三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折研究范文
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［摘要］目的比較三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折中后踝骨折的分型和治療效果。方法選擇后踝骨折患者157例，其中三踝骨折86例，脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折71例，術前觀察后踝骨折的類型，術后觀察患者的恢復情況。結果三踝骨折患者的骨折類型更為復雜，類型多為兩部分且累及內踝。脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間短于三踝骨折患者，美國矯形外科足踝協會（AmericanOrthopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）評分高于三踝骨折患者，視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）評分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，關節炎發生率小于三踝骨折患者，差異均有統計學意義（P＜0．05）。結論同為后踝骨折，三踝骨折的預后較脛骨螺旋骨折合并后踝骨折更差，應針對三踝骨折采取更為嚴格的手術方式，以減少術后相關并發癥的發生。
［關鍵詞］踝；骨折；脛腓骨螺旋骨折
踝關節骨折是最常見的一種骨折類型，其發生率為0．1％～0．2％［1］。單獨后踝骨折很少見，只占0．5％～1％，但合并內踝骨折或外踝骨折的發生率達7％～44％［2］。有研究顯示后踝骨折患者比無后踝骨折的患者預后較差［3］。三踝骨折占所有踝關節骨折的7％～12％，其中后踝骨折常常是由于旋后、旋前外旋型損傷導致，從而導致踝關節后側穩定性顯著降低［4］。而脛腓骨螺旋骨折是易合并后踝損傷的一種常見類型，但這種后踝損傷很容易被忽略，尤其是在患者沒有主訴踝關節明顯不適的情況下。尚無研究對比2種后踝骨折的異同，后踝骨折的治療指征仍然未統一［5］。骨折塊的大小常用來作為骨折治療標準，但單純依靠側位評估骨折塊的大小并不準確［6－7］。本研究旨在區別2種情況下伴發的后踝骨折，比較異同點，為臨床治療提供指導。
1資料與方法
1．1一般資料
選擇2013年12月—2015年7月入院治療的后踝骨折患者157例（排除標準：①其他類型的骨折，如雙踝骨折、脛骨遠端骨折等；②陳舊性骨折或者骨折不愈合；③先天發育不良者；④骨腫瘤或者其他改變正常骨骼肌肉解剖的疾病；⑤無踝關節CT的患者）。其中三踝骨折患者86例［男性27例，女性59例；年齡43～65歲，平均（57．9±7．0）歲；損傷機制：交通事故20例，摔傷53例，高處摔傷13例］，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者71例［男性21例，女性50例；年齡25～47歲，平均（38．6±8．3）歲；損傷機制：交通事故11例，摔傷51例，高處摔傷例9例］。三踝骨折患者年齡高于螺旋骨折合并后踝骨折患者（P＜0．05），但二者性別差異無統計學意義（P＞0．05）。研究對象平均隨訪時間為17．5個月。
1．2診斷和治療
傳統踝關節側位像用來發現是否存在距骨脫位或者后踝骨折。骨折塊的大小用其占脛骨遠端關節面的大小表示，CT掃描并通過踝關節側位輔助評估。CT掃描包括矢狀位和軸位掃描評估后踝骨折的形態和大小、脛骨遠端關節面的兩部分（骨折的部分及包含內踝的非骨折部分）。后踝骨折的手術治療原則是主要依據骨折塊大小和骨折塊的形態。治療后踝骨折的主要方式是鋼板和拉力螺釘，并采用了非手術治療和螺釘固定，未采用鋼板固定。骨折塊＞25％或者后踝骨折塊移位＞2mm時考慮手術治療。
1．3評估方法
術前對骨折進行分型，術后由2名骨科醫師獨立隨訪。采用美國矯形外科足踝協會（AmericanOrthopedicFootAnkleSociety，AOFAS）評分評估踝關節功能：優為≥90分；良為75～89分；可為50～74分；差為＜50分）。背屈功能受限程度與健側進行對比，測量雙側的背屈功能，將正常側的活動最大程度減去患側的活動程度作為計算結果。采用視覺模擬評分法（VisualAnalogueScale，VAS）評分評價疼痛程度，0表示無痛，10代表最痛。
1．4統計學方法
應用SPSS21．0統計軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
本研究共納入157例患者。三踝骨折86例患者，骨折塊移位程度參差不齊；依據Haraguchi分型，三角形后外側角型骨塊48例，貝殼樣骨折9例，向內踝延伸的后外側和后內側雙骨折塊29例；根據Bartonícek分型，腓骨切跡外骨折2例，后外側累及1／4～1／3腓骨切跡的后踝骨折27例，兩部分并且累及內踝的骨折52例，累及腓骨切跡一半的大塊后外側三角形骨塊5例。脛腓骨螺旋骨折合并的后踝骨折患者71例，與三踝骨折比較，骨折移位小，單純的側位像不足以區分出后踝骨折的類型以及大小，且后踝骨折的類型不盡相同；依據Haraguchi分型，三角形或者貝殼樣后外側骨塊69例，向內踝延伸的后外側和后內側雙骨折塊2例；依據Bartonícek分型，后外側累及1／4～1／3腓骨切跡的后踝骨折60例，兩部分并且累及內踝的骨折1例，后外側累及50％腓骨切跡的后踝骨折10例。脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間短于三踝骨折患者，AOFAS評分高于三踝骨折患者，VAS評分低于三踝骨折患者，背屈受限程度低于三踝骨折患者，關節炎發生率小于三踝骨折患者，差異均有統計學意義（P＜0．05）三踝骨折患者中累及腓骨切跡1／4～1／3的27例，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及腓骨切跡1／4～1／3的60例；脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間短于三踝骨折患者，AOFAS評分高于三踝骨折患者，VAS評分低于三踝骨折患者，差異均有統計學意義（P＜0．05），二者背屈受限程度和關節炎發生率差異均無統計學意義（P＞0．05）。三踝骨折患者中累及內踝52例，脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者中累及內踝10例；脛腓螺旋骨折合并后踝骨折患者開始負重時間少于三踝骨折患者，VAS評分和背屈受限程度低于三踝骨折患者，差異均有統計學意義（P＜0．05），二者AOFAS評分和關節炎發生率差異均無統計學意義（P＞0．05）3討論本研究旨在對比三踝骨折與脛腓骨螺旋骨折中的后踝骨折，分析2種后踝骨折的區別，以便廣大醫務工作者制定合適的診療方案。三踝骨折術后功能恢復顯著低于螺旋骨折合并后踝骨折，復雜骨折數量也較多。后踝骨折占所有踝關節骨折的7％～44％［8－9］，而且手術治療是最主要的治療手段，故臨床中應該給予足夠的重視。脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折是很容易漏診的一種骨折，而三踝骨折中的后踝骨折常見，CT檢查即可明確骨折情況，故不容易漏診。長期以來，骨折塊大小常常作為手術治療的指征，許多研究報道了當骨折塊大于關節面的25％時，或者移位＞2mm時需要進行固定［10－11］。后踝骨折塊越大，踝關節越不穩定。CT的應用提高了診斷的準確性，對比X線提高了對壓縮骨塊的顯示，單純通過側位片觀察后踝大小是不準確的。雖然脛腓骨螺旋骨折很容易被漏診，但自從報道脛腓骨干骨折會合并后踝骨折后，隨著一系列研究的開展，其治療已經基本完善［12］。在最近10年，更多的研究集中在通過穩定后踝骨折恢復腓骨切跡或下脛腓聯合韌帶的穩定性。手術指征變得更加激進，通過解剖復位固定后踝骨折有很多優點：①恢復脛骨關節面的連續性，有利于后踝穩定；②恢復脛腓后韌帶的完整性，有利于脛腓聯合的穩定；③恢復腓骨切跡的完整性，有利于復位腓骨遠端，尤其高位腓骨骨折。但本研究中后踝骨折的固定大部分選擇了螺釘固定，這是基于腓骨骨折復位后，脛腓后韌帶的牽拉可以有效復位后踝骨折塊，故不需要切開直視復位，尤其是針對大多數腓骨完整或者伴有高位的腓骨骨折的脛腓骨螺旋骨折患者，此方法更為適用；對于三踝骨折，由于創傷較大，一般復位后踝也均采用螺釘固定。本研究對后踝骨折的治療方式基本遵循了國際上通用的標準。當然，治療方式除了受骨折類型影響外，踝關節損傷的類型也會產生影響，即腓骨骨折的類型、內側結構損傷的類型（內踝骨折、三角韌帶斷裂及聯合損傷）。累及內踝的后內側和后外側雙骨塊最近又被稱為后側Pilon骨折（Haraguchi分型Ⅱ型或者Bartonícek分型Ⅲ型），但也有學者認為該類型骨折屬于三踝骨折的一部分［13］。后Pilon骨折損傷機制兼顧三踝骨折的低能量旋轉剪切力及經典Pilon骨折高能量的垂直暴力而產生的特殊類型的踝關節骨折，呈冠狀位，且不能用Lauge－Hansen損傷機制解釋。為了區分三踝骨折與后側Pilon骨折，Bartonícek等［14］以腓骨切跡中心和丘間溝的連線為標準，如果后踝骨折塊累及了內踝前丘或50％腓骨切跡，損傷被認為是脛骨后Pilon骨折的一部分。在此類骨折分型中，常常合并距骨的脫位與半脫位，后內側骨塊和內踝的后半部分是一個整體；此外，位于后內側骨塊和脛骨后方之間的軟骨下骨塊向近端脫位、壓縮，并阻礙骨折塊復位，從而造成距骨后內側脫位；前外側骨塊可以隨著外踝復位而通過脛腓韌帶的牽拉實現間接復位。此時，可以先復位后內側骨塊，再復位后外側骨塊。雖然骨折發生部位相同，但2種骨折后踝骨折塊的形態有著較大的不同。脛腓骨螺旋骨折并發的后踝骨折的類型較為簡單，主要是三角形或者貝殼樣的未向內踝方向延伸的后外側骨塊，故恢復較快。本研究結果顯示2種骨折類型根據此分型分類后，結構組成存在巨大差距，按照Bartonícek分型，三踝骨折中以Ⅲ型（兩部分且累及內踝）骨折最為常見，而螺旋骨折合并后踝骨折則以Ⅱ型（累及腓骨切跡1／4～1／3）最常見。當然，由于樣本量較小，還不能以偏概全。由于螺旋骨折合并后踝骨折好發于年輕人，故治療手段應適當，以免留下并發癥。但是大多數患者的隨訪結果證明，此類骨折預后較好，雖然對于累及內踝骨折的分型其術后功能評分與三踝骨折差異不明顯，但是患者術后踝關節的恢復情況還是明顯優于三踝骨折患者的。而三踝骨折患者，常常由于損傷較為嚴重，術后功能恢復比脛腓骨螺旋骨折患者差。本研究結果顯示，脛腓骨螺旋骨折患者背屈受限程度累明顯低于三踝骨折患者，前者活動度恢復較好。僵硬是術后常見的一個并發癥，引起僵硬的原因是不穩定的踝關節導致傷側不能主動活動，故早期的活動是必要的。本研究豐富了對不同類型骨折伴發后踝骨折特點的認識，為后踝骨折的治療提供了重要的依據。由于本研究中三踝骨折及脛腓骨螺旋骨折后踝的固定方式均為螺釘，尚不能確定何種固定方式對后踝骨折的固定更為有效。有研究認為螺釘間接復位的并發癥要少于直接后外側入路鋼板固定。但是由于移位程度、軟組織情況等不同，筆者認為對三踝骨折更應進行直接復位，防止踝穴寬窄不一，導致關節功能出現異常；而脛腓骨骨折患者由于移位較少，骨折類型簡單，故更適合間接復位。三踝骨折由于骨折類型復雜，皮膚條件常常較差，必須等待皮膚出現褶皺才能手術，這導致骨折不能及時治療而預后較差。有研究顯示延遲手術會導致感染風險的上升。制定合理的手術方案，減少術中對軟組織的激惹是重中之重，這有利于術后患者踝功能的最大恢復，可有效預防創傷性關節炎；而脛腓骨螺旋骨折合并后踝骨折，骨折類型簡單，移位較少，愈合容易，術中只要不忽略此類骨折的發生，術前完善相關檢查，很容易制定合理的治療手段，優化患者術后康復進程。
［參考文獻］
［4］張建政，王浩，劉智，等．后pilon骨折的診斷與治療進展［J］．中華骨科雜志，2017，37（4）：252－256．
［12］郭家良，馬成，侯志勇，等．后踝骨折的分型以及研究進展［J］．河北醫科大學學報，2016，37（10）：1234－1238．
作者:郭家良 董天華 殷兵 宇文培之 姬晨妮 張英澤 單位：河北醫科大學第三醫院創傷急救中心