，預(yù)防及清除細(xì)菌感染等，有利于痛風(fēng)石創(chuàng)面患者的局部功能恢復(fù)，減輕患者痛苦，降低感染率和截肢率，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率及總住院費(fèi)用，值得推廣應(yīng)用。

作者：包可久 劉穎 周麗娜 陳兵 單位：陸軍軍醫(yī)大學(xué)