卵巢交界性腫瘤的臨床特征范文

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1診斷

1.1影像學診斷超聲診斷BOTs敏感性高達87％［4］，卵巢交界性腫瘤超聲具有特征［9］：①漿液性交界性卵巢：一般為單房或1～2個房隔、內壁上有乳頭一個或多個，有時多個乳頭連成片狀似的實性區可達3～4cm，包膜完整；②黏液性交界性卵巢腫瘤：腫瘤一般較大，為多房隔，非純囊性，有房隔密集區、房隔增厚或有乳頭，包膜完整；③混合性交界性卵巢腫瘤：腫瘤大小不一，囊性或非純囊性，腫瘤中有實性部分，實性區不均質可達3～5cm，包膜完整；④卵巢交界性腫瘤，一般無腹水或腹水量少，可有少量后穹隆液。后穹隆無結節，無遠處轉移灶。如探測到分隔及乳頭上有動脈血供更有利于診斷，可同時聯合陰道超聲，其探頭更接近腫塊，可提高檢出率。若聯合多普勒血流頻譜檢測，阻力指數＜0．50更有助于診斷［9－10］。研究發現惡性腫瘤無限制的生長依賴于其內部新生血管的形成，超聲造影劑為血管內造影劑，可良好顯示腫瘤內循環分布，對卵巢腫瘤的診斷提供了新的思路［11］。CT或MRI診斷BOTs的敏感性及特異性并不優于超聲，且費用高。對于年輕患者術前行MRI檢查有助于評價腫瘤的分期及有無高危因素，可幫助判斷手術能否保留患者的生育功能或卵巢的生理功能。

1.2腫瘤標記物目前臨床常用的血清標記物與卵巢上皮癌相同，主要為CA125、CA199、CEA，但診斷卵巢交界性腫瘤的敏感性和特異性相對均較低。有關文獻報道CA125主要在SBT患者的血清中表達增高，而CA199、CEA在MBT中表達增高，且其水平與腫瘤的大小和分期成正相關。

1.3組織學診斷BOTs的術前診斷較困難，主要依靠組織病理學的診斷，術中需行快速冰凍切片檢查。2003年WHO明確了卵巢交界性腫瘤的組織學標準：上皮增生呈復層、絲狀、篩孔裝和微乳頭狀；不典型性（常輕到中度）；分離的細胞簇；程度不等的（通常為較少的）核分裂；缺乏破壞性的間質浸潤。有無破壞性間質浸潤是區別交界瘤與浸潤癌的最重要標準。據文獻報道，冰凍切片與石蠟包埋組織病理學診斷的符合率為56％～89％。根據當前的診斷狀況，術中快速冰凍切片病理檢查仍然是術中作出診斷及決定手術方式的重要方法。然而同時亦應指出：快速冰凍切片也存在著相當高的診斷不足或診斷過度，故術后應常規行再評定及專家會診以提高其診斷率。

2治療

手術是治療卵巢交界性腫瘤最重要、最基本的治療方法。手術治療原則與卵巢癌相似。對于不要求保留生育功能的患者，手術范圍包括腹膜沖洗、子宮＋雙側附件切除術、以及卵巢外病灶的切除、大網膜切除術、腹膜探查多點活檢，對于黏液性腫瘤還應行闌尾切除術，即行根治性手術。鑒于BOTs多發生于生育年齡婦女且年齡較輕，大多數要求保留生育功能，故近年來BOTs的手術治療傾向已由根治性轉為保守性，即保留生育功能。然而保守性手術的可行性、手術方式、手術范圍、以及患者預后情況及其妊娠結果仍存在爭議，采用何種手術方式需根據分期、患者年齡、有無存在不良預后因素及對生育的要求等進行綜合考慮。

2.1保守性手術保守性手術即保留生育功能的手術，至少保留部分卵巢和子宮以維持月經與生育功能。手術方式包括腫瘤剔除術、患側附件切除術、腹腔沖洗液細胞學檢查腹膜多點活檢以及結腸以下的大網膜切除，因可認為其是完全分期手術。近年來普遍認為對Ⅰ期無浸潤性種植的患者采用保守性手術治療是安全可行的。對于手術范圍是行單純囊腫剔除或是患側附件切除的早期BOTs者，Tzsai等［14］對61例患者進行術后隨訪，結果顯示單純囊腫切除組復發率明顯高于附件切除組，研究認為手術方式首選單側輸卵管卵巢切除術。單純腫瘤剝除術僅適用于下列情況：腫瘤為雙側性，或患者曾行單側附件切除術，但有相鄰的正常卵巢組織，瘤與卵巢關系疏松，可行囊腫剝出術者。隨著保守性手術的逐漸開展，患者復發率亦增加，這種手術方式是否影響生存率的問題受到關注。Lenhard等研究表明，保守性手術復發率增加并不會影響患者的生存率，其依據為大部分復發的患者其病理仍然是交界性腫瘤，可再次行手術切除。但亦有報道BOTs復發為浸潤性卵巢癌（IOC），Taejong等［16］分析結果表明，早期BOTs復發為浸潤癌幾率很小，而晚期或腹膜種植者復發為浸潤癌的幾率則增高，但復發發生的較晚，故這類腫瘤術后應嚴密隨訪，隨訪的理想方式為經陰道超聲檢查，每次隨訪亦應行體格檢查及檢測CA125、CA199等。2012年NCCN卵巢癌包括輸卵管癌和原發腹膜癌臨床實踐指南（第二版）［17］指出，任何期別的交界性卵巢腫瘤患者都可在全面分期后接受保留生育功能的手術，術后病理檢查若未發現浸潤性種植者可予觀察；如果發現浸潤性種植可選擇觀察或參照上皮性卵巢癌進行治療。但考慮到有進展為浸潤性種植或復發為浸潤性卵巢癌的風險，所以對浸潤性腹膜種植的進展期BOTs患者則不建議采用保守性手術，而對臨床分期II期或以上并在顯微鏡檢查中發現有浸潤性種植患者建議按卵巢癌處理，行腫瘤的外科減滅術。目前多數學者不主張對肉眼觀察正常的對側卵巢行組織活檢。此外活檢可增加術后黏連、引起剩余卵巢功能受損等，可能引起生育能力下降，造成不孕。對于是否行淋巴結清掃，目前尚無統一的定論。目前尚不能確定淋巴結受累是卵巢腫瘤轉移浸潤的結果還是獨立的病變，僅認為淋巴結內腫瘤組織直徑＞1mm轉移有意義，可認為是侵襲性種植。且已有研究認為淋巴結轉移不是進展期BOTs的預后因素，不影響其復發及生存率［19］。因此建議在早期患者手術時不常規行淋巴結清掃術，即使是進展期BOTs患者也不主張行淋巴結清掃。只有在漿液性有浸潤性種植的BOTs或發現增大的淋巴結、及不良預后因素時才應進行淋巴結清掃術。

2.2腹腔鏡下手術目前腹腔鏡廣泛應用于婦科手術中，且用于治療婦科腫瘤的技術也日趨完善。對經腹腔鏡和剖腹兩種手術治療的BOTs患者進行回顧性觀察，兩者相比，腹腔鏡更易發生囊腫破裂。雖然有研究明確表明卵巢囊腫破裂是影響Ⅰ期浸潤性卵巢癌患者無病生存期的主要因素，但在無確切研究前術中還是要避免發生囊腫破裂。腹腔鏡下治療BOTs患者值得關注的另一個問題就是腫瘤經孔道發生轉移。然而關于這方面的研究卻很少。且腹腔鏡治療可能會出現分期不適當導致治療不正確，增加復發的可能及產生不良預后。綜合考慮，認為腹腔鏡手術更適用于早期BOTs患者，腫瘤以囊性為主，腫瘤體積不大；而對于腫瘤以實性成分為主、體積較大，多處腹膜播散或大面積腹膜種植（＞5mm或1cm），微浸潤、侵襲性種植的患者應以開腹手術為宜。

2.3再分期手術BOTs患者進行手術治療時常出現再分期手術的問題。有報告指出，術后診斷為BOT的患者，若初次手術未完成全面分期，如疑有殘留腫瘤或雖無可疑腫瘤殘留但患者不要求保留生育功能，則需再次行全面分期手術；反之，無可疑腫瘤且要求保留生育的患者可予嚴密隨訪觀察。

2.4化療目前尚無任何前瞻性隨機研究支持術后放化療有益，大多更傾向于否定。Li等的臨床研究分析表明給予輔助性化療并不能提高生存率，也不能改變交界性腫瘤患者的預后，過度化療還可引起并發癥增加患者死亡率。但是亦有研究認為對晚期；腫瘤巨大并種植廣泛；腫瘤有外生乳頭；病理提示有復發的高危因素（包括浸潤種植、多倍體及多核異型等）；腹腔積液；血清CA125有明顯升高的患者行輔助化療可能有益，化療方式上腹腔化療更優于靜脈化療。化療對行保守性手術患者以后的生育功能有無影響目前也存在不少爭論。用于BOTs化療的鉑類、紫杉醇、烷化劑等抗腫瘤藥物是具有細胞毒性的藥物，通過卵巢組織學改變、黃體期長短、免疫組化、內分泌功能測定等可證實化療對卵巢功能有抑制［24］。對于BOTs患者采用相對較溫和的化療方案，其抑制作用絕大部分是暫時并可逆的。化療結束后月經恢復的年輕婦女，可妊娠并達足月，但化療對胎兒的影響報道很少，初步結果提示化療對妊娠結果無影響，且在可追蹤的出生嬰兒中未見先天畸形。

2.5復發的治療保留生育功能復發的BOTs患者再次手術是否還可以繼續保留生育功能也是有爭議的。保守性手術最常見的復發形式即保留下來的卵巢原位復發，而盆腔或腹腔轉移復發率很低。此臨床特點提示我們當保守性治療后發生復發仍為交界性伴非浸潤性種植、愿意長期隨訪、且仍要求保留生育功能可再次考慮行保守性手術；當復發為浸潤性種植時治療應行廣泛的腫瘤細胞減滅術。有報道指出，二次腫瘤細胞減滅術后殘留腫瘤大小是影響預后的重要因素。

3生育功能與疾病進展

大樣本研究觀察，早期BOTs術后妊娠率很高，Nam等報道BOTs病人治療后的妊娠率為62．5％，自然受孕率高，復發率不受妊娠影響。目前尚無證據說明妊娠會加速BOTs的發展。孕期諸如宮外孕、早產、流產、胎兒畸形等并發癥發生并未增加。BOTs患者手術本身造成的黏連及切除了全部或部分卵巢和或輸卵管也會影響生育功能。因此術后是否采用輔助生育治療及其安全性亦成為討論的焦點。最近一項多中心回顧性研究發現［26］，對30例Ⅰ－Ⅲb期、非浸潤性種植患者施行保守性手術后，3例予促排卵藥物，27例予體外受精（IVF），結果13例通過輔助生殖技術（ART）妊娠，4例復發（初次手術均為早期），無1例發展為IOC，復發原因多為保守性手術本身引起非助孕藥物引起。因此，對早期BOTs行保守性手術術后的不孕的患者ART是可行的，并未顯著增加復發風險，但進展期BOTs患者應用需謹慎。有報道認為［22］卵巢過度刺激或IVF是誘發卵巢癌的因素，通過對體外細胞培養發現雌激素及卵泡刺激素并不會促進細胞增殖，人絨毛膜促性腺激素可以抑制細胞的增殖。但有關患者術后ART使用臨床資料尚少，有待進一步研究。

4預后因素

與復發密切相關的因素有期別、初次手術類型、及殘余灶大小；與生存相關的預后因素有復發、組織學類型和手術類型。腹膜種植是BOTs最主要的獨立預后因素。因BOTs具有遠期復發可能性，術后應嚴密隨訪，以便及時發現復發并給予相應治療提高總生存率。雖然卵巢交界性腫瘤預后較好，但少數仍有惡性行為，因此標準的完全分期手術是正確治療BOTs的基礎，必須仔細檢查腹膜并切除肉眼可疑病灶做多處腹膜活檢和大網膜切除。正確治療BOTs方式［22］：經腹正中線作切口及針對卵巢外種植做全腹腔探查然后再考慮行保守性手術。對于Ⅰ期患者可行保留生育功能手術，對于有卵巢外非浸潤性種植灶但可以完全切除進展期BOTs也可適用。對于晚期患者建議行包括腹膜沖洗、經腹全子宮切除＋雙側輸卵管卵巢切除、大網膜切除、腹膜活組織檢查在內的根治性手術。術后應嚴密隨訪積極合理地指導生育。

作者：陳慧 王晶 單位：哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院婦三科