旋壓式止血帶止血效能的研究范文
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【摘要】目的探討旋壓式止血帶止血效能的相關(guān)因素。方法2017年6－7月，采用目的抽樣選取某軍醫(yī)大學(xué)64名本科學(xué)生作為研究對(duì)象，分別在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中完成一次旋壓式止血帶的自救和互救，記錄并比較不同場(chǎng)景下應(yīng)用止血帶進(jìn)行止血的操作時(shí)間、錯(cuò)誤次數(shù)和止血成功率。結(jié)果在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，互救的操作時(shí)間較自救短，且互救的成功率均優(yōu)于自救（均P＜0．05）；相較于標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景，模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的操作時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0．05），但錯(cuò)誤數(shù)減少。結(jié)論旋壓式止血帶的止血效果受到自救、互救方式及環(huán)境因素的影響。
【關(guān)鍵詞】旋壓式止血帶；自救；互救；模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境；止血效果
大出血是戰(zhàn)場(chǎng)三大可預(yù)防性死因之一，美國(guó)國(guó)防部聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)資料［1］顯示，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中由嚴(yán)重出血所致的可預(yù)防性死亡占90．0％，而快速運(yùn)用止血帶處置四肢大出血是戰(zhàn)場(chǎng)火線階段唯一能采取的救護(hù)措施，可有效降低這部分傷員的病死率。實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)表明，旋壓式止血帶是一種止血效果好、安全風(fēng)險(xiǎn)低的新型裝備［2］，美軍將旋壓式止血帶止血術(shù)列為士兵、衛(wèi)生員、軍醫(yī)都必需掌握的關(guān)鍵救護(hù)技術(shù)，我軍也在新型單兵救護(hù)包中配備了旋壓式止血帶。除了戰(zhàn)傷救治，現(xiàn)代城市恐怖主義威脅持續(xù)存在，當(dāng)恐怖事件發(fā)生而后送工具難以及時(shí)到達(dá)時(shí)，一線救護(hù)時(shí)間可能延長(zhǎng)至72h［3］，此時(shí)止血帶自救互救將作為一線救護(hù)的主要方式，能有效避免因四肢截?cái)?、骨折所致大出血引起的死亡。但是文獻(xiàn)［4］報(bào)道，應(yīng)用止血帶進(jìn)行止血術(shù)的操作仍有著21％的失敗率，究其原因可能包括救護(hù)方式、環(huán)境因素、裝備差異等多種因素的影響。因此，本研究將著眼于探索自救、互救方式和環(huán)境因素對(duì)旋壓式止血帶止血效果的影響。
1對(duì)象與方法
1．1研究對(duì)象2017年6－7月，采用目的抽樣的方法選取某軍醫(yī)大學(xué)64名本科學(xué)生作為研究對(duì)象，其中男46名、女18名；年齡19～24歲，平均（21．3±1．9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過(guò)戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救護(hù)（Tacti－calcombatcasualtycare，TCCC）相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)；（2）完成旋壓式止血帶訓(xùn)練并操作考核合格；（3）自愿參加本研究，并簽署知情同意書。研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。
1．2方法1．2．1實(shí)驗(yàn)器材（1）旋壓式止血帶：該止血帶是一種單兵救護(hù)裝備［5］（見(jiàn)圖1），既適用于單兵自救，也適用于雙人互救，具有體積小，重量輕便于攜帶的特點(diǎn)。止血原理：采用絞緊止血原理，通過(guò)旋轉(zhuǎn)絞緊桿對(duì)傷肢施加均衡且可調(diào)節(jié)的壓力，從而達(dá)到完全阻斷四肢動(dòng)脈血流的效果，已在美軍、加拿大等外軍中列裝［6］。（2）多普勒超聲機(jī)：本研究采用SonoSiteM－TURBO彩色多普勒超聲診斷儀，配備頻率為14MHz高頻線陣探頭，其基本原理是利用紅細(xì)胞與超聲波之間的多普勒效應(yīng)實(shí)現(xiàn)對(duì)血流的顯像。1．2．2實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)1．2．2．1準(zhǔn)備階段采用隨機(jī)數(shù)字表法，將每2名操作者（分別設(shè)定角色為救護(hù)員、傷員）分為1個(gè)實(shí)驗(yàn)組，熟悉實(shí)驗(yàn)流程；在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中交換救護(hù)員和傷員的角色進(jìn)行上肢自救和互救；使用拋硬幣的方式?jīng)Q定對(duì)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的左側(cè)或右側(cè)上肢進(jìn)行止血帶止血，通過(guò)超聲確定該側(cè)上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)的位置并做好標(biāo)記。1．2．2．2場(chǎng)景設(shè)置在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中完成止血操作。標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景中，由操作者在教室中完成止血操作。在模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，操作者在腰上佩戴急救包，將止血帶置于急救包內(nèi)；通過(guò)音響播放火炮聲模擬戰(zhàn)場(chǎng)聲效；操作前要求操作者將雙手浸泡在模擬血漿中，以模擬真實(shí)血漿所造成的操作影響，同時(shí)要求操作者根據(jù)戰(zhàn)術(shù)動(dòng)作要求通過(guò)高約60cm的障礙通道接近傷員，并在該條件下完成止血救護(hù)操作。1．2．2．3實(shí)驗(yàn)流程將每組的2名操作者分別編號(hào)為A和B，先由A使用止血帶進(jìn)行上肢自救，操作完成之后由2名裁判（2名裁判均為中級(jí)職稱，且有3年以上野戰(zhàn)急救教學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)）分別對(duì)操作步驟和止血效果進(jìn)行評(píng)估；再由A對(duì)B進(jìn)行止血帶的上肢互救，完成操作后以同樣方法進(jìn)行評(píng)估。為了排除自救、互救操作順序?qū)?shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，在接下來(lái)的實(shí)驗(yàn)操作中先由B對(duì)A進(jìn)行互救，再由B進(jìn)行自救，每一次同樣由裁判進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)流程見(jiàn)圖3。相同的操作者按照同樣的實(shí)驗(yàn)流程分別在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下進(jìn)行操作。圖2旋壓式止血帶止血效果相關(guān)因素實(shí)驗(yàn)研究流程圖
1．3評(píng)價(jià)指標(biāo)1．3．1操作評(píng)價(jià)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的野戰(zhàn)救護(hù)經(jīng)驗(yàn)的裁判采用旋壓式止血帶標(biāo)準(zhǔn)操作流程表，從止血帶操作的流程和扎止血帶的位置兩個(gè)方面對(duì)止血操作進(jìn)行評(píng)估；正確的止血帶位置應(yīng)該為出血點(diǎn)的近心端5～8cm處，將止血帶直接扎在肘部關(guān)節(jié)或沒(méi)有避開(kāi)軍裝上臂口袋均被視為錯(cuò)誤；在研究對(duì)象完成所有的操作后，進(jìn)行操作錯(cuò)誤次數(shù)的統(tǒng)計(jì)。1．3．2完成時(shí)間采用秒表計(jì)時(shí)（精確到0．01s）。在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景中，計(jì)時(shí)從裁判員發(fā)出“開(kāi)始”的口令至操作者報(bào)告“操作完畢”結(jié)束計(jì)時(shí)；在模擬場(chǎng)景中，當(dāng)操作者通過(guò)障礙后，從急救包取出止血帶的瞬間開(kāi)始計(jì)時(shí)，至操作者報(bào)告“操作完畢”結(jié)束計(jì)時(shí)。1．3．3止血效果采用彩色多普勒血流顯影技術(shù)（colordopplerflowimaging，CDFI）進(jìn)行止血帶止血效能的評(píng)估［7］，該技術(shù)為2010年美國(guó)止血帶峰會(huì)推薦的判斷止血帶是否成功止血的金標(biāo)準(zhǔn)。本實(shí)驗(yàn)中采用CDFI評(píng)估止血帶使用前后橈動(dòng)脈血流變化，根據(jù)標(biāo)記處是否探及橈動(dòng)脈血流信號(hào)，分為止血帶成功阻斷血流（編碼為1）或止血帶未能成功阻斷血流（編碼為0）。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以珚x±s表示，依據(jù)止血帶操作的完成時(shí)間和錯(cuò)誤次數(shù)是否符合正態(tài)分布（Rili的顯著性校正），進(jìn)行計(jì)量資料配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或Wilcoxonsigned－rank檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．1不同場(chǎng)景下自救、互救止血相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景和模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，互救止血操作的時(shí)間較自救短（P＜0．05），且互救的成功率均優(yōu)于自救，但僅標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景下的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；錯(cuò)誤次數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（均P＞0．05），具體情況見(jiàn)表2。
2．2不同救護(hù)方式止血相關(guān)指標(biāo)的比較結(jié)果顯示，模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的自救、互救止血操作時(shí)間均長(zhǎng)于標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景（P＜0．05）；操作錯(cuò)誤次數(shù)均少于標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景，但僅自救的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；止血操作成功率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）
3討論
3．1操作方式對(duì)止血效能的影響本次研究結(jié)果顯示，無(wú)論在標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景或是模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境中，止血帶互救在操作時(shí)間和止血成功率上均優(yōu)于自救（均P＜0．05）。究其原因主要有兩大方面：其一，止血帶結(jié)構(gòu)原理與操作的協(xié)調(diào)性；其二，止血帶松緊度與操作者主觀感受的相關(guān)性。旋壓式止血通過(guò)旋轉(zhuǎn)壓力調(diào)節(jié)手柄，將轉(zhuǎn)軸壓力向末端傳遞，向止血帶施壓。實(shí)踐操作發(fā)現(xiàn)，單手對(duì)壓力調(diào)節(jié)手柄的控制需要拇指和食指的協(xié)調(diào)配合，而一旦意外松開(kāi)調(diào)節(jié)手柄，自動(dòng)快速逆向旋轉(zhuǎn)的手柄將造成壓力的減弱或消失；相比之下，互救時(shí)操作者通過(guò)雙手操作，左右手交替旋轉(zhuǎn)可彌補(bǔ)單手操作的缺陷，因此在操作時(shí)間上互救更有優(yōu)勢(shì)。關(guān)于扎止血帶的松緊度，有文獻(xiàn)［8］報(bào)道，止血帶應(yīng)不能太緊也不能太松，以能止血為標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)以操作者主觀感受為衡量指標(biāo)，在實(shí)際操作中，疼痛是影響主觀感受的重要因素之一，而旋壓止血帶無(wú)疑會(huì)增加劇烈的疼痛感，且與壓力手柄旋轉(zhuǎn)的圈數(shù)成正相關(guān)［9］。因此，相較于互救，在自救時(shí)，操作者往往易受疼痛感的影響，下意識(shí)地減少壓力手柄的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)，從而影響止血效果。
3．2環(huán)境因素對(duì)止血效能的影響為培養(yǎng)實(shí)戰(zhàn)型的高素質(zhì)軍事醫(yī)學(xué)人才［10］，對(duì)于旋壓式止血帶訓(xùn)練，不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)課堂練習(xí)，應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練方法的創(chuàng)新。例如：情景模擬法［11］，該方法通過(guò)創(chuàng)設(shè)接近真實(shí)的環(huán)境，對(duì)所發(fā)生的事件進(jìn)行模擬再現(xiàn)，有助于提高教學(xué)效果和參與者的“沉浸度”。因此本研究中通過(guò)模擬實(shí)戰(zhàn)的操作背景，探究模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境與標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景的差異。本次研究結(jié)果顯示，較于標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景，雖然在模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，自救和互救所需的止血操作時(shí)間均延長(zhǎng)，但操作的錯(cuò)誤次數(shù)較標(biāo)準(zhǔn)場(chǎng)景少。分析原因可能是：由于操作者首次體驗(yàn)?zāi)M戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，對(duì)環(huán)境設(shè)定的陌生感及多種障礙因素所致操作難度的增加，導(dǎo)致操作時(shí)間的延長(zhǎng)，但該方法通過(guò)真實(shí)還原戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境，提高操作者的“沉浸度”，增加其戰(zhàn)救的緊迫感和作為救護(hù)員的責(zé)任意識(shí)，有助于減少操作的錯(cuò)誤次數(shù)，因此止血效果并沒(méi)有因各種障礙因素而下降。
3．3對(duì)未來(lái)止血裝備的展望基于美國(guó)國(guó)防部聯(lián)合戰(zhàn)區(qū)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)查［12］發(fā)現(xiàn)，在阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中四肢出血傷員多達(dá)30．8％，故提高戰(zhàn)場(chǎng)止血帶止血的成功率是保障戰(zhàn)斗力的重要因素之一。止血成功率的提高主要依賴于裝備的研制和日常的止血操作培訓(xùn)兩方面［13］。在裝備的研制上應(yīng)當(dāng)緊貼實(shí)戰(zhàn)要求，尤其是自救裝備，結(jié)合本研究發(fā)現(xiàn)：自救時(shí)操作者的疼痛感會(huì)降低止血的成功率，應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的旋壓式止血帶進(jìn)行一定的改進(jìn)，比如適當(dāng)擴(kuò)大帶寬或者利用新型材料，降低操作者自救時(shí)的疼痛感。在止血操作的教學(xué)培訓(xùn)方面，大膽利用諸如情景模擬法、翻轉(zhuǎn)課堂等新式教學(xué)方法，以提高教學(xué)效果作為衡量教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境的模擬，使沒(méi)有實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的操作者能夠在模擬戰(zhàn)場(chǎng)上感受到緊張的氣氛，增強(qiáng)他們作為救護(hù)員的責(zé)任感，提高了教學(xué)效果。并且，相信通過(guò)長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練，增強(qiáng)操作者的戰(zhàn)場(chǎng)適應(yīng)性，從而能有效地降低止血操作時(shí)間，真正能在未來(lái)戰(zhàn)場(chǎng)上拉得出、展得開(kāi)、救得下、治得好。
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作者：王胥人 夏德萌 劉可心 桂莉 欣 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)