論工業所致重度顱腦損傷圍手術期護理范文

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工業外傷所致重度顱腦損傷，患者病情急，發展變化快，部分繼發顱內血腫，臨床表現有病情進展迅速、危、急等特點，隨時有腦疝的發生，死亡率和致殘率高，積極采取手術治療可大大降低患者死亡率[1]。因此，加強圍手術期護理干預及并發癥的預防，采取有效的康復指導，可提高患者治愈率及改善預后。我院自2013年3月—2017年3月共收治86例工業外傷所致重度顱腦損傷患者，其中44例給予循證護理干預，現報告如下。

1資料與方法

1.1資料

選擇中國醫科大學第八臨床學院鞍鋼集團公司總醫院神經外科2013年3月—2017年3月收治的86例工業外傷所致重度顱腦損傷患者，其中男性60例，女性26例；年齡為27~52歲，平均年齡為（34.2±11.7）歲；顱骨骨折8例，腦干損傷9例，腦挫裂傷17例，硬膜下及硬膜外血腫46例，腦疝形成6例。按隨機原則及入院先后順序將全部患者分為循證組（44例）和對照組（42例）。兩組患者在病情、年齡、性別、損傷類型等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組運用傳統的護理方法和對癥護理，循證組運用循證護理4個連續過程的模式。循證組方法如下：（1）成立包括護士長、責任組長和責任護士的專門循證護理小組，尋找對患者的健康影響最大問題，確定臨床實踐護理方案。（2）尋找科研的證據,通過檢索期刊雜志、計算機網絡獲取醫學護理信息,并結合護理人員的護理臨床經驗，以患者為中心，對患者存在護理問題的實際需求進行分析討論。（3）以審慎、嚴謹、科學的態度評審證據的實用性、真實性及有效性。（4）制定科學有效的護理計劃，為患者提供最優質的護理計劃及實施方案，通過實踐評價效果。

1.3統計學處理

應用SPSS13.0進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前護理

2.1.1氣道護理由于重度顱腦損傷的患者處于深昏迷狀態，缺乏咳嗽反應，痰液容易阻塞呼吸道引起窒息。因此，應采取有效的預防措施：（1）必須及時清除口腔及鼻咽部的分泌物、嘔吐物或異物，保持呼吸道通暢。（2）做好吸痰前后的評估。在濕化液、濕化方式和濕化時間等方面做好氣道的濕化。（3）按需進行有效的吸痰，保持呼吸道的通暢。（4）嚴格洗手及保持環境衛生，防止交叉感染。2.1.2顱內高壓護理顱內高壓是重度顱腦損傷后最直接的繼發性損害，顱壓增高會減少腦部血流量或引發腦疝，從而加重腦水腫，增加重度顱腦損傷的致殘率和病死率。我們采取下列預防措施：（1）頭部抬高15～30º，促進靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內壓。（2）呼吸道保持通暢，適當給氧，改善腦缺氧，降低氣道阻力，減少呼吸無效腔。（3）給予物理降溫措施如降溫毯、冰袋、冰帽等，降低腦組織耗氧量，改善腦代謝，從而降低顱腦損傷患者的顱內壓。（4）避免導致顱內壓增高的其他因素。保持大便通暢，及時給予患者翻身、扣背，必要時遵醫囑使用止咳劑等。（5）為減輕腦水腫，降低顱內壓，應及時遵醫囑輸入脫水藥物如20%甘露醇250ml，20～30min輸完。2.1.3患者術前評估采取以下措施：（1）評估患者生命體征、意識、瞳孔、肢體運動的變化。（2）意識障礙采用格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分法評估患者的意識障礙程度。GCS計分>8分者預后較好，GCS計分<8分者預后較差，GCS計分<5分者病死率極高[2]。若發現GCS分值下降應立即報告醫生，盡早處理。（3）評估瞳孔，可以了解腦損傷部位并估計預后，提示顱腦損傷的情況。瞳孔的變化是判定顱內壓增高重要觀察指標之一。 2.1.4術前準備及時做好術前各項常規檢查、備皮、備血、藥物皮試、留置導尿、術前用藥，隨時做好與手術室護士的交接。

2.2．術后護理

2.2.1體位護理除休克和脊髓損傷外，可采取以下措施：（1）術后血壓平穩的情況下應取頭高位即抬高床頭15～30°，有利于靜脈回流和腦脊液回流。如出現低顱壓者取平臥位；（2）有腦脊液漏時取平臥位或頭高位；（3）去骨瓣減壓術后則應避免切口受壓。2.2.2負壓引流的護理術后患者通常在顱內留置引流管引出手術殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液。因此，保持引流管通暢尤為重要。應采取有效的預防措施：（1）引流袋應放置低于創面30cm處。（2）密切觀察引流液的顏色、性質、量的變化，并作好記錄，如果引流液顏色為鮮紅且量增多要及時報告醫師，警惕顱內再出血發生。（3）傷口周圍及敷料保持清潔干燥。（4）引流管保持通暢，避免扭曲、受壓及脫落。2.2.3監測體溫的變化體溫每升高1℃，腦代謝率增加7%～13%。故采取以下措施：（1）術后體溫宜控制在38℃以下。（2）降溫宜以物理降溫方法為主。（3）藥物降溫應注意觀察用藥后反應。2.2.4營養的補充由于手術創傷、失血、發熱、意識障礙、不能進食等因素的影響使機體耗能增加。應靜脈補充水、電解質和營養液。患者腸鳴音恢復可采取鼻飼維持營養，胃管內注入高蛋白、高熱量、高維生素易消化的鼻飼液。

2.3并發癥的預防及護理

2.3.1顱內血腫顱內血運比較豐富，術后會增加顱內血腫的機會。顱內血腫是術后最危險的并發癥。當患者顱內的積血達到10ml甚至更多時，可引發腦疝。應采取以下措施：（1）術后密切觀察患者的意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，顱骨減壓窗飽滿度。（2）遵醫囑準確輸入脫水劑；保持呼吸道通暢。（3）控制或減少癲癇發作。（4）準確護理各種引流管。（5）積極配合醫生做好再次手術止血的準備。2.3.2肺部感染患者術后昏迷，吞咽反射及咳嗽減弱或消失，易導致口腔及呼吸道內分泌物、嘔吐物誤吸，從而并發呼吸道感染或墜積性肺炎。可采取以下措施進行預防：（1）如患者舌后墜嚴重應及早實施氣管插管、氣管切開，并做好氣管切開護理。（2）每一二小時為患者翻身、扣背、吸痰1次，4～6h霧化吸入1次，做好口腔護理。（3）鼻飼速度不宜過快，速度以30～50ml/min為宜，充分吸痰后給予鼻飼，將床頭抬高30～60°持續半小時，鼻飼后短時間內避免不必要吸痰，防止嘔吐引起誤吸，從而預防呼吸道阻塞和肺炎的發生。2.3.3應激性潰瘍顱腦損傷并發應激性上消化道病變，據報道發生率高達91%，其出血發生率為16%～47%。有資料顯示，GCS昏迷評分越低，應激性潰瘍發生率越高。實施措施：（1）應及早給予抑制胃酸分泌的藥物及止血藥。（2）同時鼻飼前每次都要回抽胃液，觀察胃液的顏色，如呈咖啡色或暗紅色提示胃內出血，立即報告醫師及時處理。（3）如果抽出未消化食物應暫停鼻飼或減少鼻飼量，延長間隔時間。（4）并給予中流量吸氧，避免缺氧造成腦血管擴張加重腦水腫進而加重應激性潰瘍。

2.4康復指導顱腦損傷術后患者常存在失語、偏癱及失用性功能障礙等。

因此，應采取以下措施：（1）術后盡可能予以早期積極的各種主動康復訓練，促進患者功能障礙的恢復。（2）患者生命體征平穩48h后，即可開始進行康復訓練。（3）患肢置功能位，防止足下垂、關節痙攣，被動及主動活動偏癱肢體。（4）定時翻身，按摩受壓部位，防止皮膚并發癥（5）語言訓練及膀胱訓練等。

2.5觀察結果

觀察并記錄兩組發生腦疝、肺部感染、壓瘡、應激性潰瘍等并發癥的發生情況，同時統計兩組患者在住院期間的死亡例數。循證組的并發癥發生率和死亡率均明顯低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3討論

工業外傷所致的重度顱腦損傷在冶金企業中，多因工作人員違反操作規程，缺乏安全意識及工作經驗所造成的。急性重度顱腦損傷，傷勢兇猛，病情發展迅速，致殘率和死亡率極高，若不及時得到科學有效地治療將直接導致患者致殘（致殘率約為10%）或威脅患者生命健康（死亡率30～40%）[3]。因此，臨床介入圍手術期護理干預。循證護理強調以護理人員臨床護理經驗為基礎，以患者實際需求為客觀依據，用科研證據指導，避免了護理服務的被動性和護理方法的主觀性，將護理臨床實踐運用到護理研究中，尋求最佳護理行為，對患者實施最佳的護理，達到持續改進護理質量的目的。本組結果表明，循證組的并發癥發生率和病死率均明顯低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明應用循證護理可明顯降低重度顱腦損傷患者的并發癥發生率和病死率。術前干預，爭分奪秒，準確評估患者，及時完善術前相關事宜，是確保手術順利進展的決定性因素[4]。術后密切監測患者的生命體征，注重呼吸道及各種引流管的護理，合理的營養支持，及時的對癥處理，及早防范并發癥的發生。綜上所述，通過對工業外傷所致的重度顱腦損傷患者圍手術期的循證護理干預，不但提高了手術成功率，降低并發癥的發生，而且改善了患者生存率和生存質量，對臨床護理工作起著指導意義。

參考文獻

［1］薛冰，趙圣琴.顱腦外傷合并顱內血腫患者急診手術的護理［J］.黑龍江醫學，2015.28（4）：1004-1007.

［2］林靜達，高齡.患者急性重型腦外傷手術治療搶救體會［J］.浙江創傷外科，2012，17（6）：780-781.

［3］楊芳，張紅艷.急性重型顱腦外傷圍手術期護理體會［J］.中外醫生研究，2012,10（12）：59-60.

［4］鄧娟，劉潔.全國護理干預對傷遲發性顱內血腫急診手術圍手術期的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2015,18（17）：138.

作者：胡丹 王虹 白明華 單位：中國醫科大學第八臨床學院鞍鋼集團公司總醫院