腹腔鏡膽囊切除發現副肝管的處理分析范文

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[摘要]目的探討腹腔鏡膽囊切除術（LC）中意外發現副肝管的處理方法。方法回顧性分析武警四川總隊醫院2014年12月至2017年12月LC術中意外發現副肝管病例16例臨床資料。其中副肝管＜3mm5例，副肝管≥3mm11例。結果副肝管＜3mm均采用腹腔鏡下鉗夾；副肝管≥3mm均中轉開腹處理，其中1例保留少許膽囊壺腹修補副肝管流出道，6例采取斷端吻合，4例行副肝管空腸Roux-Y吻合術。所有病例隨訪6個月均無膽道反復感染、肝膿腫形成，肝功能無異常。結論副肝管的處理關鍵在于認識副肝管的存在、保持副肝管的警惕，爭取最小損傷、最優的修補方案。

[關鍵詞]膽囊切除術，腹腔鏡；副肝管

副肝管屬于膽道先天性解剖變異，腹腔鏡膽囊切除術（LC）中常常意外發現副肝管。武警四川總隊醫院自2014年12月至2017年12月共完成LC術4318例，術中意外發現副肝管16例，現將副肝管處理體會報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組16例，其中男7例，女9例，年齡31～72歲，中位年齡47.5歲。膽囊結石伴慢性膽囊炎12例，膽囊結石伴急性膽囊炎4例。副肝管＜3mm5例，副肝管≥3mm11例；匯入膽囊壺腹10例，匯入膽囊管4例，匯入膽囊體部2例。其中完整分離出副肝管1例，部分剪斷3例，完全剪斷7例，電切切斷并副肝管缺損5例。

1.2手術方法

副肝管＜3mm者（5例）均采用腹腔鏡下鉗夾，溫氏孔放置引流管。副肝管≥3mm者（11例）均中轉開腹處理，未損傷副肝管的1例術中保留少許膽囊壺腹修補副肝管流出道，并放置支撐引流；6例未完全橫斷和剪刀剪斷的副肝管采取端端吻合，內置支撐引流管處理（見圖1）；4例電切切斷并副肝管缺損行副肝管空腸Roux-Y吻合術，吻合口放置支撐管（見圖2～3）。

1.3結果

5例鉗夾副肝管者未發生膽漏，副肝管端端吻合并支撐者，1例發生膽漏，1周后膽漏治愈，副肝管支撐引流管術后3個月拔除，副肝管空腸吻合并吻合口支撐引流管術后3～6個月拔除。所有病例隨訪6個月均無膽道反復感染、肝膿腫形成，肝功能無異常。

2討論

副肝管屬膽道系統先天變異，文獻報告其發生率為10%～20%[1]。術前單憑超聲或CT難以發現，必須經核磁共振胰膽管成像（MRCP）才可能確診。程偉華等[2]、岳欣等[3]均指出MRCP對于膽道變異的術前診斷具有重要臨床意義。而國內LC術前行MRCP并未作為常規，所以副肝管多數在術中發現，切斷后發現率又高于切斷前發現。本組切斷和部分切斷前發現僅1例（6.25%，1/16）。如何做到切斷前發現副肝管難度較大，關鍵是術中保持一份警惕，緊貼膽囊操作，分清三管關系，肝總管、膽總管、膽囊動脈之外的較粗管道尤其需要小心。匯入右肝管或肝總管的副肝管LC術中不易損傷，容易損傷的副肝管主要匯入膽囊體、膽囊壺腹或膽囊管。如果發現副肝管匯入膽囊管，將膽囊管切斷位置保留在副肝管匯入之外即可避免損傷。但如果副肝管匯入位置在膽囊壺腹部，則需要保留少許膽囊壺腹修復副肝管流出道。術中懷疑副肝管時，可以選用頭皮針穿刺，或用剪刀剪開部分管道，如果確認管壁為膽道管壁，立即松開近端鉗夾，流出金黃色膽汁即可明確診斷。趙海龍等[4]推薦對于條索狀組織采用吸引器剝吸法可減少副肝管損傷。有學者提出報告術中發現副肝管，行造影檢查可明確副肝管引流肝段[5]。也有學者建議應用熒光膽道成像來精確定位膽道[6]。筆者總結術中對副肝管的處理方法：＜3mm副肝管可直接鉗夾，單純電凝不可靠，與張宇華等[7]的觀念一致。≥3mm副肝管處理分以下幾類情況：（1）匯入膽囊管并未損傷的副肝管處理比較簡單，在匯入部遠端鉗夾膽囊管或膽囊壺腹即可，關鍵在于能預先發現并保護好流出通道。（2）副肝管部分橫斷或完全剪斷，但副肝管無缺損，應予5-0PDS可吸收縫線修補或行端端吻合，并放置大小合適的支撐引流管。（3）電極鉤切斷副肝管，無缺損者可剪除兩斷端2mm再行端端吻合，如有張力應游離副肝管上下端減張，同時放置支撐引流管；劉燕等[8]提出副肝管還可與肝總管行端側楔形吻合并放置頭皮針硅膠管支撐。（4）副肝管缺損較長，不宜勉強行端端吻合，需施行肝管空腸Roux-Y吻合術，并在吻合口放置支撐。（5）術中如果明確膽總管無損傷，也可不必行膽總管探查和T管引流，直接處理副肝管即可。支撐管的選擇：既往選擇8～12號T型管，筆者現在也選擇PTCD引流管和ENBD引流管，置入肝內一端盡量為直型，豬尾型放置和拔除稍顯困難。也可選擇腦室引流管或輸尿管導管。目的都是對修補口、吻合口行有效支撐，防止術后斑痕形成導致狹窄。副肝管空腸吻合支撐管一般單獨出腹腔；副肝管匯入膽囊管者，行引流管支撐者，引流管通過膽總管引出。同時行T管引流者，筆者選擇支撐管匯入T管內腔與T管一道出腹腔，支撐引流管再從T管側壁穿出分別引流。本組2例采用此法，既便于觀察副肝管引流膽汁情況，也方便術后造影檢查，這與易為民等[9]的夾心T管修復右肝管損傷有異曲同工之處。支撐管應妥善固定于腹壁，帶管時間久縫線有脫落傾向時要重新縫合固定。術后應加強對支撐引流管的管理，密切觀察引流物的質和量。一般情況下副肝管引流量50～300mL/d，副肝管修補和端端吻合的支撐管建議術后3個月拔除即可，本組無后期膽道狹窄、膽道感染等并發癥。行副肝管空腸吻合者一般在3～6個月拔除支撐管，時間過長會在引流管腔和管周形成色素結石，成為拔管后肝內膽管結石形成的啟動因素。副肝管的存在決定了LC術中不可回避的副肝管損傷問題。筆者的經驗是，＜3mm副肝管可直接鉗夾，≥3mm副肝管必須維持膽汁引流通道，引入膽總管或空腸，術后造影檢查明確副肝管引流區域，本組術后造影引流右前葉有3例，引流右后葉7例，引流右肝不規則肝段1例。術中如懷疑副肝管，盡量銳性部分切開，既可以觀察又便于修補。LC術畢用紗條輕拭肝床，如果發現紗條黃染需警惕有無副肝管損傷，與廖朝興等[10]推薦方法一致。如術中未發現副肝管，術后極易出現膽漏、膽道感染、肝膿腫形成等嚴重并發癥，后期處理非常棘手。因而副肝管的處理關鍵在于認識副肝管的存在、保持對副肝管的警惕、爭取最小損失、最優的修補方案。只要處理及時妥當，患者的預后是可以得到保障的。

參考文獻：

[1]施寶民,梁荔,劉志強,等.少見肝外膽道變異3例報告[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(8):683-684. 

[2]程偉華,祁軍安,江奎,等.腹腔鏡膽囊切除術前行MRCP對肝外膽道變異診斷的臨床意義[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(5):348-350.

[3]岳欣,章維,趙新湘.MRCP診斷副肝管變異在膽道術中的臨床價值[J].世界最新醫學信息文摘,2016,16(34):63.

[4]趙海龍,尚東,張慶凱,等.腹腔鏡膽囊切除術中預防變異右后肝管損傷[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(5):359-362.

[5]陳麗宇,紀柏,劉亞輝.右副肝管直接匯入膽囊并膽囊管與肝總管低位匯合1例報告[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(10):1711-1712.

[7]張宇華,胡智明,張成武,等.腹腔鏡膽囊切除術中副肝管損傷的預防及處理[J].中華全科醫師雜志,2014,13(11):940-941.

[8]劉燕,程黎,胡大仁,等.腹腔鏡膽囊切除術中右副肝管損傷的防治[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(6):521-523.

[9]易為民,陳晨,吳金術.夾心T管修復醫源性右側副肝管損傷8例體會[J].中國實用外科雜志,2013,33(7):602-603.

[10]廖朝興,陳夢雪.腹腔鏡膽囊切除術中迷走膽管漏的處理策略及預防[J].局部解剖學雜志,2014,23(4):432.

作者：吉慶 侯玲 肖青川 陳炯 秦紅軍 李俊 胡紅強 單位：武警四川總隊醫院