古醫(yī)籍下噎膈病機探究范文

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《大醫(yī)生》2017年第Z1期

摘要:本文從《中華醫(yī)典》中搜索歷代醫(yī)家(從《黃帝內經(jīng)》至清代)有關噎膈的論述，進行分類整理探究噎膈的主要病機。總結噎膈病的主要病機為肝郁氣滯、痰瘀內結、陰虧血枯、氣虛陽微，以冀能為臨床提供理論支撐與治療思路。

關鍵詞:古醫(yī)籍;噎膈;病機

噎膈包括現(xiàn)代醫(yī)學中食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食道炎及食道神經(jīng)官能癥等以吞咽困難為主要表現(xiàn)的病證，均可參照噎膈進行辨證論治［1］。因此，基于古醫(yī)籍文獻對噎膈進行病機的挖掘，可以為臨床提供理論支撐與治療思路。本文從《中華醫(yī)典》中搜索歷代醫(yī)家(從《黃帝內經(jīng)》至清代)有關噎膈的論述，進行分類整理，先列醫(yī)家之說以正其本，后概關鍵病機以便其用。

1肝氣郁滯

1．1醫(yī)家論述

《內經(jīng)》伊始，已敘及憂思恚怒，肝郁氣滯，為噎膈的起因。所謂:“木郁之發(fā)”、“厥陰之勝”均可致“鬲咽不通，食飲不下”。巢氏《諸病源候論》則更明確地認為“此為憂恚所致，憂恚則氣結，氣結則不宣流使噎”。而《景岳全書》云:“憂思過度則氣結，氣結則施化不行……氣不行，則噎膈病于上”，《名醫(yī)類案•噎膈》引汪機云:“肝木凌脾，非膈即噎。”《張氏醫(yī)通》載“肝氣上逆，胃氣不下而嘔噎”均具體地揭示了肝氣郁滯，逆氣犯脾侵胃而致噎膈的機理。故《千金方衍義》云:“原其概不補乎郁，故張雞峰認為神思間病。”

1．2關鍵病機

根據(jù)前人所述，則無非是情懷不暢，憂思恚怒，而致肝氣郁滯，壅脾不運，阻礙胃氣，逆氣結于脘膈之間，食道不利，遂發(fā)噎膈之病。此證型多見于噎膈病之初期。

2痰瘀內結

2．1醫(yī)家論述

痰凝、血瘀作為噎膈的病因，雖在宋、金之際就有所涉及，如陳自明《婦人大全良方》提及用牡丹煎治療婦人“血膈”;嚴用和《濟生方》有“化痰下氣……氣順痰下”之治法;張子和也有“其或咽噎，上阻涎痰”的說法，但由于論說散見，未能引起重視［2］。直至朱丹溪才明確論述了痰瘀致膈的具體內容，并用以指導臨床《局方發(fā)揮•治法辨惑》中載:“痰挾瘀血，遂成窠囊，于是為……噎膈反胃之次第……滲道蹇澀。”《名醫(yī)類案•噎膈》門載丹溪醫(yī)案云:“病不在脾胃，而在膈間……想其怒甚則死血菀于上，積在膈間，礙氣升降，津液因聚為痰。”“一人食必屈曲下隔，梗澀微痛……此活血在胃脘之口，氣因郁而為痰……皆滯血致病……乃噎膈之漸也”。不但論述了痰瘀互結導致噎膈的機理、病位，而且已認識到噎膈至此階段病情已較為嚴重。余如王肯堂《證治準繩•噎膈反胃》中云:“瘀血在膈間。阻礙氣道而成。”《訂補明醫(yī)指掌》中云:“憂郁則氣結于胸臆而生痰，久者痰結成塊，膠于上焦，道路狹窄，不能寬暢飲或可下，食則難下，而病已成矣。”均明確地指出了痰、瘀停積于膈間，阻礙道路而致噎膈的病因病機。

2．2關鍵病機

因此，概括地說:郁久而生痰，氣滯而血瘀，痰瘀互結，膠于脘膈之間，阻礙道路，脘管狹窄，食飲難入，此為痰瘀內結型之噎膈的主要病機。亦為現(xiàn)今用化痰消瘀逐結法治療噎膈的依據(jù)和指南。

3陰虧血枯

3．1醫(yī)家論述

陰虧血枯乃噎膈病之主要病因病機之一，強調此點首推朱丹溪［3］。丹溪云:“夫噎病主于血干，夫血者陰氣也……金水二氣有養(yǎng)，陰血自生，腸胃津液，傳化合宜，何噎之有。”其“積而久也，血液俱耗、胃脘干枯”之說，更為后世醫(yī)家所遵循、推崇。至明代，對陰虧血枯在噎膈病形成中的重要致病機制的認識相當深入。如萬全《保命歌括》中云:“有服通利藥過多，以致血液耗竭，似血熱而愈結者。”《名醫(yī)類案•噎隔》引虞恒德案語云:噎證乃“下焦血少，故大便燥結，陰火上沖吸門，故食不下。”趙獻可云:“腎水既干，陰火偏盛，煎熬津液……所以噎食。”張景岳則云:“酒色多度則傷陰，陰傷則精血枯涸……精血枯槁，則燥結阻于上。”他們的論述，指出了過服攻利藥，酒色過度，均會損傷陰血，煎熬津液，是噎隔病形成的重要病因、病機。高鼓峰《四明心法•膈癥》中云:“膈癥之人，其腸胃必枯槁干燥，……是胃陰亡也。陰亡，地氣絕也，地氣絕則天氣從何處生，故多死。”強調了胃陰耗損在噎膈病發(fā)病機制中的重要作用，胃陰之存亡，決定噎膈之預后佳否。余如《雜病源流犀燭》云:“噎塞原于脾家氣血兩虛，而多半血液枯干……津液壅滯而陰血不榮，故致噎膈。”陳士鐸《石室秘錄•噎膈反胃證治法》“有食入即吐者，此腎水虛不能潤喉，故喉燥而即出也。”《醫(yī)碥•反胃噎膈》中載“酒客多噎膈，飲熱酒者尤多。熱傷津液，咽管干澀，食不得入。”等論述，均具體地從不同角度闡發(fā)了陰血虧枯導致噎膈病的機理。

3．2關鍵病機

概括上述各家之論，陰虧血枯型噎膈的病機不外是或由氣郁化火，或久服辛辣燥熱之品，消爍胃陰;或酒色過度耗傷精血，腎陰虧損。胃陰不足則陽明燥土不獲濡潤;腎之陰損，則不能上濡潤澤咽隘，再加陰虛之火上沖，愈加煎熬，遂致上則食道干枯，食飲難下;下則大腸燥結，便如羊矢，遂成噎膈之重證。

4氣虛陽衰

4．1醫(yī)家論述噎膈病見氣虛陽衰之際，往往已屆晚期。朱丹溪認為:噎膈“其久也，脾氣耗期，傳化漸退。”認識到噎膈晚期脾氣虧耗，運化機能衰退。薛已《內科摘要》中云:“內膈嘔逆……裁而吐，食入反出，是無火也。”萬全《保命歌括》云:“膈噎…脾胃漸衰，飲食不下。”《景岳全書》亦謂:“食不能行，全不能化者”，便是陽虧之候，對噎膈病中由實到虛，陰損及陽，脾之陽氣衰極，運化功能已大損，沖氣上逆而致飲食不下的機理有所認識［4］。而張璐、沈金鰲二氏則對噎膈病晚期氣虛陽衰機制的認識益臻全面［5］。如《雜病源流犀燭》中云:“噎塞，脾虛病也”“凡飲食入胃，便吐涎沫如雞子者，蓋脾主涎，脾虛不約束津液故涎沫自出”“脾氣虧敗……小便閉，大便如羊屎，隧道澀而成病”。對噎膈晚期主要癥狀的病理形成機制闡發(fā)甚明，而沈氏提出的治療兩方:補氣健脾湯、滋血潤腸湯均為現(xiàn)代臨床治療噎膈虛證的常用方。而《張氏醫(yī)通》亦云:“然有命門火衰不能生土，脾胃虛寒，多致食膵時乃出者，定非下膈之證乎!”進一步明確了命門火衰而致脾之陽氣衰導致食不能入的機制。

4．2關鍵病機

因此，氣虛陽衰型噎膈的主要病機是:陰損及陽，氣虛陽衰，脾氣虛則不能運化，濁氣上逆;脾腎陽衰則難以溫化，則寒溫停滯，故見口吐清涎，食飲不入，神疲氣短，或見虛瀉，尿閉，甚則咽閉的噎膈晚期重證。

5小結

噎膈之病，多由憂恚郁怒，飲食所傷，寒溫失宜，臟氣失和，氣、血、痰、瘀結，填塞胸膈，結滯心下，飲食難入而致。其病性:屬本虛標實，以脾、腎虛為本，以氣滯、痰凝、血瘀、火郁為標。其關鍵病機:或肝郁氣滯，或痰瘀內結，或陰虧血枯，或氣虛陽微，因而導致噎膈的發(fā)病，左右噎膈的轉歸。

參考文獻

［1］呂翠田，牛亞南，陳玉龍．食管癌與噎膈證素特點比較研究［J］．遼寧中醫(yī)雜志，2016，43(09):1812－1816．

［2］范慧勝．從中醫(yī)角度全面分析———痞滿、痢疾、噎膈［J］．內蒙古中醫(yī)藥，2014，37(26):20－21．

［3］楊建猛，林麗珠．朱丹溪與張景岳對噎膈的認識［J］．吉林中醫(yī)藥，2013，33(07):651－653．

［4］章紅燕，姜建偉，何福根．《景岳全書》論治噎膈學術思想微析［J］．中華中醫(yī)藥學刊，2013，31(11):2445－2446．

［5］顧益，張偉，陸敏．孟河噎膈證治初探［J］．江西中醫(yī)藥，2014，45(06):4－5+56.

作者：陳謙峰；王河寶；謝斌 單位：江西中醫(yī)藥大學