益腎蠲痹法治療中風(fēng)的臨證應(yīng)用范文

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《廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》2015年第六期

益腎蠲痹法是國醫(yī)大師朱良春教授（以下尊稱朱老）治療痹證的獨特療法。關(guān)于痹癥，中醫(yī)醫(yī)籍論述如下：《靈樞•五變》“粗理而肉不堅者，善病痹”；《濟生方•痹》“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”；張景岳曰：“痹證大抵因虛者多”。朱老發(fā)煌古義，承前納賢，認為病之所成，是先因體虛，主要是腎虛，復(fù)加病邪深入經(jīng)隧骨骱使然，并總結(jié)出頑痹的特點是“久痛多瘀，久痛入絡(luò)，久痛多虛，久必及腎”［1］，故朱老從腎虛立論，提出了益腎壯督以扶正、蠲痹通絡(luò)以祛邪的治療理念來治療痹證。其代表方為益腎蠲痹丸，主要用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中風(fēng)與痹癥有類似的中醫(yī)病理機制，以下試探討益腎蠲痹法在中風(fēng)中醫(yī)治療中的應(yīng)用。

1中風(fēng)病機從腎虛立論的理論基礎(chǔ)

1.1中風(fēng)從腎虛立論的學(xué)術(shù)淵源中風(fēng)從腎虛立論，最早可追溯至《內(nèi)經(jīng)》?！秲?nèi)經(jīng)》認為，中風(fēng)之發(fā)生，為正氣不足，復(fù)中風(fēng)邪所致。《素問•脈解篇》曰：“內(nèi)奪而厥則為痱，此腎虛也”?！鹅`樞•刺節(jié)真邪篇》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去邪氣獨留，發(fā)為偏枯”。之后，諸家論治中風(fēng)都考慮其病理基礎(chǔ)為“正虛”，如漢代張仲景《金匱要略•中風(fēng)歷節(jié)病》中，首現(xiàn)中風(fēng)之名，并提出了“正虛邪中”之論；隋朝巢元方《諸病源候論》曰：“偏風(fēng)者，風(fēng)邪偏客于身一邊也，人體有偏虛者，風(fēng)邪乘虛而傷之”；金元大家李東垣強調(diào)中風(fēng)病機為“正氣自虛”；明代張景岳倡導(dǎo)“內(nèi)傷積損”論；清代名醫(yī)沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出：“曰火曰痰，總由于虛，虛為中風(fēng)之根也”等等。綜合《內(nèi)經(jīng)》及各家之說，其所謂“正虛”，應(yīng)當(dāng)以“腎虛”為主，正如清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案•中風(fēng)》所云：“……水不涵木，木少滋榮，內(nèi)風(fēng)時起”。清代名醫(yī)王清任專從氣虛立論，并強調(diào)“虧損元氣是其本源”；清代名醫(yī)懷抱奇在《古今醫(yī)徹》中更明確指出：“……，而究其根，則在于腎元不足所致”?？梢姡酗L(fēng)從腎虛論治，有其充分的理論依據(jù)。

1.2中風(fēng)病機與腎虛相關(guān)一項流行病學(xué)調(diào)查資料表明，中風(fēng)的發(fā)病率、死亡率隨年齡增長而升高，50歲以上者上升明顯［2］。另有資料發(fā)現(xiàn)，50歲以前，動脈硬化性腦梗死的發(fā)病率僅占8%［3］?？梢姡酗L(fēng)好發(fā)于老年人。《靈樞•衛(wèi)氣失?！氛f：“人年五十已上為老”，認為人在50歲以后即進入老年期?！端貑?#8226;上古天真論》明確指出，老年期衰老的主要原因為腎衰。多發(fā)于老年人的中風(fēng)之病，通常都有腎虛存在。有研究表明，腎虛是老年缺血性中風(fēng)的病機特點之一［4］?，F(xiàn)代研究認為，腎虛與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)關(guān)系密切，可表現(xiàn)出兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)及其降解產(chǎn)物的異常釋放，進而影響神經(jīng)信息的傳導(dǎo)［5］。實驗研究表明，溫腎陽類中藥能增加腦內(nèi)乙酰膽堿及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，增加神經(jīng)遞質(zhì)受體的數(shù)量，從而促進神經(jīng)功能的恢復(fù)［6］?？梢?，中風(fēng)之發(fā)生多與腎虛相關(guān)。

1.3肝腎不足為中風(fēng)的病理機制朱良春教授對中風(fēng)病機的認識，在承古納賢之時，力推明代張景岳之論：“凡病此者，多以素不能慎，或七情內(nèi)傷，或酒色過度，先傷五臟之真陰，此致病之本也”。朱老在《章次公醫(yī)案》中風(fēng)案按語中進一步指出：“中風(fēng)多由肝腎虧于下，氣血并走于上，肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”；“中風(fēng)遺留偏廢，多由肝腎陰血不足，不榮筋骨，內(nèi)風(fēng)襲絡(luò)”。所以朱老認為，中風(fēng)之發(fā)生，源于肝腎陰血不足。中醫(yī)學(xué)認為，中風(fēng)之本在于“虛”，肝腎不足為其根本［7］。中風(fēng)病機雖較復(fù)雜，但歸納起來，不外乎虛、火、風(fēng)、痰、氣、血六端。其中，“虛”即是肝腎不足，經(jīng)絡(luò)空虛，是致病之本。經(jīng)絡(luò)是運行氣血、聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)、溝通上下內(nèi)外、調(diào)節(jié)人體功能的一種特殊網(wǎng)絡(luò)。其生理功能的健全與否，決定于氣血之盛衰。經(jīng)絡(luò)之血，源于肝藏之血的注入；血之運行，依賴于腎之元氣的促動，經(jīng)絡(luò)之氣血的盛衰，依賴于肝腎功能之強弱。所以，肝腎不足則脈絡(luò)空虛，此時易致風(fēng)、火、痰、瘀之邪閉阻經(jīng)絡(luò)，即成偏枯。治療時，益腎養(yǎng)肝及滋水涵木即能充實脈絡(luò)，有助于祛邪通絡(luò)。

2益腎蠲痹法在中風(fēng)治療中的應(yīng)用

2.1中風(fēng)與痹證治則同而治法稍異比較中風(fēng)與痹證，在病機方面具有共同點。兩者都有“虛”的一面，都與腎虛相關(guān)。兩者又都有實的一面，在“虛”之基礎(chǔ)上，復(fù)加邪氣閉阻經(jīng)隧。病性均為本虛標實，虛實夾雜，肝腎不足為其本，邪閉經(jīng)絡(luò)為其標。共同的病機特點決定了兩者的治療應(yīng)遵守相同的原則。因此，筆者認為朱老“益腎蠲痹”之學(xué)術(shù)思想可用來指導(dǎo)中風(fēng)的治療，此即異病同治。所不同的是，痹證之“益腎”，主要是指溫腎陽，因痹證多寒濕也；而中風(fēng)之“益腎”，主要是滋腎陰，滋水涵木，肝腎同補。所謂蠲痹，即剔除閉阻之邪，實屬祛邪之法，有祛邪之力更加迅猛之寓意。朱老認為，由于腎根不堅，痹證與中風(fēng)之邪均已深入經(jīng)隧，伏藏難卻，故主張用蟲類藥治療，其祛邪之力猛悍效著。朱老對于中風(fēng)的治療，亦現(xiàn)蠲痹之法跡。

2.2益腎蠲痹法治療中風(fēng)的具體應(yīng)用臨床實踐中，筆者在正確辨證施治的同時，充分運用朱老益腎蠲痹的理論，靈活化裁加減，對中風(fēng)的整個診治過程，始終堅守扶正祛邪的原則，療效明顯。具體方法如下：

2.2.1分期治療分清標本緩急急性期（2周以內(nèi)），多以標實為主，按照急則治其標的原則，側(cè)重祛邪蠲痹，佐以益腎扶正以充實脈絡(luò)。朱老認為，急性期主要有兩種證型。一是肝陽上亢，內(nèi)風(fēng)肆擾；二是痰熱壅盛，蒙竅阻絡(luò)。所以，常用的治法應(yīng)當(dāng)是平肝潛陽、搜風(fēng)化痰、泄熱通腑、化瘀通絡(luò)等。這些方法，無非是剔除閉阻經(jīng)絡(luò)之邪，即所謂蠲痹。常用藥物有：天麻、鉤藤、全蝎、地龍、水蛭、炮穿山甲、羚羊角粉、生大黃、芒硝、陳膽南星、全瓜蔞、鮮竹瀝、石菖蒲、桃仁、紅花、丹參、黛蛤散、豨薟草、威靈仙等。恢復(fù)期（2周以上，6個月以內(nèi)），標實已去六七，此時應(yīng)當(dāng)益腎與蠲痹并舉，兩者不可偏廢，才能互為作用，形成合力，促成康復(fù)。益腎常用生地黃、熟地黃、枸杞子、楮實子、桑椹子、龜甲、山藥、紫河車等，蠲痹常用蟲類藥，如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣、地鱉蟲、水蛭、露蜂房等。后遺癥期（半年以上），本虛為主，余邪未盡。重點補益肝腎，益氣養(yǎng)血，充實脈絡(luò)。余邪纏綿難清，當(dāng)以蟲蟻搜風(fēng)剔絡(luò)。常用人參、黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、白芍、枸杞子、楮實子、桑椹子、龜甲、山藥、紫河車、鹿角膠等，蠲痹常用穿山龍、桂枝、桃仁、紅花、赤芍、生三七、路路通、雞血藤、牛膝以及蟲類藥。整個治療過程，按照標本緩急的治療原則，適時調(diào)整益腎扶正與蠲痹祛邪的藥物權(quán)重。特別在中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期可以酌情使用益腎蠲痹法調(diào)治。

2.2.2益腎重在辨明陰虛陽虛益腎蠲痹丸的組成有熟地黃、當(dāng)歸、淫羊藿、全蝎、蜈蚣、露蜂房、骨碎補、地龍、烏梢蛇、延胡索等。臨床資料顯示，本方對痹證屬寒濕型、痰瘀型者療效較顯著，而對于陰虛或濕熱型痹證療效欠佳［8］。從其組方特點分析，不難看出，其中淫羊藿、露蜂房、骨碎補有溫腎助陽之功，故益腎蠲痹丸是偏溫性的，這是因為痹證多屬寒濕，這里的益腎，僅指溫腎助陽。對于陰虛型痹證或濕熱型痹證，朱老常加用滋陰清熱類藥，如天冬、麥冬、生地黃、知母、玄參、石斛等，或清熱化濕類藥，如黃連、黃柏、苦參、龍膽草、澤瀉、六一散等。中風(fēng)之虛，主要責(zé)之于肝腎陰虛。肝腎同源，故筆者在采用益腎法治療中風(fēng)時，認為應(yīng)當(dāng)與朱老益腎蠲痹丸之“益腎”有所區(qū)別，不能完全照搬。這里的益腎，應(yīng)當(dāng)具有更廣泛的外延，包括補益陰陽氣血。當(dāng)然滋養(yǎng)肝腎之陰為其根本，所謂滋水涵木，肝腎同補，并達滋陰熄風(fēng)之目的。常用藥物：生地黃、熟地黃、楮實子、桑椹子、枸杞子、女貞子、山萸肉、白芍、何首烏、龜甲、鱉甲。中風(fēng)之虛，少部分責(zé)之于腎陽虛。喻昌《醫(yī)門法律》：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風(fēng)卒倒，其陽虛更甚。設(shè)非陽虛，其人必輕矯便捷，何得卒倒耶”。有學(xué)者認為，中風(fēng)后期即后遺癥期多見腎陽虧虛、氣虛血瘀、腦絡(luò)痹阻的病機特點［9］。也有學(xué)者認為，腎陽虛是中風(fēng)后遺癥的常見證型之一［10］。臨證中遇見此類證型時，可用朱老的培補腎陽湯（淫羊藿、仙茅、懷山藥、枸杞子、紫河車、甘草）加減，或直接另服益腎蠲痹丸8g，每日2次。綜上，中風(fēng)之益腎，主要指腎陰，涉及肝陰，即所謂肝腎不足，應(yīng)當(dāng)滋水涵木。當(dāng)然，臨證時還應(yīng)當(dāng)正確辨證，對于腎陽不足者，可按照朱老治痹證之益腎，主要指溫腎助陽之本意施予湯藥加減，或直接予益腎蠲痹丸。

2.2.3常用蟲類藥祛邪通絡(luò)痹者，閉也，阻塞不通之意。蠲痹，即指祛邪通絡(luò)。中風(fēng)之病，實質(zhì)亦為邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利使然，故祛邪通絡(luò)，實則亦為蠲痹，只是祛邪作用不如后者強烈而已。其方法包括：祛風(fēng)、化痰、降火、通腑、活血化瘀、行氣通絡(luò)。由于風(fēng)邪存在于中風(fēng)之病的全過程，無論病情輕重，均見風(fēng)證之候［11］，并且朱老認為，中風(fēng)之“風(fēng)”，根起于腎，而蕩于肝，又由于腎為五臟之根，故中風(fēng)之風(fēng)邪為虛邪賊風(fēng)，根痼難祛，亦非一般草木之力所能達。因此朱老治療中風(fēng)，亦喜用蟲類藥以搜風(fēng)剔絡(luò)即所謂蠲痹，而非一般程度上的祛風(fēng)通絡(luò)。常用：全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、水蛭、烏梢蛇、龜甲、鱉甲。在常規(guī)辨證施治的基礎(chǔ)上，盡量使用蟲類藥，常能明顯提高療效，這正體現(xiàn)了朱老創(chuàng)制益腎蠲痹丸時配伍蟲類藥的指導(dǎo)思想，“組方用藥時，又根據(jù)蟲類藥‘搜剔鉆透祛邪’的特點，集中使用之，有協(xié)同加強之功”［8］。唐宋之后，中風(fēng)以內(nèi)風(fēng)學(xué)說為主流，目前依然。肝腎不足、經(jīng)絡(luò)空虛為其本，邪閉經(jīng)絡(luò)為其標。病性為本虛標實、虛實夾雜。治療原則當(dāng)急則治其標，緩則治其本，扶正祛邪，標本兼治。治本當(dāng)從腎虛立論，補益肝腎，滋水涵木為主。治標當(dāng)平肝潛陽、搜風(fēng)化痰、泄熱通腑、化瘀通絡(luò)等。臨證中，筆者分別針對風(fēng)、痰、瘀、火、熱、虛等，在正確辨證的同時，充分應(yīng)用朱老益腎蠲痹的學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)中風(fēng)的治療，并善用蟲類藥，取得了較為顯著的療效，這不僅是對朱老學(xué)術(shù)經(jīng)驗的繼承，同時將之推廣應(yīng)用，亦是對朱老學(xué)術(shù)經(jīng)驗的進一步發(fā)展。

作者：田華 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院